等级医院评(综合医院)课件

1、等级医院评(综合医院) 等级等级(dngj)医院评审医院评审财务与物价管理部分浙江省卫生(wishng)财会管理中心罗红芬第一页，共一百零三页。等级医院评(综合医院) 目目 录录1234等级(dngj)医院评审背景 本期评审(pn shn)特点 评审指标(zhbio)解读如何做好检查前的准备工作 5 其他事项第二页，共一百零三页。等级医院评(综合医院) 第一部份-等级医院评审(pn shn)背景第三页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)医院等级评审法律医院等级评审法律(fl)政策依据政策依据 1989年11月卫生部发布关于实施医疗机构分级管理的通知及综合医院分级管理标准(biozhn)（试行

2、草案）（评审起步阶段） 国务院1994年颁布医疗机构管理条例规定：国家实行医疗机构等级评审制度（法律依据）2005卫生部颁布医院管理评价指南（试行）2008年医院管理评价指南2009年颁布综合医院评价标准（修订稿）综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）123第四页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)医院等级评审医院等级评审(pn shn)历程历程1、第一评审周期（1989-1998年）2、暂停评审周期（1998-2005年）1998年关于医院评审工作通知暂停、对第一阶段工作评估，提出下一步评审思路(sl)和建议3、重启评审阶段（2005年至今）第五页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)评审

3、评审(pn shn)等级等级三级十等1、三特2、三甲 三乙 三丙3、二甲 二乙 二丙4、一甲 一乙 一丙浙江省目前(mqin)设三级四等：三甲 三乙 二甲 二乙 一级第六页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)前期的评审前期的评审(pn shn)标准标准基本标准(biozhn)分等级标准评分标准临床科室技术要求设备标准 采用千分制，900分三甲，899-750 三乙，749以下三丙第七页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)存在存在(cnzi)问题问题缺乏可操作性容易(rngy)造假导致医院求规模，重硬件评审后缺乏长效机制第八页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)第二部份-本期评审(pn s

4、hn)特点第九页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)本次评审本次评审(pn shn)标准特点标准特点1、标准设计更加科学。以促进医院(yyun)精细化管理为出发点注重医院内涵建设突出以人为本理念：（病人诉求、职工的培训、提升，管理人员的职业化）重持续质量改进重服务品质的提升2、评审方法更合理：传统与先进管理手段。客观、真实、注重实效第十页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)指标指标(zhbio)设计设计一类(y li)指标：否决指标：6项 有一项不合格延缓一年二类指标：准入指标85项加技术指标 90分以上达标三类指标：各级医院的同质化指标 90分以上达标第十一页，共一百零三页。等级医院评(

5、综合医院) 一类一类(y li)指标（指标（6项）项）依法执业(zh y)医疗安全规范执业行风建设重大事件指令性任务第十二页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)二类二类(r li)准入指标准入指标一、综合能力1、规模与资源1-13项2、功能与任务14-23项3、能力与效率24-33项：28-32财务指标(ci w zh bio)4、科研与教育34-39项5、行政管理40-55项：48项财务管理6、改革与创新56-59项 第十三页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)二类二类(r li)准入指标（准入指标（85项）项）二、质量安全(nqun)1、综合质量60-67项2、护理质量68-69项3、

6、院感质量70-71项4、放射质量72-73项5、临检质量74-75项6、药事质量76-77项7、病理质量78-79项8、麻醉质量80-81项9、输血质量82-83项10、设备管理84-85项第十四页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)二类二类(r li)准入指标准入指标三、技术水平1、三甲18个专科必须要16个达标(d bio)2、三乙14个专科必须要12个达标3、二甲9个专科必须要8个达标4、二乙5个专科必须要4个达标第十五页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)财务与价格管理财务与价格管理(gunl)的二类指标的二类指标28出院者平均医药费29每门诊人次平均收费水平30药品收入占业务收入

