糖尿病的介绍

1、第二十一章第二十一章 糖尿病糖尿病抚矿总医院内分泌科抚矿总医院内分泌科 教 学 大 纲 1.掌握糖尿病的临床表现,并发症,诊断及治疗,糖尿病酮症酸中毒的诊治 2.熟悉糖尿病的分型,病因,实验室检查,糖尿病酮症酸中毒及高渗昏迷的鉴别诊断 3.了解糖尿病的发病机制,鉴别诊断,代谢综合症 糖尿病的历史糖尿病的历史 我国最早的医书黄帝内经素问及灵枢中就记载了“消渴症”这一病名。汉代名医张仲景金匮要略之消渴篇对“三多”症状亦有记载。 1889年，德国科学家约瑟夫冯梅林（Joseph von Mering）和俄裔德国科学家奥斯卡明科夫斯基（Oskar Minkowski）发现摘除了胰腺的狗出现了糖尿病所有

2、的症状并在不久后死亡。 1910年，爱德华阿尔伯特沙比-谢弗爵士提出患有糖尿病的病人是因为缺少一种胰腺制造的物质，他建议称这种物质为“insulin”（源自拉丁文“insula”，意为小岛，中文译为“胰岛素”） 1921年，弗雷德里克格蘭特班廷爵士和查尔斯赫伯特贝斯特（Charles Herbert Best）重复了梅林和明科夫斯基的实验，然后，他们进一步证明，可以通过注射健康狗的胰岛提取物使患了糖尿病的狗恢复过来。 1922年，第一位糖尿病患者得到了一种有效的治疗胰岛素注射疗法。 糖代谢糖代谢-血血 糖糖 血液中的葡萄糖，称为血糖(blood sugar) 体内血糖浓度是反映机体内糖代谢状况

3、的一项重要指标。正常情况下，血糖浓度是相对恒定的。正常人空腹血浆葡萄糖糖浓度为3.96.1mmolL(葡萄糖氧化酶法)。空腹血浆葡萄糖浓度高于70 mmolL称为高血糖，低于39mmolL称为低血糖。要维持血糖浓度的相对恒定，必须保持血糖的来源和去路的动态平衡。 血糖的主要来源和去路血糖的主要来源和去路 血糖的来源： 食物中的糖是血糖的主要来源； 肝糖原分解是空腹时血糖的直接来源； 非糖物质如甘油、乳酸及生糖氨基酸通过糖异生作用生成葡萄糖，在长期饥饿时作为血糖的来源。 血糖的去路： 在各组织中氧化分解提供能量，这是血糖的主要去路； 在肝脏、肌肉等组织进行糖原合成； 转变为其他糖及其衍生物，如核

4、糖、氨基糖和糖醛酸等； 转变为非糖物质，如脂肪、非必需氨基酸等； 血糖浓度过高时，由尿液排出。血糖浓度大于8889.99mmolL，超过肾小管重吸收能力，出现糖尿。将出现糖尿时的血糖浓度称为肾糖阈。糖尿在病理情况下出现，常见于糖尿病患者 定定 义义 糖尿病糖尿病 diabetesmelliyus,DM 是由是由多种病因引起以多种病因引起以慢性高血糖慢性高血糖为特征的代谢为特征的代谢性疾病，由于胰岛素分泌或作用的缺陷，性疾病，由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在，引起糖、蛋白、脂肪、或两者同时存在，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。久病可引水和电解质等一系列代谢紊乱。久病可引

5、起多系统损害，病情严重或应激时可发生起多系统损害，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱急性代谢紊乱。 糖尿病已成为发达国家继心血管疾病和肿瘤之后第三糖大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。 中国糖尿病流行病学形势更严峻城市患病率调查年份调查年份(诊断标准诊断标准)1980(兰州标准兰州标准)1986(WHO 1985)1994(WHO 1985)2002(WHO 1999)2007-2008(WHO 1999)调查人数调查人数30万万10万万21万万10万万4.6万万年龄年龄(岁岁)全人群全人群25-6425-641820筛查方法筛查方法尿糖尿糖+馒头餐馒头餐2hPG筛选高危人群筛

