类风湿关节炎(内科8)

1、包头市第八医院包头市第八医院类风湿关节炎RHEUMATOID ARTHRITIS包头市第八医院包头市第八医院 李妍辰李妍辰包头市第八医院包头市第八医院概述v一种病因不明、以累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫性疾病。v特征：小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。 v主要病理：关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成。当软骨、骨质受累时，导致关节结构的破坏，出现畸形及功能丧失。v70%患者血清中出现类风湿因子。v发病高峰：35-60岁 v男女发病率之比 1:3 包头市第八医院包头市第八医院病因和发病机制病因和发病机制包头市第八医院包头市第八医院1.环境因素 尚未证实有导致本病的直接感染因子，目前认为一

2、些感染因素（如细菌、支原体、病毒等）可能通过某些途径影响RA的发病和疾病进展。包头市第八医院包头市第八医院2.遗传易感性 调查显示，RA的发病与遗传因素密切相关。流行病学资料显示本病有一定的家族聚集倾向。很多国家的研究已经发现HLA-DR4基因与RA发病相关，具有HLA-DR4分子的链第三高变区第70-74位点的氨基酸序列（即共同表位）的患者发生本病的相对危险性是正常人群的3-4倍。包头市第八医院包头市第八医院3.免疫紊乱 免疫紊乱是RA的主要发病机制。关节滑膜组织的某些特殊成分或其他不明成分的抗原被巨噬细胞吞噬后，与细胞膜上的HLA-DR分子结合成复合物，被T细胞受体识别，使CD4+T淋巴细

3、胞活化并启动特异性免疫应答，这是RA发病的最初免疫反应。 在病程中，T细胞受体库的不同T细胞克隆因受到体内外不同抗原的刺激而活化增殖，滑膜巨噬细胞也随之活化，产生大量的致炎性细胞因子，如TNF-、IL-1、IL-6、IL-8等，使致炎性细胞因子和抗炎性细胞因子处于失衡状态，促使滑膜发生慢性炎症，TNF-进一步导致关节软骨和骨质破坏，造成关节畸形。 另外，B淋巴细胞激活后分化为浆细胞，分泌大量的免疫球蛋白和抗体（如类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体等），抗体与抗原结合形成的免疫复合物可以激活补体，诱发炎症。包头市第八医院包头市第八医院病理 类风湿关节炎的基本病理改变是滑膜炎和血管炎。 滑膜炎是关节表现

4、的基础，血管炎关节外表现的基础。其中血管炎是RA预后不良的因素之一。 包头市第八医院包头市第八医院正常滑膜滑膜增生血管翳形成软骨、骨破坏基本病理改变滑膜炎包头市第八医院包头市第八医院临床表现临床表现包头市第八医院包头市第八医院临床特征v以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征v病程和病情有个体差异v有时伴有多系统损害v关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等v最终导致关节畸形和功能丧失骶髂关节骶髂关节髋关节髋关节颞下颌关节颞下颌关节颈关节颈关节胸锁关节胸锁关节肩关节肩关节肘关节肘关节腕关节腕关节掌指关节掌指关节近端指近端指间关节间关节膝关节膝关节跖趾关节跖趾关节踝

5、关节踝关节跟距关节跟距关节掌趾关节掌趾关节早期常累及的关节早期常累及的关节晚期受影响的关节晚期受影响的关节通常侵犯的关节通常侵犯的关节包头市第八医院包头市第八医院关节表现1.晨僵： 概念：关节长时间静止后出现的僵硬现象，如胶粘样感觉 机制：水肿液积聚在关节内 意义：v95 RA有晨僵v持续6周，每天1小时以上 v时间和炎症程度成正比vRA活动性指标之一 包头市第八医院包头市第八医院关节表现2.痛与压痛：v多发性v周围性v对称性v活动后加重减轻v自发痛与活动痛包头市第八医院包头市第八医院关节表现3.关节肿：意义：确定关节炎 的主要体征原因：关节腔积液 软组织炎症 滑膜肥厚特征：多发性 周围性 对

