膀胱肿瘤治疗术

1、临床技术操作规范膀胱肿瘤治疗术泌尿肛肠外科孙罡2015.8.17膀胱肿瘤是泌尿系统常见的肿瘤，95%以上是尿路上皮肿瘤，腺癌、鳞癌及肉 瘤少见。临床上最常见的症状是间歇发作的无痛性肉眼血尿，有时会出现严重的 下尿路刺激症状。膀胱肿瘤的手术治疗有经尿道膀胱肿瘤电切术( TURBT)、膀 胱部分切除术和根治性膀胱切除术3类。临床应用时又有激光切除术和电灼术， 基本属于电切范畴。 一、经尿道膀胱肿瘤电切术【适应证】 1表浅性尿路上皮肿瘤（Ta和Ti期）。 2分化良好(Gi)的T2a尿路上皮肿瘤。 3. 作为诊断性治疗。【禁忌证】 1尿道狭窄，电切镜难以放入。 2膀胱挛缩，无法充盈。 3非尿路上皮肿瘤

2、，如腺癌或鳞癌。 4凝血功能明显异常，经规范治疗后无法纠正。 5脊柱或骨盆畸形不能平卧。 6患有严重的心脑血管疾病。 【操作方法及程序】 1行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。 2患者取截石位，消毒、铺巾。 3放人电切镜，观察膀胱颈口、三角区、双侧输尿管口，确认肿瘤的部位、数目、大小和基底情况，充分估计电切的效果。 4行膀胱循环灌注，保持视野清晰。 5伸入电切环从肿瘤表面开始切除，直至肿瘤基底下的肌层。 6电凝出血点，对肿瘤基底周围的异常黏膜下血管可同时电凝。 7对可疑的黏膜再次做活检做冷冻切片行病理检查明确诊断，若为肿瘤，需 要继续电切。 8用冲洗器冲洗出已切除的肿瘤碎片和膀胱组织，送病理检查。 9复

3、查膀胱和手术区，止血彻底后，退镜。 10.保留导尿管。 【注意事项】 1辨清输尿管口的位置，对输尿管口周围的肿瘤采用单纯电切，尽量避免电 凝，防止造成输尿管口狭窄。 2位于膀胱侧壁的肿瘤，可改用高频电凝或封闭闭孔神经，减少闭孔神经反 射。 3术后保留导尿管，一般37d，根据电切的范围和深度以及患者的身体状况 控制时间。 4术后24小时内即刻膀胱内灌注灌药化疗。以后继续膀胱灌药，每周一次，共4-8周，随后进行膀胱维持膀胱灌药，每月一次，共6-12个月。二、经尿道膀胱肿瘤激光切除术 【适应证】 1表浅性尿路上皮肿瘤（Ta和Ti期）。 2分化良好(Gi)的T2a尿路上皮肿瘤。【禁忌证】 1尿道狭窄，

4、操作镜难以放入。 2膀胱挛缩，无法充盈。 3非尿路上皮肿瘤，如腺癌或鳞癌。 4凝血功能明显异常，经规范治疗后无法纠正。 5脊柱或骨盆畸形不能平卧。 6患有严重的心脑血管疾病。【操作方法及程序】 1行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。 2患者取截石位，消毒、铺巾。 3放入膀胱镜，观察膀胱颈口、三角区、双侧输尿管口，确认肿瘤的部位、数 目、大小和基底情况，充分估计激光切除的效果。 4膀胱循环灌注，保持视野清晰。 5伸入激光光纤，激光从肿瘤表面开始切除，同时凝固出血点，直至肿瘤基底 下的肌层，对肿瘤基底周围的异常黏膜下血管可同时凝固。 6对可疑的黏膜再次做活检，做冷拣切片行病理检查明确诊断。若为肿瘤， 需要继

5、续激光切除。 7用冲洗器冲洗出已切除的肿瘤碎片和膀胱组织，留做病理检查。 8复查膀胱和手术区，止血彻底后，退镜。 9保留导尿管。【注意事项】 1经尿道膀胱肿瘤激光切除术术后保留导尿管，根据切除的范围和深度以及患者的身体状况控制时间。 2术后24小时内即刻膀胱内灌注灌药化疗。以后继续膀胱灌药，每周一次，共4-8周，随后进行膀胱维持膀胱灌药，每月一次，共6-12个月。三、膀胱肿瘤电灼术【适应证】 1表浅性尿路上皮肿瘤（Ta和Ti期）。 2分化良好(Gi)的T2a尿路上皮肿瘤。 3上述两种情况，因尿道狭窄不能做或拒绝做TURBT的患者。 【禁忌证】 1T3期以上的膀胱尿路上皮肿瘤。 2非尿路上皮肿瘤