7、比31百元医疗收入卫生材料消耗32管理费用占业务(yw)支出比第十六页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)财务与价格管理的二类财务与价格管理的二类(r li)指标指标-物价（物价（48）1、收费明码标价。2、住院病人实行一日清单(qngdn)制和提供查询系统。3、评审期内不存在物价部门通报批评或群众举报有违规行为，经主管部门核实三次以上情况。4、评审期内没有发生严重违反财经纪律造成重大影响和损失事项。第十七页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)财务三类指标财务三类指标(zhbio)(共共7大项大项)262 法律法规及制度重大经济活动决策263 会计管理体系及经济核算264 成本核算及资产管

8、理265 医疗服务及药品(yopn)价格政策执行266 内审体系的建立完善267 预算管理268 内部收入分配机制1234567第十八页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)评分方法评分方法(fngf)-三类指标三类指标采用(ciyng)PDCA评分法每项0-3分：7大项32小项内容,每大类分值3分，共21分。每小项评分也按分值0-3 分计算，最后按小项得分总和除以小项数量计算大项得分。 如263项中：1-2分 2-3分 3-3分 4-2分263项实得分：（2+3+3+2）/4=2.5第十九页，共一百零三页。等级医院评(综合医院) 抽抽 样样 方方 法法三类指标共284项内容：72项必查，余下

9、212项内容抽样检查：抽65个包，其中财务2个包。每项3分必查项目(xingm)50%，抽样项目(xingm)占40%，模拟案例5%，模拟二级查房5%。第二十页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)等级等级(dngj)确认确认专家评分值为基础差额具名实名投票落选按低一等级确认(qurn)，转相应权限的评审委员会认定第二十一页，共一百零三页。等级医院评(综合医院) 第三部分-等级医院财务管理评审(pn shn)指标解读第二十二页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)三类指标三类指标262制度及决策制度及决策(juc)机制和程序机制和程序-1检查内容： *(1) 建立健全适合本医院并具有可操作性的

10、财务管理及内部控制制度,并根据(gnj)政策变动及时修订 检查方法：1、查医院资金审批制度、财务收支管理制度、财产物资管理制度、医院收款票据管理制度、财务会计报告制度、会计信息管理制度、基本建设财务管理制度、会计管理制度。（8）2、重点抽查三项制度，对制度的可操作性、内控要求、执行情况、政策变动后的修改情况进行检查。 第二十三页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)三类指标三类指标262制度制度(zhd)及决策机制和程序及决策机制和程序-1评分标准： 0分：无制度(zhd)，或有制度(zhd)，但可操作性差； 1分：制度完整，但未全部执行； 2分：制度健全并具可操作性，基本执行，但未根据情况持

11、续改进； 3分：制度健全，严格执行，并持续改进。 第二十四页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)三类指标三类指标(zhbio)262制度及决策机制和程序制度及决策机制和程序-2检查内容：(2)医院一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库” 检查方法： 查看书面材料与现场抽查盘点相结合 1、主要查看相关管理制度、小金库治理领导小组成立文件、开展工作情况。2、对容易产生小金库的经济活动作重点检查：（1）资产处置、出租(chz)；（2）会议、培训劳务、咨询套取收入；（3）经营收入未入账；（4）虚列支出； （5）上下级之间的资金转移。实地查保险箱；询问总务、

12、院办等所涉相关业务部门了解房屋出租、会议培训等情况，并检查合同、往来、收入等账务。 第二十五页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)三类指标三类指标262制度制度(zhd)及决策机制和程序及决策机制和程序-2评分标准：0分：有小金库；1分：医院一切财务收支活动纳入财务部门统一管理(gunl)；但无相关管理(gunl)制度；2分：医院一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，有相关管理制度，但无定期检查记录。3分：医院一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理，有相关管理制度，有定期检查记录。 第二十六页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)三类指标三类指标262制度制度(zhd)及决策机及决策机制和

13、程序制和程序-3检查内容：(3)财会岗位设置及分工符合内部会计控制要求，并有明确的岗位职责 检查方法： 主要查看岗位分工的内控及职责并实地查看职责的执行情况。抽查财务(ciw)、门诊收费、住院收费、物价等各类岗位人员（抽查三人，均应知晓）实地询问对岗位职责的知晓程度及执行情况。第二十七页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)三类指标三类指标(zhbio)262制度及决策机制和程序制度及决策机制和程序-3评分标准：0分：无岗位职责或未做到不相容岗位相互分离；1分：有岗位职责；但岗位职责不完整或不够明确；2分：岗位分工(fn gng)明确并符合内控，但财务人员对本岗位职责不明确；3分：岗位分工明确

