病历书写规范11

1、概 述 定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。概 述病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。概 述病历书写的种类： 住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。门诊病历（包括急诊病历） 病历书写的基本要求内容要真实： 格式要规范：传

2、统病历与表格式病历 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。 填写内容要全面、及时： 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。完整病历的格式（一）（24小时内完成，一般由实习医师书写） 一般资料姓名 性别年龄 婚姻民族 职业籍贯 住址入院时间 记录日期病史叙述者 可靠程度完整病历的格式（二） 主诉 现病史 既往史 系统查询 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史 完整病历的格式（三） 体格检查 专科情况 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 摘要 初步诊断: 1 2 医 师

3、 签名： 主 诉（一） 定义：患者就诊的主要症状或体征+ +持续的时间（起病 到就诊的时间）。 内容： 1 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 2 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3 3身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4 4其他：消瘦、食欲不振 主 诉（二） 要求： 1主诉要简明扼要，不2020字 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 4. 能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h急性 持续时间为20年慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词主 诉 （三） 特殊情况：（1 1）病情不连

4、续性：2020年前发现心脏杂音，近2 2周出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音2020年，气促、浮肿2 2周）（2 2）白血病复发2 2周，要求化疗入院（3 3）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3 3天。 体检发现血压高1 1年。现 病 史（一） 是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。 现 病 史（二） 1 1、起病情况：起病日期、缓急 2 2、可能的原因及诱因 3 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。 现 病 史（三）（1 1）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 右下腹痛阑尾炎（2 2

5、）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3 3）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧（4 4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解 现 病 史（四）4 4、病情发展与演变（1 1）好转：通过治疗后（2 2）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状（3 3）逐渐加重（4 4）加剧：如肺结核（慢性）肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。现 病 史（五）5 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。（1 1）腹泻伴

6、呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等）（2 2）腹泻伴里急后重可能为菌痢（3 3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。 现 病 史（六） 6 6、诊疗经过：（1 1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？（2 2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。7 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此

7、处描述 既 往 史 1 1既往健康情况: : 体健、多病、虚弱2 2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。3 3预防接种史4 4外伤手术史5. 5. 输血史6 6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎7 7药物过敏史：PNCPNC、磺胺药过敏等8 8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等 系统查询 头颅五官 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经系统 精神状态个人史、婚姻史、月经生育史 1 1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。 2 2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3 3

8、月经、生育史： 经期（天） 初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）； 周期（天） 经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。家 族 史 1 1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。 2 2、直系亲属死亡的原因 体 格 检 查 生命体征：T P R BPT P R BP 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等 淋巴结: : 头颅、五官： 头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、 角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳

9、突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体：体 格 检 查 颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、 肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢： 肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况：实验室检查结果 三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果 特殊检查 摘 要 将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。 其他医师通过摘要能了解基本的病情摘要的内容 患者的一般资料：姓名、性别、年龄 主诉 主要的现病史、既往史、个人史、家族史既往史、个人史、家族史 体格检查：主要的阳性和阴性

10、体征体格检查：主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 初步诊断临床思维与诊断步骤临床思维与诊断步骤诊 断 步 骤1.1.调查研究，收集资料手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查要求：真实性 系统性 完整性 诊 断 步 骤2. 归纳分析，形成印象根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 归纳临床特点 治疗经过结合：已学的理论知识 已往的临床经验 初步诊断诊 断 步 骤3.3.验证或修正诊断 进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性） 诊断性治疗临床思维方法定义： 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方

11、法。临床思维的两大要素临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。临床思维步骤 从解剖的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能改变？ 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。 考虑几个可能致病的原因。 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 提出12个特殊的假说。 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 提出进一步检查及处理措施。临床诊断思维的基本原则 实事求是原则 简化思维程序原则 “一元化”原则 用发病率和疾病谱

12、的观点选择诊断的原则 首先考虑可治性疾病的原则 首先考虑器质性疾病的原则临床误诊原因 病史资料不完整、准确 观察不细致 检验结果有误差 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 症状、体征不明显 伪病临床诊断的种类、内容与格式一、临床诊断的种类： 直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断。 排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除。 鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别。临床诊断的种类、内容与格式二、临床诊断的内容与格式 病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大

13、 病理生理诊断（功能诊断）：心功能级 （心衰级） 并发症： 房颤 伴发症： 肠蛔虫 合并症临床综合诊断 有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理，如：发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。如：发热待查：伤寒；恶性组织细胞增多症待排除。主 诉（一） 定义：患者就诊的主要症状或体征+ +持续的时间（起病 到就诊的时间）。 内容： 1 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 2 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3 3身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4 4其他：消瘦、食欲不振 主 诉 （三） 特殊情况：（1 1）病情不连续性：2020年前发现心脏杂音，近2 2周出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音2020年，气促、浮肿2 2周）（2 2）白血病复发2 2周，要求化疗入院（3 3）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3 3天。 体检发现血压高1 1年。现 病 史（二） 1 1、起病情况：起病日期、缓急 2 2、可能的原因及诱因 3 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。 现 病 史（四）4 4、病情发展与演变（1 1）好转：通过治疗后（2 2）间歇性（时好时坏）如溃疡病