6、选高危人群馒头餐馒头餐2hPG筛选高危人群筛选高危人群馒头餐馒头餐2hPG筛选高危人群筛选高危人群FPG筛选高危筛选高危人群人群OGTT一步一步法法患病率(%)*糖尿病病因学分型糖尿病病因学分型q 2型糖尿病型糖尿病q 1型糖尿病型糖尿病q 免疫介导糖尿病免疫介导糖尿病q 典型典型q LADAq 特发性糖尿病特发性糖尿病q 其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病q 妊娠糖尿病妊娠糖尿病其他特殊类型的糖尿病其他特殊类型的糖尿病q按病因和发病机制分为按病因和发病机制分为8种亚型种亚型（1）细胞功能基因缺陷细胞功能基因缺陷已经明确病因的类型已经明确病因的类型qMODY不同染色体基因位点出现异常不同染色

7、体基因位点出现异常特点：发病年龄特点：发病年龄25Y；有；有3代或以上家族发病史，且符代或以上家族发病史，且符合常染色体显性遗传规律；无酮症倾向、合常染色体显性遗传规律；无酮症倾向、 5年内不需胰年内不需胰岛素治疗岛素治疗（2）胰岛素作用的基因异常）胰岛素作用的基因异常 （3）胰腺外分泌疾病）胰腺外分泌疾病 （4）内分泌疾病）内分泌疾病 （5）药物或化学制剂所致的糖尿病）药物或化学制剂所致的糖尿病 （6）感染）感染 （7）非常罕见的免疫介导的糖尿病）非常罕见的免疫介导的糖尿病 （8）其他可能与糖尿病有关的遗传综合征）其他可能与糖尿病有关的遗传综合征 病因、发病机制和自然病程病因、发病机制和自然

8、病程血血 管管 损损 害害IFGIFG：空腹：空腹血糖受血糖受损损IGTIGT：糖耐量异常：糖耐量异常IGRIGR：血糖调节受血糖调节受损损 1型糖尿病的发病机理型糖尿病的发病机理环境因素环境因素遗传因素遗传因素免疫紊乱免疫紊乱1型糖尿病病毒感染，某些食物，化病毒感染，某些食物，化学试剂学试剂HLAII基因基因胰岛胰岛B细胞免疫性损害细胞免疫性损害胰岛胰岛B细胞进行性广泛破坏细胞进行性广泛破坏达达90%至完全丧失至完全丧失 2型糖尿病的发病机理型糖尿病的发病机理 遗传正常胰岛素抵抗胰岛素分泌下降胰岛素分泌下降2型糖尿病型糖尿病环境年龄1型糖尿病型糖尿病1型糖尿病发生、发展可分为型糖尿病发生、发

9、展可分为6个阶段个阶段q第第1期期遗传学易感性遗传学易感性 HLA系统多态性系统多态性q第第2期期启动自身免疫反应启动自身免疫反应 病毒感染病毒感染q第第3期期免疫学异常免疫学异常 ICA、IAA、GAD65q第第4期期进行性胰岛进行性胰岛B细胞功能丧失细胞功能丧失q第第5期期临床糖尿病临床糖尿病q第第6期期病后数年，临床表现明显病后数年，临床表现明显2型糖尿病型糖尿病2型糖尿病发生、发展可分为型糖尿病发生、发展可分为4个阶段个阶段q遗传易感性及环境因素遗传易感性及环境因素q胰岛素抵抗和胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷细胞的功能缺陷q糖耐量减低（糖耐量减低（IGT）和空腹血糖受）和空腹血糖受损（损

10、（IFG）q临床糖尿病临床糖尿病Ramlo-Halsted and Edelman: Clinics of NA 1999,26:771Ramlo-Halsted and Edelman: Clinics of NA 1999,26:771无症状期无症状期2 2型糖尿病的自然史型糖尿病的自然史糖尿病临床表现糖尿病临床表现 糖尿病是一种由于胰岛素分泌不足和/或胰岛素作用缺陷所导致的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。 1型糖尿病患者：胰岛素的绝对不足 2型糖尿病患者：胰岛素的相对不足 主要临床症状为： 多尿、多饮、多食、消瘦（三多一少）- 1型糖尿病人的典型症状 2型糖尿病