14、并符合内控，岗位职责明确和完整，落实到位。 第二十八页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)三类指标三类指标(zhbio)262制度及决策机制和程序制度及决策机制和程序-4检查内容*(4) 有规范的经济活动决策机制和程序，对重大经济事项（基建、设备、投资、合作等）的立项、评估、决策、报批等环节进行监控，有立项论证(lnzhng)报告 查有关批文、医院会议记录、财务资料检杳方法：查医院重大经济活动决策机制及程序的文件；根据重大经济事项的金额标准范围，与财务核对，并对基建、设备、投资、合作等项目分别抽取二项进行检查；基建项目：立项前的集体决策（会议纪要）-可行性报告-各类评估报告-发改委批复-招投

15、标资料等进行检查。设备项目：（甲乙类设备配置批文）-集体决策并列入预算 可行性报告-政府采购资料对外投资：集体决策-列入预算 可行性报告主管部门财政部门批复 持续改进方面注重提出的建议是否得到落实：文件、方案、整洁改落实情况第二十九页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)三类指标三类指标262制度及决策机制制度及决策机制(jzh)和程序和程序-4评分标准：0分：无经济活动决策机制和程序，且重大经济决策程序不规范；1分：有经济活动决策机制和程序，但程序没有金额及项目范围，不具备可操作性。2分：有规范的经济活动决策机制和程序，重大项目大部份经集体决策，决策程序环节(hunji)资料不完整；3分：有

16、规范的经济活动决策机制和程序重大项目都经集体决策，程序完整。 第三十页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)263会计会计(kui j)管理体系及核算管理体系及核算-1检查内容 (1) 建立严密的原始凭证传递程序、帐务处理程序 检查方法 查看书面材料与实地考察相结合。实地检查原始凭证传递程序、帐务处理程序的执行情况，并与流程(lichng)进行对照。 第三十一页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)263会计会计(kui j)管理体系及核算管理体系及核算-1评分标准：0分：无程序、流程；1分：有程序、流程，但不够明确、可操作性差；2分：有具体(jt)、明确的程序、流程，但实际执行有偏差；3分：

17、有程序、流程，程序严密，并按实执行。 第三十二页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)263会计会计(kui j)管理体系及核算管理体系及核算-2检查内容(2) 财务部门(bmn)要有票据保管、领用、核销、归档记录、资金盘查、核对记录，与门诊住院、药品、物资等部门(bmn)要有详细的月度相关账目核对记录 检查方法现场抽查相关资料主要查看票据进、领、存、销等书面核对记录。查看药品、物资、固定资产等的月度相关账目等核对纪录。查看资金盘查、核对记录。 第三十三页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)263会计会计(kui j)管理体系及核算管理体系及核算-2评分标准：0分：无核对记录 1分：有核对记

18、录，但有一项及以上缺项；2分：有核对记录，无缺(wqu)项；但不及时；3分：有核对记录，记录完整、及时。 第三十四页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)263会计会计(kui j)管理体系及核算管理体系及核算-3检查内容(3)定期与信息系统财务原始数据核对并记录等 检查方法现场抽查相关资料检查，查看(chkn)每月门诊收入、住院收入、病人预缴款的核对记录（核对不符，应有原因说明）第三十五页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)263会计会计(kui j)管理体系及核算管理体系及核算-3评分标准：0分：无核对记录1分：有核对记录，但有一项及以上缺项(qu xin)；2分：有核对记录，无缺项；但