6、称性 包头市第八医院包头市第八医院关节表现4.关节畸形： 多见于较晚期患者。如手指关节的半脱位如尺侧偏斜、“天鹅颈”样畸形等。软骨及骨质的破坏、关节周围的肌腱、韧带受损、肌肉萎缩和痉挛是造成关节畸形的主要原因。RA足足包头市第八医院包头市第八医院关节表现5.特殊关节v颈椎的可动小关节及周围腱鞘受累，出现颈痛、活动受限。v肩、髋关节：其周围有较多的肌腱等软组织包围，因此很难发现肿块，最常见症状是局部痛和活动受限。v颞颌关节：出现于1/4的RA患者，早期表现为讲话和咀嚼疼痛加重，严重有张口受限。包头市第八医院包头市第八医院关节表现6.关节功能障碍 美国风湿病学院将因本病而影响了生活能力的程度分为4

7、级，即关节功能分级。级：能照常进行日常生活和各项工作。级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其他项目的活动受限。级：可进行一般的日常生活，但对参与某种职业工作或其他项目活动受限。级：日常生活的自理和参与工作的能力受限。包头市第八医院包头市第八医院早期早期RA改变改变包头市第八医院包头市第八医院梭形肿胀梭形肿胀天鹅颈样畸形天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜峰谷畸形峰谷畸形包头市第八医院包头市第八医院不断进展加重不断进展加重包头市第八医院包头市第八医院Bakers cyst腘窝囊肿腘窝囊肿包头市第八医院包头市第八医院距下关节内翻距下关节内翻爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜

8、 大大hallux valgus or bunion deformity of the great toe 包头市第八医院包头市第八医院关节外表现 1.类风湿结节： 本病特异性皮肤表现。出现于20%-30%的患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，提示本病处于活动期。2.类风湿血管炎： 可出现在患者的任何系统。查体能观察到的有指甲下或指端出现的血管炎，严重者可出现坏疽。3.肺： 间质性病变（见于约20%的患者，临床常无症状）、结节样改变（单个或多个）、胸膜炎（单侧或多侧胸水，渗出性。见于10%的患者）。包头市第八医院包头市第八医院关节外表现 4.心包炎： 最常见心脏受累的表现。B超可检出30%

9、的患者出现少量心包积液，多无症状。5.胃肠道： 可有上腹部不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑便，但均为服用药物引起。6.肾： 很少累及肾。但可因长期的类风湿关节炎并发淀粉样变引起肾损害。若出现尿检异常应考虑抗风湿药物引起。 包头市第八医院包头市第八医院关节外表现 7.神经系统： 脊髓受压（1-4颈椎小关节为好发部位，见于40%-70%的病人，多数病人主诉枕区痛，活动时加重。很少影响胸腰椎）、周围神经因滑膜炎而受压、小血管炎造成的多发性单神经炎等。8.血液系统： 贫血很常见，程度与疾病活动性、关节炎症程度相关连。活动病变常见血小板增多，或与关节外表现相关连。9.干燥综合征： 30%-40%患者出现，

10、眼干、口干的症状多不明显，须经多项检测。 包头市第八医院包头市第八医院类风湿结节 包头市第八医院包头市第八医院包头市第八医院包头市第八医院实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查包头市第八医院包头市第八医院1.血象 轻-中度贫血。活动期plt增高。包头市第八医院包头市第八医院2.炎性标志物 血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）常升高，是观察滑膜炎症的活动性和严重性的指标。包头市第八医院包头市第八医院3.自身抗体1、类风湿因子（RF）IgM、IgG、IgA三型。RA患者约7080出现RF阳性。高滴度与疾病的活动性和严重性相关，且常有较严重的关节外表现。v注意：类风湿因子也出现在SLE、PSS、亚

11、急性细菌性心内膜炎、高球蛋白血症。5%的正常人亦可出现低滴度的类风湿因子阳性。包头市第八医院包头市第八医院.自身抗体2、抗角蛋白抗体谱v抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）v抗核周因子抗体（APF）v抗角蛋白抗体（AKA）v抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）抗CCP抗体在此抗体谱中对RA的诊断敏感性和特异性高。包头市第八医院包头市第八医院.免疫复合物和补体 70%患者血清中出现多种免疫复合物，尤其是在疾病活动期和RF阳性患者。在急性期和活动期，患者血清补体均有升高。包头市第八医院包头市第八医院5.关节滑液 炎症时增多，黏度差，含糖低，wbc增多，且中性粒细胞占优势。包头市第八医院包头市第八医院6.类风湿结