11、患者多肥胖 1型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病型糖尿病 遗传易感遗传易感 HLA有关联有关联 强强 环境环境 病毒感染病毒感染 危险因素危险因素自身免疫自身免疫 ICA、IAA、GAD65 未发现未发现 机制机制胰岛素绝对不足胰岛素绝对不足 胰岛素抵抗、分泌缺陷胰岛素抵抗、分泌缺陷胰腺病理胰腺病理 残存残存10%B细胞细胞 残存残存30%B细胞以上细胞以上 胰岛素胰岛素 低低 释放延迟；高；低释放延迟；高；低 年龄年龄 青少年青少年 成年人成年人 症状症状 三多一少明显三多一少明显 不明显不明显 体型体型 少肥胖少肥胖 肥胖肥胖/脂分布异常脂分布异常 酮症酮症 易发生易发生 不易发生不易发生 治疗

12、治疗 胰岛素胰岛素 口服药；胰岛素口服药；胰岛素实验室检查实验室检查q尿糖测定尿糖测定q血糖测定血糖测定q是诊断是诊断DM重要依据，氧化酶法重要依据，氧化酶法q静脉血浆测定：静脉血浆测定：3.96.0mmol/Lq便携式血糖仪便携式血糖仪q葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验qOGTTqIVGTTq糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白和糖化血浆白蛋白 qHbA1C，可反映取血前，可反映取血前812周血糖的总周血糖的总水平，约水平，约36%qFA（果糖胺）（果糖胺） 正常正常1.72.8mmol/L，近近23周血糖水平周血糖水平实验室检查实验室检查口服葡萄糖耐量试验（OGTT）方法 晨7-9时开

13、始，受试者空腹（8-10h）后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75 g,如用1分子水葡萄糖则为82.5g。儿童则予每公斤体重1.75克，总量不超过75g。糖水在5min 之内服完。 从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血测血糖。 试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床。 血标本应尽早送检 试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g。 试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3-7天 糖化血红蛋白测定糖化血红蛋白测定目前主要测定目前主要测定HbA1c，因红细胞在血环中因红细胞在血环中的寿命约为的寿命约为120天，故天

14、，故HBA1c可反映当前可反映当前13个月个月(2个月个月)血糖总体水平。血糖总体水平。正常正常:46%，不同实验室有异。，不同实验室有异。一般认为一般认为: 8%为控制不良为控制不良.我们一般控制在我们一般控制在7.0以下以下 该项检查为糖尿病近期病情控制好坏该项检查为糖尿病近期病情控制好坏最有效和最可靠的指标最有效和最可靠的指标 血浆胰岛素和血浆胰岛素和C-肽测定肽测定 血胰岛素水平测定对评价胰岛细胞功能有重要意义。 C-肽和胰岛素以等分子数从胰岛细胞生成及释放，由于C-肽不受外源性胰岛素影响，故能较准确反应B细胞功能。 正常人空腹胰岛素水平为:520mU/L；口服葡萄糖刺激后应增加520

15、倍,高峰在3060分钟， C-肽水平升高56倍。 糖尿病人早期是高峰延迟;随着病程的延长,大多数2型糖尿病人胰岛储备功能差. 糖代谢的分类和标准糖代谢分类糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2h血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1- 7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8- 11.1糖尿病（DM）7.011.1糖代谢状态分类（WHO 1999）注：IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）糖尿病的诊断标准注：空腹状态指至少注：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一没

16、有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常）或糖耐量异常（IGT）鉴别诊断鉴别诊断FPG-1HPG 2HPG肾性糖尿肾性糖尿 甲亢甲亢 胃空肠吻合术后胃空肠吻合术后 弥漫性肝病弥漫性肝病 或非葡萄糖糖尿非葡萄糖糖尿 应激应激其他原因所致的尿糖阳性其他原因所致的尿糖阳性急 性 并 发 症 糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗状态 乳酸性酸中毒 低血糖 血糖浓度低于3.9mmol/L，多发生于用药后、凌晨 心悸、乏力、出汗、饥饿感、面色苍白、震颤、恶心呕吐、意识模糊、精神失常、肢体瘫痪，大小便