19、不及时；3分：有核对记录，记录完整、及时。 第三十六页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)263会计会计(kui j)管理体系及核算管理体系及核算-4检查内容*(4)定期进行(jnxng)财务分析。每季进行(jnxng)专题分析，每半年进行(jnxng)全面分析,并对存在问题提出书面报告，采取有效措施进行(jnxng)改进和完善 检查方法现场抽查相关资料检查要点：查看分析报告，并对提出的改进建议是否有落实措施进行确认。以文件或会议纪要等资料证明。（每年二到三项）查看制度、文件等书面材料。第三十七页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)263会计会计(kui j)管理体系及核算管理体系及核算-

20、4评分标准：0分：无分析1分：有分析，但内容不完整；2分：分析内容完整，但对存在问题的分析和提出(t ch)的改进措施无实际意义；3分：分析内容完整，对提出的问题有改进措施并得到落实。 第三十八页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)264加强资产加强资产(zchn)管理，实行成本核算管理，实行成本核算-1检查内容*(1) 有比较健全的成本核算工作制度、实施方案和工作流程(lichng) 检查方法查成本核算领导小组成立文件。查医院成本核算实施方案。查成本核算工作制度及流程。 第三十九页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)264加强资产加强资产(zchn)管理，实行成管理，实行成本核算本核算-

21、1评分标准：0分：无制度、方案、流程；1分：有制度、方案、流程，但有缺陷(quxin)或没有可操作性；2分：有完整、可操作的制度、方案、流程，但未根据实际情况变化作出调整；3分：有完整、可操作的制度、方案、流程，并根据实际情况变化作出调整。第四十页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)264加强资产加强资产(zchn)管理，实行成本核算管理，实行成本核算-2检查内容(2) 设置专职(zhunzh)成本核算员负责成本核算工作，要有明确的岗位职责 检查方法查看文件、岗位职责等书面材料询问1-2名岗位人员的职责，如工作内容、任务要求、完成时间等。 第四十一页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)26

22、4加强加强(jiqing)资产管理，实行成本核算资产管理，实行成本核算-2评分标准：0分：无岗位职责或未设置专职成本核算员（二级医院未设置兼职成本核算员）； 1分：有岗位职责；但岗位职责不全2分：岗位分工明确，但在岗人员(rnyun)不明确职责；3分：岗位分工明确，岗位人员明确职责。 第四十二页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)264加强资产管理加强资产管理(gunl)，实行成本核算，实行成本核算-3检查内容(3) 每月报出成本核算月报表检查方法现场(xinchng)抽查相关资料报表的及时完整性。抽查3个以上科室成本数字的合理性。 第四十三页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)264加强

23、加强(jiqing)资产管理，实行成本核算资产管理，实行成本核算-3评分标准：0分：无报表1分：有报表，但不及时、不齐全；2分：有报表，及时、齐全；但数字(shz)合理性不够；3分：有报表，及时、 第四十四页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)264加强资产管理加强资产管理(gunl)，实行成本核算，实行成本核算-4检查(jinch)内容(4) 医院举债要按照相关规定进行报批，严格控制医院债务水平 检查方法查有关批文、医院会议记录、财务资料查报表，确定是否有举债。有举债，查医院集体决策，规定的批复文件 。 第四十五页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)264加强资产管理加强资产管理(gun

24、l)，实行成本核算，实行成本核算-4评分标准：0分：有举债而无报批；1分：按规定报批，但集体讨论记录不够详细(xingx)；2分：按规定报批，但没有及时对举债情况进行分析控制；3分：经集体讨论，按规定报批，并及时进行分析控制。 第四十六页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)264加强资产管理加强资产管理(gunl)，实行成本核算，实行成本核算-5检查内容*(5) 定期或专项进行成本效益分析，为医院加强资产管理，提高资产使用(shyng)效率、降低成本提供可靠的依据 检查方法查看分析报告（一年两次以上） 第四十七页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)264加强加强(jiqing)资产管理，实

25、行成本核算资产管理，实行成本核算-5评分标准：0分：无分析1分：有分析 ，但分析针对性不强；2分：有分析，但对存在的问题无改进措施；3分：有分析，并提出(t ch)问题，对提出(t ch)的问题有改进措施并取得到效果。 第四十八页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)264加强资产管理加强资产管理(gunl)，实行成本核算，实行成本核算-6检查内容(nirng)（6）国有资产处置应符合相关规定 检查方法查看院内上报处置申请或批复文件等书面材料，是否有自行处理的情况。 第四十九页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)264加强加强(jiqing)资产管理，实行成本核算资产管理，实行成本核算-6评