12、节的活检 典型的病理改变有助于本病的诊断。包头市第八医院包头市第八医院7.关节X线检查 对本病的诊断、对关节病变的分期、观察病情的演变均很重要。以手指及腕关节的X线摄片最有价值。v期：关节周围软组织的肿胀阴影，关节端骨质疏松；v期：关节间隙因软骨的破坏变得狭窄；v期：关节面出现凿样破坏性改变；v期：关节破坏和半脱位后的纤维性和骨性强直。包头市第八医院包头市第八医院8.其他影像学检查vCT、磁共振（MRI）检查：一般不常规选用，但对关节畸形明显且平片难以显示病变者可选用CT检查。vCT和MRI在显示RA手腕早期骨质侵蚀的敏感性均高于普通X线片，且MRI还可显示CT和普通X线片所不能显示的关节内渗

13、出、骨髓内水肿和滑膜炎改变。 包头市第八医院包头市第八医院诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断包头市第八医院包头市第八医院1987年美国风湿病学院分类标准关节或周围晨僵持续至少1小时（每天），病程至少6周；至少有3个关节区域同时出现有医生观察到的软组织肿胀或积液（不包括单纯骨肥大）。关节区限于以下14个之内：左或右侧掌指关节（MCP）、近端指间关节（PIP）、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节和跖趾关节（MTP），并持续至少6周；腕、掌指、近指关节肿至少6周；对称性关节肿至少6周；有类风湿结节；手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；RF阳性（滴度大于1：20）有上述7项中4项即可诊断为类风湿性关

14、节炎。受累关节数受累关节数 (0-5) 1 中大关节中大关节0 2-10 中大关节中大关节1 1-3 小关节小关节2 4-10 小关节小关节3 10 小关节小关节5血清学抗体检测血清学抗体检测 (0-3) RF或抗或抗CCP均阴性均阴性0 RF或抗或抗CCP至少一项低滴度阳性至少一项低滴度阳性2 RF或抗或抗CCP至少一项高滴度阳性至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间 (0-1) 1小时，持续至少6周2.多关节炎，14个区域中至少3个区域的关 节受累，持续至少6周3.手关节炎，持续至少6周4.对称性关节炎，持续至少6周5.类风湿结节6.类风湿因子阳性7.X线提示关节骨质破坏等改变

15、七项中符合四项七项中符合四项可诊断可诊断RA RA 包头市第八医院包头市第八医院问题 根据1987年的诊断标准，患者符合前四项基本，但其类风湿因子阴性，双手X线无异常，是否支持“类风湿关节炎”诊断？包头市第八医院包头市第八医院2010年RA新的诊断标准受累关节数受累关节数 (0-5) 1 中大关节中大关节0 2-10 中大关节中大关节1 1-3 小关节小关节2 4-10 小关节小关节3 10 至少一个为小关节至少一个为小关节5血清学抗体检测血清学抗体检测 (0-3) RF或抗或抗CCP均阴性均阴性0 RF或抗或抗CCP至少一项低滴度阳性至少一项低滴度阳性2 RF或抗或抗CCP至少一项高滴度阳性

16、至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间 (0-1) 6周周0 6周周1急性期反应物急性期反应物 (0-1) CRP或或ESR均正常均正常 0 CRP或或ESR增高增高 1 总评分总评分6分及以上可诊断分及以上可诊断RA包头市第八医院包头市第八医院分析v受累关节数为6个，3分v抗CCP抗体高滴度升高，大于正常三倍，2分v病程大于6周，1分v血沉升高，1分v积分大于6分，诊断“RA”成立。v根据新老标准，诊断“RA”成立 。vRA关节破坏在早期少见，随疾病进展逐渐出现。vRF并不是诊断RA必需的。v按类风湿治疗两个月，关节症状明显改善，炎性指标降至正常包头市第八医院包头市第八医院病例二v

17、李某，男，26岁，糕点师，双手腕关节肿两年余v两年前无明显诱因出现右腕关节肿胀，活动明显受限，某医院骨科诊断为腕管综合征，行手术治疗，症状稍缓解。两月后又出现左腕关节肿痛和功能障碍，再次在原医院做腕管松解术，半年后双手腕关节肿痛伴活动受限来就诊。包头市第八医院包头市第八医院病例二v体格检查：一般情况可，心肺阴性v双腕关节肿胀，压痛阳性 v实验室检查：血沉、C反应蛋白正常v类风湿因子阴性v腕关节B超示双腕关节滑膜稍增厚v腕关节X线片正常包头市第八医院包头市第八医院病例二v拟诊：健壮型RAv使用来氟米特，甲氨蝶呤，激素治疗一月后，症状明显好转。激素治疗三月后停止，来氟米特治疗2年，甲氨蝶呤维持治疗4年，