17、失禁、昏睡、昏迷等 慢 性 并 发 症 糖尿病心脑大血管病变 包括冠状动脉硬化，脑动脉硬化，下肢动脉硬化 肾病 蛋白尿, 浮肿,高血压,肾功能不全,贫血,及其它症状 眼病 角膜溃疡、青光眼、玻璃体出血、糖尿病视网膜病变、白内障 神经病变 引起肌肉萎缩，瘫痪 糖尿病足部及皮肤病变等 口腔、皮肤感染 各种急性感染 皮肤化脓性感染、肺结核、泌尿系感染、真菌性阴道炎、胆囊及胆管炎、胆石症、牙周炎、牙龈溢脓及鼻窦炎等 糖尿病的高危人群 1、肥胖或超重、肥胖或超重 2、腰围较大的人、腰围较大的人 男性男性90cm 女性女性80cm 3、长年缺乏运动者、长年缺乏运动者 4、有巨大儿、有巨大儿 (出生体重超过

18、出生体重超过4kg)生产史的妇生产史的妇女女 5、有糖尿病、有糖尿病(主要是主要是2型糖尿病型糖尿病)家族史患者家族史患者的一级亲属的一级亲属 6、有高血压、有高血压 BP140/90mmHg 7、高血脂、脂肪肝、高血脂、脂肪肝 8、生活紧张劳累，饮食和运动无法规律进、生活紧张劳累，饮食和运动无法规律进行者行者 HbAHbA1c1c 每下降每下降1% 1% ，糖尿病慢性并发症风险可下降，糖尿病慢性并发症风险可下降43%下肢截肢或致命的外周血管病变(P0.0001)37%微血管病变(P0.0001)19%白内障摘除术(P0.0001)14%心肌梗塞(P0.0001)16%心衰(P=0.021)1

19、2%中风(P=0.035)UKPDS 35: Stratton et al. BMJ 2000;321:40512.N=3642治治 疗疗q原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。疗措施个体化。q治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。发症。q方案：方案：“五套马车五套马车”q饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血糖血测糖血测综合治疗综合治疗 综合治疗综合治疗-五驾马车，持之以恒五驾马车，持

20、之以恒手段手段：1 糖尿病教育是前提糖尿病教育是前提 2 合理的饮食计划合理的饮食计划 3 适当的运动适当的运动 4 药物治疗药物治疗是重要的辅助手段是重要的辅助手段 5 血糖监测是理想控制的重要保证血糖监测是理想控制的重要保证基础基础药物治疗药物治疗胰岛素治疗胰岛素治疗 口服药物治疗口服药物治疗促分泌剂促分泌剂磺脲类口服降糖药磺脲类口服降糖药苯甲酸衍生物苯甲酸衍生物 双胍类双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮（噻唑烷二酮（TZD）dpp-4抑制剂抑制剂 口口 服服 降降 糖糖 药药 分分 类类一、磺脲类一、磺脲类：第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲第二代

21、：格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮第二代：格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮第三代：格列美脲第三代：格列美脲二、双胍类：二、双胍类：苯乙双胍、二甲双胍苯乙双胍、二甲双胍三、三、 - -糖酐酶抑制剂：糖酐酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖阿卡波糖、伏格列波糖四、噻唑烷二酮类：四、噻唑烷二酮类：曲格列酮、罗格列酮、吡格列酮曲格列酮、罗格列酮、吡格列酮五、非磺脲促胰岛素分泌药物：五、非磺脲促胰岛素分泌药物：瑞格列奈、奈格列奈瑞格列奈、奈格列奈六、六、DPP-4DPP-4抑制剂：抑制剂：西格列汀、沙格列汀和维格列汀西格列汀、沙格列汀和维格列汀双胍类作用机制减少肝脏葡萄糖的输出改善外周胰岛素抵抗降