26、分标准：0分：违规(wi u)自行处置；1分：按规定处置，但内部流程不规范；2分：按规定处置，内部流程规范，但资料不齐全；3分：完全按规定处置。第五十页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)265严格执行医疗服务和药品价格有关严格执行医疗服务和药品价格有关(yugun)政策政策 -1检查内容 (1) 建立健全医院内部医药价格管理制度。 制定医药价格管理部门职责，建立专、兼职医药价格管理人员岗位责任制 检查方法查看制度、文件等及岗位职责等书面材料检查要点：有职能管理部门、专职管理人员、相应(xingyng)岗位职责和管理制度，职责能涵盖政策执行、工作落实、收费监督考评、信访等要点。 第五十一页，

27、共一百零三页。等级医院评(综合医院)265严格执行医疗服务和药品严格执行医疗服务和药品价格价格(jig)有关政策有关政策 -1评分标准 0分：无资料；1分：有院内培训记录，但无院外培训依据；2分：有院内和省、市、县（市、区）组织(zzh)的培训记录，但培训次数未达标；3分：既有院内培训记录，也有参加省、市、县（市、区）组织的培训记录，培训次数达标。第五十二页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)265严格执行医疗服务和药品价严格执行医疗服务和药品价格格(jig)有关政策有关政策 -2检查内容 （2）专、兼职医药价格管理人员参加医药价格政策培训 0分：无资料；检查方法 查看培训记录（内部培训）、

28、会议通知或培训证书（外部培训）等依据(yj)，院内培训每年不少于两次,，院外培训三年不少于两次。第五十三页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)265严格执行医疗严格执行医疗(ylio)服务和药品价格有关服务和药品价格有关政策政策 -2评分标准：0分：无资料；1分：有院内培训记录(jl)，但无院外培训依据；2分：有院内和省、市、县（市、区）组织的培训记录，但培训次数未达标；3分：既有院内培训记录，也有参加省、市、县（市、区）组织的培训记录，培训次数达标。第五十四页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)265严格执行医疗服务和药品价严格执行医疗服务和药品价格格(jig)有关政策有关政策 -3检查

29、内容 (3) 建立合理的价格管理工作流程;准确维护医药价格数据库信息 检查方法查看工作流程、价格调整依据和数据库1、随机抽查(chuch)价格数据库，查看医药价格信息维护的依据，如调整文件、材料购入发票等；2、查制度建设中的医药项目价格管理工作流程,如价格调整流程、信访流程等（或体现在制度中），并查看流程的合理性。 第五十五页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)265严格执行医疗严格执行医疗(ylio)服务和药品价格有服务和药品价格有关政策关政策 -3评分标准： 0分：无价格工作流程和价格维护依据； 1分：价格工作流程和价格维护依据二者缺一； 2分：有价格管理工作流程和价格信息库维护，但流程

30、不合理或维护方法欠妥(qin tu)当； 3分：价格工作流程完整，,价格维护依据充分。 第五十六页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)265严格执行医疗服务和药品价格严格执行医疗服务和药品价格有关有关(yugun)政策政策 -4检查内容 (4) 完善医疗服务项目的病历记录和费用核查，出院患者医药费用复核落实(lush)到位。检查方法查看医药费用核对岗位设置，核对记录，并询问核对人员1-2名检查要点：各科费用核对人员能全面表达相应科室核对内容。第五十七页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)265严格执行医疗服务和药品严格执行医疗服务和药品(yopn)价格有关政价格有关政策策 -4评分标准：