6、，如腺癌或鳞癌。 3患有严重的心脑血管疾病。【操作方法及程序】 1行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。 2患者取仰卧位，头略低，暴露脐与耻骨之间的区域。 3做下腹部正中切口，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，分离腹直肌和 锥状肌，切开腹横筋膜，向上推开腹膜，显露膀胱。 4纵行打开膀胱，吸尽尿液同时保护手术伤口。 5检查肿瘤的部位、大小、数目和基底情况及与双侧输尿管开口的关系。 6切除肿瘤基底及周围lcm的正常黏膜至肌层。对小肿瘤可直接电灼。 7结扎或缝扎切缘处的出血点，用可吸收缝线缝合切缘的正常黏膜。 8用可吸收缝线连续全层缝合膀胱，再间断缝合膀胱浆肌层。 9留置导尿管。膀胱内注水观察膀胱缝合有无渗漏

7、，若有渗漏j需要缝补。 10.生理盐水冲洗伤口，吸净后在膀胱缝合处底部放置引流管，皮肤处缝线 固定。 11依解剖层次缝合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮肤。 【注意事项】 1打开膀胱时必须保护伤口，应避免尿液污染及肿瘤细胞种植。 2膀胱的缝合必须严密，缝合后注水检查有无渗漏，若有渗漏，必须缝补，同 时在缝合处放置引流管。 3术后24小时内即刻膀胱内灌注灌药化疗。以后继续膀胱灌药，每周一次，共4-8周，随后进行膀胱维持膀胱灌药，每月一次，共6-12个月。 四、膀胱部分切除术【适应证】 浸润性膀胱尿路上皮肿瘤(T2期)、基底较宽、位于顶壁或侧壁。 【禁忌证】 1T3期以上的膀胱尿路上皮肿瘤。 2非尿路上

8、皮肿瘤，如腺癌或鳞癌。 3患有严重的心脑血管疾病。【操作方法及程序】 1行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。 2患者取仰卧位，头略低，暴露脐与耻骨之间的区域。 3做下腹部正中切口，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，分离腹直肌和 锥状肌，切开腹横筋膜，向上推开腹膜，显露膀胱。 4纵行打开膀胱，吸尽尿液同时保护手术伤口。 5检查肿瘤的部位、大小、数目和基底情况及与双侧输尿管开口的关系。 6将肿瘤部位的膀胱壁与周围筋膜分离，沿肿瘤边界周围2cm处切除正常全 层膀胱壁（包括肿瘤）。若切除范围包括一侧输尿管口，需要做输尿管膀胱再植术。 7对切缘处的出血进行结扎或缝扎，止血满意后，留置导尿管。 8用可吸收缝线连续

9、全层缝合膀胱切缘，再间断缝合膀胱浆肌层。 9膀胱内注水观察膀胱缝合有无渗漏，若有渗漏，需要缝补。 10.用生理盐水冲洗伤口，吸净后在膀胱缝合处底部放置引流管，皮肤处缝线 固定。 11依解剖层次缝合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮肤。 【注意事项】 1打开膀胱时必须保护伤日，应避免尿液污染及肿瘤细胞种植。 2必须充分游离肿瘤部位的膀胱壁，范围至肿瘤边界周围2cm外的正常膀胱 壁。 3若肿瘤部位接近输尿管口，切除范围包括一侧输尿管口时，需要切除该侧 输尿管口，并做输尿管膀胱再植术。 4膀胱的缝合必须严密，缝合后注水检查有无渗漏，若有渗漏，必须缝补，同 时在缝合处放置引流管。 5术后24小时内即刻膀胱内灌

10、注灌药化疗。以后继续膀胱灌药，每周一次，共4-8周，随后进行膀胱维持膀胱灌药，每月一次，共6-12个月。 五、根治性膀胱切除术 【适应证】 1浸润性膀胱尿路上皮肿瘤(T2和T3期)。 2分化差的原位癌。 3腺癌或鳞癌。 4. 保守治疗无法控制的广泛乳头状肿瘤。 5. 反复复发的非肌层浸润性肿瘤。 【禁忌证】 1已有远处转移。 2膀胱肿瘤局部侵犯骨盆、耻骨和直肠（T4期）。 3患者伴有脑、心、肺、肝或肾功能严重障碍，身体状况差，不能耐受手术。【操作方法及程序】 1男性根治性膀胱切除术 (1)行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。 (2)患者取仰卧位，头略低，暴露脐与耻骨之间的区域，留置导尿管。 (3)通常做