22、糖效力HbA1cHbA1c下降1%1%2%2%低血糖风险单独使用不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性其他作用减少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低体重不良反应胃肠道反应乳酸性酸中毒（罕见）二甲双胍适应证 肥胖的型糖尿病患者伴有高胰岛素血症应作首选。服用本类药物可控制血糖，改善胰岛素抵抗并且减轻体重。 使用磺脲类药物未能达到良好控制者，可与其合用增强降糖效果。 用胰岛素治疗者加用双胍类可以协助胰岛素的降糖作用，减少胰岛素用量，并有助于某些不稳定型糖尿病患者的病情的稳定。二甲双胍禁忌证 (）肝功能和肾功能损害者。（）胃肠道伴有较严重疾病者。（）糖尿病伴有急性并发症

23、时。（）患者处于严重应激状态，如感染、手术、急性心脑血管疾病等。（）身体处于缺氧状态，如心肺功能不全（）既往有过乳酸中毒的患者。 （）妊娠妇女。因为药物能通过胎盘易引起胎儿发生乳酸性酸中毒。（）年龄超过岁的高龄型糖尿病患者（）维生素、叶酸及铁缺乏者。（）明显的视网膜病变，严重的高血压者。（）酗酒和酒精中毒者。因为酒精能增强本类药物的降血糖作用，并使血乳酸增高。 磺脲类作用机制刺激胰岛细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1cHbA1c下降1%1%2%2%低血糖风险使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者其他作用增加体重格列奈类作用机制刺激胰岛素的早期分泌降糖效力HbA1cHbA1c下降

24、0.3%-1.5%0.3%-1.5%低血糖风险增加其他作用体重增加-糖苷酶抑制剂作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1cHbA1c下降0.5%-0.8%0.5%-0.8%低血糖风险单独使用不导致低血糖其他作用不增加体重，并且有使体重下降的趋势不良反应胃肠道反应噻唑烷二酮类TZDs作用机制增加靶细胞对胰岛素的敏感性降糖效力HbA1cHbA1c下降1%-1.5%1%-1.5%低血糖风险单独使用时不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险不良反应体重增加和水肿；增加骨折和心力衰竭风险GLP-1受体激动剂作用机制激动GLP-1GLP-1受体而发

25、挥降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽使HbA1cHbA1c下降0.8%0.8%利拉鲁肽的疗效和格列美脲相当低血糖风险单独使用不明显增加低血糖发生的风险其他作用显著降低体重不良反应胃肠道不良反应常见GLP-1主要生理作用 刺激胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌 延缓胃排空降低食欲，减轻体重 促进胰岛素B细胞再生，防止B细胞凋亡，增加B细胞数量，并且改善B细胞功能 改善胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性 动物实验表明对心脏有保护作用DPP-4抑制剂作用机制通过抑制DPP-4 DPP-4 而减少GLP-1GLP-1在体内的失活，增加GLP-1GLP-1在体内的水平，促进胰岛素分泌降糖效力HbA1c HbA1c 下

26、降1.0%1.0%低血糖风险不增加其他作用不增加体重综合控制策略 2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或者多个组分的临床表现，如高血压、血脂异常、肥胖症等 随着血糖、血压、血脂等水平的增高及体重增加，2型糖尿病并发症的发生风险、发展速度以及其危害将显著增加 综合性治疗策略包括降糖、降压、调脂、抗血小板、控制体重和改善生活方式等治疗措施2型糖尿病综合控制目标检测指标检测指标目标值目标值血糖*(mmol/L) 空腹4.4-7.0非空腹10.0HbA1c(%)7.0血压(mmHg)140/80TC(mmol/L)4.5HDL-C (mmol/L) 男 性1.0女 性1.3TG(mmol/L)1.7L

27、DL-C (mmol/L) 未合并冠心病2.6合并冠心病1.8体重指数(BMI，kg/m2)24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性2.5 (22.0mg/g)女 性3.5 (31.0mg/g)尿白蛋白排泄率20 g/min(30.0mg/d) 首要原则是个体化 空腹血糖控制目标由3.9-7.2mmol/L 改为4.4-7.0mmol/L，以避免增加低血糖发生的风险 循证医学研究中把收缩压控制到130mmHg 时，没有看到显著减少糖尿病大血管并发症和死亡风险，故将收缩压的控制目标修订为140mmHg 二级预防中LDL-C 目标定为 1.8mmol/L，与国际多数指南一致措施措施适宜技