31、0分：无岗位设置； 1分：有岗位设置，无核对记录或记录较少； 2分：有岗位设置，核对记录基本(jbn)完整； 3分：有核对岗位设置和记录，核对人员能全面表达核对内容； 第五十八页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)265严格执行医疗服务和药品价格严格执行医疗服务和药品价格(jig)有关政策有关政策 -5检查内容 *(5) 每月有医院内部(nib)价格监督自查，及时纠正不规范收费行为并持续改进。检查方法1、自查制度有无计划和规范（工作流程）2与实际对照查看岗位设置、自查纪录、自查总结报告、反馈记录3.纠正不规范行为并持续改进记录。 第五十九页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)265严格执行

32、医疗服务和药品价格有关严格执行医疗服务和药品价格有关(yugun)政策政策 -5评分标准： 0分：无计划和规范； 1分：有计划和规范，并已开展(kizhn)实施，但不完善； 2分：有计划和规范，全面实施，但无总结反馈； 3分：有计划和规范，能全面实施，总结反馈，并持续改进。 第六十页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)266建立与完善建立与完善(wnshn)医院内部医院内部审计体系审计体系 -1检查内容 (1) 建立健全内部审计制度,建立内部审计人员岗位责任制 。检查方法查看文件、制度、职责(zhz)等书面资料查看医院内审制度和岗位职责的完整性，并能及时修改完善，职工熟悉本岗位职责及相关制度

33、。 第六十一页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)266建立建立(jinl)与完善医院内部审计体系与完善医院内部审计体系 -1评分标准： 0分：无资料； 1分：有简单的制度及人员(rnyun)岗 位设置； 2分：有较健全的制度及岗位设置，但内审人员不熟悉本岗位职责及相关制度； 3分：全部达到标准 第六十二页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)266建立与完善医院内部审计建立与完善医院内部审计(shn j)体系体系 -2检查内容 (2) 配备专职的内部审计人员（二级医院可兼职），内部审计人员应当具备从事内部审计工作所需要的专业知识和业务(yw)能力，并定期接受内部审计继续教育培训。检查方法查

34、看上岗证、培训记录等书面材料查看医院内审机构设置和人员配备的合理性，并具有相关资格证书及后续培训纪录，能及时学习并落实内审工作的规章文件或有创新举措。 第六十三页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)266建立与完善医院内部建立与完善医院内部(nib)审计体系审计体系 -2评分标准： 0分：无机构(jgu)及人员； 1分：有机构及兼职人员设置，但无上岗证和培训纪录； 2分：有专职人员，有上岗证，但未按规定完成后续教育； 3分：全部达到标准 。第六十四页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)266建立与完善医院内部审计建立与完善医院内部审计(shn j)体系体系 -3检查内容 （3)审计部门应对

35、医院各种( zhn)重大经济事项（如基建工程、大型设备购置、投资与筹资等）进行审计与监督。检查方法查看工作计划、工作底稿及审计报告等书面材料查看开展审计监督和整改记录以及审计取得的成效。（每年至少审计三项） 第六十五页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)266建立与完善医院内部建立与完善医院内部(nib)审计体系审计体系 -3评分标准： 0分：无资料； 1分：开展审计工作，但无监督(jind)整改； 2分：开展审计工作，监督整改效果不明显； 3分：全部达到标准 第六十六页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)266建立与完善医院建立与完善医院(yyun)内部审计内部审计体系体系 -4检查内容

36、 (4) 医院所属二级法人单位及独立核算的非法人单位应定期接受审计(shn j)部门的内部审计(shn j) .检查方法查看工作计划、工作底稿及审计报告等书面材料查看医院内审计划等审计资料，对整改建议或后续审计的改善管理和提高效益进行跟踪评价。（至少每年一次）第六十七页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)266建立与完善医院建立与完善医院(yyun)内部审计体系内部审计体系 -4评分标准： 0分：无资料； 1分：有计划无审计； 2分：有计划有审计，无整改措施或效果不明显； 3分：全部(qunb)达到标准 第六十八页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)266建立与完善医院建立与完善医院(yy