11、下腹部正中切口，如需要延长切口，从脐的左侧绕行延伸。也可做 弧形横切口。 (4)依解剖层次切开，进入腹腔。 (5)系统性探查膀胱与直肠和盆壁的关系、髂血管淋巴结有无肿大、肝脏有无 转移迹象。 (6)充分游离膀胱顶后部的腹膜，切断、结扎脐中和脐侧韧带。若腹膜与膀胱 有粘连，该处的腹膜一并切除。(7)将肠道推向上腹部并牵开，清楚暴露手术区域。 (8)沿膀胱两侧切开腹膜，在膀胱外侧找出输精管及供应血管，结扎、切断。 (9)游离双侧输尿管，在近膀胱入口处切断输尿管，远端结扎，近端保护，以免 尿液污染伤口。 (10)行双侧盆腔淋巴结清扫。淋巴结清扫范围的外侧界为生殖股神经的中 部，上界直到髂总动脉分叉处

12、，下界是盆腔内觞膜，内侧界是膀胱。解剖全程髂外 动、静脉，中部清扫到闭孔，在股管开口处解剖出Cloquet淋巴结，切断淋巴管，将 整块淋巴组织从髂血管上分离下来。注意避免损伤副闭孔静脉和显露闭孔神经。 (11)解剖和分离膀胱周围血管，切断和结扎（或缝扎）闭锁的脐动脉和膀胱上、 下动、静脉。 (12)沿膀胱筋膜平面游离膀胱，显露膀胱与直肠之间的平面，在直肠前分离膀 胱、前列腺和精囊。 (13)游离前列腺两侧韧带，切断结扎，然后切断耻骨前列腺韧带并结扎。 (14)在前列腺尖部切断尿道，将游离的膀胱、输尿管下段、前列腺、精囊和后尿 道完整切除。 (15)尿道断端贯穿缝扎闭合。术中发现前列腺尖部尿道有

13、肿瘤侵犯，需要做 全长尿道切除。 (16)尿流改道术。不可控的尿流改道与可控的尿流改道。 (17)在耻骨后放置引流管，引流膀胱切口周围的渗液，皮肤处缝线固定。 (18)依解剖层次缝合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮肤。2女性根治性膀胱切除术 (1)行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。 (2)患者取仰卧位，头略低，暴露脐与耻骨之间的区域，用碘酒做阴道准备，留 置导尿管。 (3)通常做下腹部正中切口，如需要延长切口，从脐的左侧绕行延伸。也可做 弧形横切口。 (4)依解剖层次切开，进入腹腔。 (5)系统性探查膀胱与子宫、直肠和盆壁的关系，髂血管淋巴结有无肿大，肝脏 有无转移迹象。 (6)充分游离膀胱顶后部的腹膜，切

14、断、结扎脐中和脐侧韧带。若腹膜与膀胱 有粘连，该处的腹膜一并 切除。(7)将肠道推向上腹部并牵开，清楚暴露手术区域。 (8)沿膀胱两侧切开腹膜，切断结扎子宫圆韧带，分离卵巢漏斗韧带内的卵巢 血管，切断结扎。 (9)游离双侧输尿管，靠近主韧带，在近膀胱入口处切断输尿管，远端结扎，近 端保护以免尿液污染伤口。 (10)双侧盆腔淋巴结清扫。淋巴结清扫范围的外侧界为生殖股神经的中部， 上界直到髂总动脉分叉处，下界是盆腔内筋膜，内侧界是膀胱。解剖全程髂外动、 静脉，中部清扫到闭孔，在股管开口处解剖出Cloquet淋巴结，切断淋巴管，将整块 淋巴组织从髂血管上分离下来。注意避免损伤副闭孔静脉和显露闭孔神经。 (11)解剖和分离膀胱周围血管，切断和结扎（或缝扎）闭锁的脐动脉，膀胱上、 下动、静脉和子宫动、静脉。 (12)在子宫阔韧带根部切开腹膜，将子宫颈和阴道后壁与直肠分开。分离阔 韧带和主韧带，切断并贯穿缝扎。 (13)游离膀胱。游离子宫、输卵管和卵巢。(14)切断耻骨尿道韧带，缝扎耻骨后静脉丛，止血。 (15)自官颈下做切口进入阴道，切除阴道前壁，然后重建阴道。 (16)将膀胱、尿道、子宫、输卵管、卵巢、子