28、术适宜技术获益获益生活方式干预生活方式干预教育、饮食控制、运动、评价干预依从性的工具等糖尿病发病风险降低58%血糖控制血糖控制教育、饮食控制、运动、药物、血糖监测等HbA1c每降低1%，微血管病变风险下降30%血压控制血压控制教育、低盐饮食、药物、监测血压等血压每下降10mmHg，大血管、微血管病变及死亡风险下降35%血脂控制血脂控制低脂饮食、他汀类降脂药心血管事件相关死亡风险下降25%-55%，死亡风险下降43%抗血小板治疗抗血小板治疗阿司匹林心梗导致的死亡风险下降28%，心血管疾病导致的死亡下降18%眼底病变筛查眼底病变筛查眼底照相严重失明的风险下降60%-70%糖尿病足筛查糖尿病足筛查足

29、部检查、神经病变筛查截肢的风险下降50%-60%糖尿病教育糖尿病教育宣教资料、课程、经验分享等知识增长，行为改良，血糖控制 已经获得充分循证医学证据的糖尿病标准防治措施47口服降糖药物联合应用原则 机制互补 覆盖血糖谱 副作用不重叠 一般联合应用2种药物，必要时可联用3种药物，避免联用4种及以上药物胰 岛 素 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段 胰岛素治疗患者需加强教育： 1. 坚持生活方式干预 2. 自我血糖监测 3. 低血糖危险因素、症状和自救措施 理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌模式胰岛素分类胰岛素来源和化学结构分类动物源胰岛素万苏林（万邦）短效、中效、30R基因合成人胰岛素诺和灵、

30、优泌林、甘舒霖（R、N、30R、50R）胰岛素类似物诺和锐、优泌乐，来得时 按药物动力学特点分类超短效诺和锐、优泌乐短效诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R中效诺和灵N、优泌林N、甘舒霖N长效来得时、长秀霖、诺和平预混诺和灵30R、50R、优泌林70/30、甘舒霖30R、50R，诺和锐30、50、优泌乐25、50、胰岛素的分类（按作用时间）胰岛素的分类（按作用时间）作用类别作用类别制剂制剂皮下注射作用时间皮下注射作用时间(h)(h)开始开始高峰高峰持续持续超短效超短效 门冬胰岛素门冬胰岛素10102020分钟分钟4040分钟分钟3-5h3-5h短效短效 普通胰岛素普通胰岛素0.5h0.5h2-4h2-

31、4h6-8h6-8h半慢胰岛素锌混悬液半慢胰岛素锌混悬液1-2h1-2h4-6h4-6h10-16h10-16h中效中效低精蛋白锌胰岛素低精蛋白锌胰岛素(NPH)(NPH)1-3h1-3h6-12h6-12h18-26h18-26h慢胰岛素锌混悬液慢胰岛素锌混悬液长效长效精蛋白锌胰岛素精蛋白锌胰岛素(PZI)(PZI)3-8h3-8h14-24h14-24h28-36h28-36h特慢胰岛素锌混悬液特慢胰岛素锌混悬液甘精胰岛素（来得时）甘精胰岛素（来得时）24h24h胰岛素治疗适应症 一 1型糖尿病（胰岛素绝对不足） 二 2型糖尿病发生下列情况必须胰岛素治疗 （1）非酮症高渗性昏迷、乳酸酸中毒

32、、酮症酸中 毒、反复出现酮症。 （2）糖尿病性视网膜病变。 （3）中重度糖尿病肾病。 （4）中重度糖尿病神经病变。 （5）合并严重感染、创伤、大手术、急性心肌梗塞及脑血管意外等应激状态。 胰岛素使用原则胰岛素使用原则 饮食治疗及运动疗法为基础饮食治疗及运动疗法为基础 从小剂量开始从小剂量开始 剂量个体化剂量个体化 监测血糖，防治低血糖反应监测血糖，防治低血糖反应 短效制剂可皮下或静脉注射短效制剂可皮下或静脉注射, ,其余均只能其余均只能皮下注射皮下注射胰岛素治疗胰岛素治疗q注意注意 q清晨高血糖原因清晨高血糖原因q夜间胰岛素作用不足夜间胰岛素作用不足q黎明现象黎明现象 q Somogyi现象现