37、un)内部审计内部审计体系体系 -5检查内容 *(5) 制定审计工作计划并实施，对各项审计报告中存在的问题进行整改并落实相关措施检查方法查看工作计划及各项目的审计报告、整改情况报告等检查要点：查看医院内审资料(zlio)（计划、制度和规范），对审计实施的具体步骤和方法（内审准备、内审方案）进行跟踪，对审计工作进行评价（审计报告、结论与决定、续审和复审、审计档案）。（持续改进至少每年二项） 第六十九页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)266建立与完善建立与完善(wnshn)医院内部审计体系医院内部审计体系 -5评分标准： 0分：无计划、制度和规范； 1分：有计划、制度和规范，但未完全开展实施

38、； 2分：有计划、制度和规范，按具体步骤和方法全部开展实施，但无改进措施； 3分：有计划、制度和规范，全面(qunmin)开展实施，并有持续改进措施等审计评价 第七十页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)267加强加强(jiqing)预算管理和监督预算管理和监督 -1检查内容 *(1)建立较完善的医院预算管理制度检查方法查看医院预算管理制度。查看医院预算草案讨论会议纪要。查看预算职代会通过(tnggu)情况。 第七十一页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)267加强加强(jiqing)预算管理和监督预算管理和监督 -1评分标准：0分：无制度(zhd)；1分：有制度，但未全部执行；2分：有制

39、度，有执行，但未根据实际情况变化作出调整；3分：有制度，有执行，并根据实际情况变化作出调整。第七十二页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)267加强预算管理加强预算管理(gunl)和监督和监督 -2检查(jinch)内容 (2) 预算的编制应符合本单位的业务规划和工作目标 检查方法查看预算及编制说明、医院预算编制原始资料，医院年度工作计划等书面材料。 第七十三页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)267加强预算加强预算(y sun)管理和监督管理和监督 -2评分标准：0分：预算编制无依据；1分：预算编制大部份项目依据不足；2分：预算编制大部份项目依据充足(chngz)；个别项目依据不足；3

40、分：预算编制符合本单位的业务规划和工作目标第七十四页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)267加强加强(jiqing)预算管理和监督预算管理和监督 -3检查内容 (3) 建立规范、严格的预算编制、审批和调整程序检查方法1、查看医院预算(y sun)管理制度中规定的编制、审批和调整程序的规范性。2、查医院预算编制的相关资料及批文。3、查看医院预算批文、项目书。第七十五页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)267加强加强(jiqing)预算管理和监督预算管理和监督 -3评分标准：0分：无程序1分：有程序，但不规范2分：预算(y sun)编制严格规范、预算(y sun)调整未按程序审批；3分：预

41、算编制严格规范、预算调整按程序审批。 第七十六页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)267加强加强(jiqing)预算管理和监督预算管理和监督 -4检查内容 (4) 预算要进行细化，分解到部门、项目检查方法查看编制(binzh)预算原始资料、预算编制(binzh)说明书等书面材料、项目申报书，院内各部门的预算数、执行数。（仅指支出预算） 第七十七页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)267加强预算管理加强预算管理(gunl)和监督和监督 -4评分标准：0分：预算编制无分解说明；1分：分解至部门、项目(xingm)的预算编制大部份项目(xingm)依据不足；2分：分解至部门、项目的预算编制大

42、部份项目依据充足；个别项目依据不足；3分：分解至部门、项目的预算编制符合本单位的业务规划和工作目标。 第七十八页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)267加强预算加强预算(y sun)管理和监督管理和监督 -5检查内容 *(5)定期对预算执行进度进行分析、监督和考核(koh)。预算执行符合率达90%(含)以上检查方法查看核对年度预算表、预算明细大类执行分析等书面材料、预算执行情况改进建议及改进措施、改进效果等。（差异率不超过10%） 三级医院至少每季进行一次分析，二级医院至少每半年进行一次分析 第七十九页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)267加强预算管理加强预算管理(gunl)和监督和

43、监督 -5评分标准：0分：预算执行差异超过10%；1分：预算执行符合规定，但无定期分析(fnx)、监督；2分：预算执行符合规定，定期分析、监督，但分析的问题及建议无实际意义；3分：预算执行符合规定，并定期分析、监督，对存在问题有改进措施并落实。 第八十页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)268建立建立(jinl)科学合理的内部收入分配机科学合理的内部收入分配机制制 -1检查(jinch)内容 *(1) 有绩效工资管理制度 检查方法查看医院绩效工资管理制度及各类相关文件。查看医院绩效工资方案经职代会通过书面资料。 第八十一页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)268建立建立(jinl)科学