33、象其他治疗其他治疗q 胰腺移植胰腺移植q 人工胰人工胰q 展望（基因诊断和治疗）展望（基因诊断和治疗）可调节胃束带手术Banding袖状胃切除术Sleeve胃旁路手术Gastric Bypass胆胰分流术BPD手术方式手术效果60-65%65-70%90-95%80-95%糖尿病的手术治疗手术禁忌症1.1.滥用药物、酒精成瘾，患有难以控制的精神疾滥用药物、酒精成瘾，患有难以控制的精神疾病的患者以及对代谢手术的病的患者以及对代谢手术的风险、预期后果、风险、预期后果、益处缺乏理解能力者益处缺乏理解能力者。2.2.明确诊断明确诊断1 1型糖尿病的患者型糖尿病的患者3.3.胰岛胰岛B B细胞功能已细胞

34、功能已明显衰竭明显衰竭的的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者4.4.有外科手术禁忌症者有外科手术禁忌症者5.BMI5.BMI小于小于28kg/m228kg/m2且药物治疗或使用胰岛素能够且药物治疗或使用胰岛素能够满意控制血糖的糖尿病患者。满意控制血糖的糖尿病患者。6.6.妊娠糖尿病或其它特殊类型糖尿病暂不在手术妊娠糖尿病或其它特殊类型糖尿病暂不在手术范围内范围内高血糖治疗路径q一级预防：避免糖尿病发病一级预防：避免糖尿病发病q二级预防：及早检出并有效治疗糖二级预防：及早检出并有效治疗糖尿病尿病q三级预防：延缓和防治糖尿病并发三级预防：延缓和防治糖尿病并发症症预防预防糖尿病合并妊娠治疗糖尿病合并妊娠

35、治疗q 饮食饮食q 药物药物q 监测监测q 分娩分娩q 新生儿低血糖新生儿低血糖的预防及处理的预防及处理糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒(DKA)diabetic ketoacidosis定义：定义：是糖尿病的一种急性并发症，在代谢紊乱是糖尿病的一种急性并发症，在代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经经氧化产生大量乙酰乙酸、氧化产生大量乙酰乙酸、-羟丁酸和丙酮，羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体。当酮体生成超过机体氧化能力三者统称为酮体。当酮体生成超过机体氧化能力时，血酮体升高称为酮血症，尿酮体排出增多称时，血酮体升高称为酮血

36、症，尿酮体排出增多称为酮尿，临床上统称为为酮尿，临床上统称为酮症酮症。乙酰乙酸、。乙酰乙酸、羟丁羟丁酸可以大量消耗体内储备碱，代谢紊乱进一步加酸可以大量消耗体内储备碱，代谢紊乱进一步加重，血酮体增高超过机体处理能力，则发生代谢重，血酮体增高超过机体处理能力，则发生代谢性性酸中毒酸中毒。 糖尿病酮症酸中毒(DKA)病理生理病理生理 酸中毒酸中毒 严重失水严重失水 电解质紊乱电解质紊乱 携氧系统失常携氧系统失常 周围循环衰竭和肾功能障碍周围循环衰竭和肾功能障碍 中枢神经功能障碍中枢神经功能障碍糖尿病酮症酸中毒(DKA) 诱因：诱因： 1.感染感染. 2.饮食不当饮食不当 3.治疗不当：胰岛素治疗中

37、断或不适治疗不当：胰岛素治疗中断或不适 当减量。当减量。 4.其他应激：创伤、妊娠与分娩、大其他应激：创伤、妊娠与分娩、大 手术等手术等糖尿病酮症酸中毒(DKA) 严重失水严重失水 原因：原因：1 1 高血糖加重渗透性利尿、酮体排出均可高血糖加重渗透性利尿、酮体排出均可带走大量水分带走大量水分2 2 酸中毒加重水分丢失酸中毒加重水分丢失3 3 胃肠道症状使水分摄入减少、体液丢失。胃肠道症状使水分摄入减少、体液丢失。 糖尿病酮症酸中毒(DKA) 电解质紊乱电解质紊乱 血钾、钠、氯等大量丢失，但在病程血钾、钠、氯等大量丢失，但在病程早期早期血钾血钾浓度可正常或升高。浓度可正常或升高。 原因有：脱水

38、血液浓缩、酸中毒，原因有：脱水血液浓缩、酸中毒，经补液、胰岛素应用及纠酸等治疗后血经补液、胰岛素应用及纠酸等治疗后血钾可下降，此时应积极补钾，在治疗期钾可下降，此时应积极补钾，在治疗期间应密切监测电解质水平。间应密切监测电解质水平。糖尿病酮症酸中毒(DKA) 携带氧系统失常携带氧系统失常 酸中毒时，血红蛋白与氧的亲和力酸中毒时，血红蛋白与氧的亲和力降低，有利于向组织供氧，降低，有利于向组织供氧，2,3-DPG降降低，又使血红蛋白与氧的亲和力增加，低，又使血红蛋白与氧的亲和力增加，一般前者作用大于后者，但后者作用慢一般前者作用大于后者，但后者作用慢而持久。而持久。糖尿病酮症酸中毒(DKA) 周围

39、循环衰竭和肾功能障碍周围循环衰竭和肾功能障碍 严重失水、循环障碍、高渗、脑细严重失水、循环障碍、高渗、脑细胞缺氧等胞缺氧等低血容量休克、血压下降低血容量休克、血压下降肾脏低灌注肾脏低灌注肾功能衰竭肾功能衰竭 中枢神经功能障碍中枢神经功能障碍 糖尿病酮症酸中毒(DKA)临床表现临床表现 1 多尿、多饮及乏力等症状加重多尿、多饮及乏力等症状加重2 胃肠道症状：食欲下降、恶心、呕吐等胃肠道症状：食欲下降、恶心、呕吐等3 头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快、呼气中有烂头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快、呼气中有烂苹果味。苹果味。 4 严重脱水、尿量减少、脉细速、血压下降等严重脱水、尿量减少、脉细速、血压下降等休克症状

40、，晚期可出现昏迷。休克症状，晚期可出现昏迷。 有的可表现为腹痛，值得注意，避免误诊与漏有的可表现为腹痛，值得注意，避免误诊与漏诊诊 糖尿病酮症酸中毒(DKA)实验室检查实验室检查 1. 尿尿 尿糖、尿酮体强阳性。尿糖、尿酮体强阳性。2. 血血 血糖明显增高，多在血糖明显增高，多在16.733.3mmol/L 血酮体血酮体升高，多大于升高，多大于4.8 mmol/L 糖尿病酮症酸中毒(DKA) 血酸碱度：二氧化碳结合力降低，轻者为血酸碱度：二氧化碳结合力降低，轻者为13.518.0 mmol/L，重度则重度则9.0 mmol/L；血血PH7.35；BE负值增大负值增大(40ml/h,需要补钾治需

41、要补钾治疗疗 治疗前血钾正常，如尿量治疗前血钾正常，如尿量30ml/h,暂缓补钾暂缓补钾 治疗前血钾高于正常，暂不补钾治疗前血钾高于正常，暂不补钾 24小时补钾小时补钾3-6克克 病情恢复后仍需口服补钾数天病情恢复后仍需口服补钾数天糖尿病酮症酸中毒(DKA) 纠正酸中毒：纠正酸中毒： 重度者方需补碱，注意补碱不宜过多过快，否则易加重颅内酸重度者方需补碱，注意补碱不宜过多过快，否则易加重颅内酸 中毒，出现脑水肿及低血钾。中毒，出现脑水肿及低血钾。 补碱原则：补碱原则： PH7.17.0 CO2CP4.56.7mmol/L（1015容积容积%）时，）时， 碳酸氢根碳酸氢根5mmol/L。 补补NaHCO3 50mmol/L（约（约5%NaHCO3 84ml），）， 稀释至等渗溶液（稀释至等渗溶液（1.25%）快速静脉滴注。）快速静脉滴注。 糖尿病酮症酸中毒(DKA