44、合理的内部收入分配机制科学合理的内部收入分配机制 -1评分标准：0分：无制度；1分：有制度，但未执行；2分：有制度，有执行，但未根据实际(shj)情况变化作出调整；3分：有制度，有执行，并根据实际情况变化作出调整。第八十二页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)268建立科学合理的内部建立科学合理的内部(nib)收入分收入分配机制配机制 -2检查内容 (2) 综合绩效考核应突出医德医风、技术能力、服务质量和数量等。检查方法查看医院(yyun)绩效工资方案内容。第八十三页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)268建立建立(jinl)科学合理的内部收入分配机制科学合理的内部收入分配机制 -2评分

45、标准：0分：未按规定要素考核(koh)；1分：只对其中两项要素考核；2分：大部份按规定要素考核；3分：按规定要素考核。第八十四页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)268建立建立(jinl)科学合理的内部收入分配机科学合理的内部收入分配机制制 -3检查内容 (3) 个人收入不与业务收入直接挂检查方法查看医院(yyun)绩效工资方案实施细则。 第八十五页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)268建立建立(jinl)科学合理的内部收入分配机制科学合理的内部收入分配机制 -3评分标准：0分：与业务收入直接(zhji)挂钩；3分：未与业务收入直接挂钩。第八十六页，共一百零三页。等级医院评(综合医院

46、)2010年全省同等级医院年全省同等级医院(yyun)指标平均值指标平均值等级药品收入占业务收入比重(%)管理费用占业务支出比例(%)百元医疗收入消耗卫生材料(元)三甲47.35 10.30 35.70 三乙51.20 9.56 29.23 二甲53.03 14.36 25.01 二乙56.24 15.76 23.05 第八十七页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)第四部分(b fen)-如何做好检查前的准备工作 第八十八页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)用用5W1H的管理方法的管理方法(fngf)来做好迎检的准备来做好迎检的准备WHY 为什么要做？解决认识问题(wnt) WHAT 做

47、些什么？解决工作内容的问题 WHO 谁来做？解决工作职责的问题 WHEN 什么时候做？解决工作期限的问题 WYERE 在什么地方做？解决工作地点的问题 HOW 怎么做？第八十九页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)财务资料财务资料(zlio)准备要点准备要点逐条对照真实完整有针对性目录管理持续(chx)改进第九十页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)财务资料财务资料(zlio)准备要点准备要点按照评审内容，逐条落实到人，明确责任人，明确资料整理完工时间。指定档案员全程负责等级医院资料的分类、编排目录、保管工作。档案完工后，财务(ciw)负责人再审核资料是否完整，进行查漏补缺。 第九十一页，

48、共一百零三页。等级医院评(综合医院)实际操作的规范性检查实际操作的规范性检查(jinch)岗位职责知晓度：现场考查，问答。财务内控流程的抽查，实地(shd)查看问询流程的规范、合理。如退费流程、报销流程等是否根据制度来执行。物价的实地检查：公示信息的清晰明了。第九十二页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)向外部取得的证明向外部取得的证明(zhngmng)材料材料无物价(wji)违规 -物价(wji)局证明无财经违纪违规-规财处证明第九十三页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)制度制度(zhd)职责职责存在问题： 制度(zhd)内容单薄、完整性欠佳，制度(zhd)与实际执行符合度欠缺；职责笼统不明确。注意点： 能做到的内容定在制度中，注意制度的可操作性，实际执行严格规范。 职责要反映工作内容、工作要求、工作完成时间等内容。第九十四页，共一百零三页。等级医院评(综合医院)重大重大(zhngd)经济活动决策机制和程序经济活动决策机制和程序存在问题： 项目范围和程序不明确、金额标准不明确，决策程序不清。注意点： 明确重大经济(jngj)活动决策项目范围和程序，明确金额标准和决策程序。第九十五页，共一百