横纹肌溶解性急性肾损伤防治策略

1、横纹肌溶解综合征导横纹肌溶解综合征导致的急性肾损伤防治致的急性肾损伤防治策略策略横纹肌溶解横纹肌溶解（Rhabdomyolysis） 横纹肌（骨骼肌）溶解，导致肌肉内容物释放入血，包括电解质、肌红蛋白、肌浆蛋白（肌酸激酶、乳酸脱氢酶、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶） 大块肌肉坏死导致：肢体疼痛、肿胀、乏力 肉眼：色素尿（黑、褐色）无血尿 急性肾损伤横纹肌溶解的病因横纹肌溶解的病因 创伤：挤压综合征，见于地震、战争、交通事故、矿难等突发事件 肌肉损伤：过量运动、军训、抽搐， 肌肉缺氧：麻醉后长期固定体位肢体受压，大动脉栓塞等 非创伤： 毒品, 酒精中毒 、毒素，降脂药（氯贝特，他汀类） 感

2、染：流感、EB、萨克奇、HIV等，化脓性链球菌、金葡菌 电解质紊乱：低钾、低磷、低钙 遗传性肌病 代谢性内分泌性疾病：糖尿病酮症酸中毒，非酮症高渗 体温：严重高热或体温过低 原发性：（反复发作）灾难，挤压综合征和灾难，挤压综合征和AKI 地震等突发事件引起的横纹肌溶解性急性肾功能衰竭（ARF）发生率可占因伤住院病人的2.7%或3.3% 。Nephrol Dial Transplant, 2002,17:33-40 J Trauma Injury Infect Crit Care, 1997, 42: 470-476 Crush Syndrome in Earthquakes N Engl Me

3、d 2006, 354;10 , 中国唐山中国唐山, 1976the most catastrophic earthquack in recent 400 years 近百万人被压埋 70.8万人受伤，重伤 16万 多少人合并多少人合并 ARF？ 汶川汶川 2008 6.9万人遇难 1.8万多人失踪 37万多人受伤 9.6万多人因伤住院 大量挤压综合征患者分别全国各地治疗（具体数目不详） 横纹肌溶解性急性肾衰竭发生率横纹肌溶解性急性肾衰竭发生率 Rhabdomyolysis( RM）is a leading cause of ARF， 1015 in all cause ARFZager: K

4、idney int. 1996,49:314酒精中毒、电解质紊乱、降脂药物、感染等酒精中毒、电解质紊乱、降脂药物、感染等Causes of 177 cases of rhabdomyolysis原因病例（%）劳力型损伤63（35.6）创伤37（20.1）中毒23（13.0）原因不详13（7.3）感染13（7.3）心脏病12（6.8）抽搐7 （4）遗传（代谢性肌病）5（2.8）内分泌4（2.3）多因素15（8.5）retrospectively from the Wilford Hall Medical Center records. in basic military trainingIntr

5、acellular contents released during rhabdomyolysis and their effects钾钾： 高钾血症，心脏毒性，低钙和低容量时毒性加剧磷磷 ： 高磷血症，高磷血症， 加重低钙和转移性钙化加重低钙和转移性钙化有机酸有机酸： 代谢性酸中毒和酸性尿代谢性酸中毒和酸性尿肌红蛋白肌红蛋白：肌红蛋白尿和肾毒性：肌红蛋白尿和肾毒性肌酸激酶肌酸激酶： 血中血中CK增加增加肌细胞内肌细胞内容物释放容物释放入血及其入血及其影响影响促凝血酶原激酶促凝血酶原激酶：DIC横纹肌溶解导致横纹肌溶解导致AKI机理机理N Engl J Med 361;1 , 2009横纹肌溶

6、解时发生横纹肌溶解时发生AKI的高危因素的高危因素 RM合并Sepsis、脱水、酸中毒时更易出现AKI 慢性肌病：可引起高CK血症，较少AKI if on day 1, Scr 2 mg/dL, LDH was 2,000 IU and serum uric acid was 6 mg%(357mol/l), the risk for development of AKI was virtually nil. Using multiple regression analysis (0.45 CPK + 2.5LDH + 2,700 K + 2,000 uric acid 14,000)/10,

7、000, was most predictive for serum creatinine on day 3. sensitivity and specificity for predictionof AKI of 96.6% and 95.7%, respectively横纹肌溶解后临床表现横纹肌溶解后临床表现茶色尿茶色尿最早临床最早临床表现表现l发热、不适、发热、不适、恶心呕吐恶心呕吐l肌肉疼痛，肌肉疼痛，肌紧张、肿胀、肌紧张、肿胀、肢体无力肢体无力少尿或无尿少尿或无尿实验室检查实验室检查 肌红蛋白尿 肌酸激酶：一般超过正常值5倍，最高可达10,000200,000 U/L 血肌酐：上升速

8、度超过其他原因AKI 血肌红蛋白增高：持续时间短 高血钾、高血磷、高尿酸、低钙血症 （早期） 钙进入缺血损伤的肌细胞内 钙磷沉积肌肉等软组织 肾功能恢复，钙三醇增加 磷降低，软组织沉积钙释放早期低钙血症后期高钙血症横纹肌溶解与血钙异常横纹肌溶解与血钙异常RM-AKI特点特点 血清肌酐上升快 常少尿或无尿 滤钠分数低（5000u/L，CK超过16,000U /L 发生AKI危险性明显增加 肌肉损伤相关酶（乳酸脱氢酶，谷丙转氨酶，天冬氨酸氨基转移酶) 血肌球蛋白：不是可靠指标 红、褐色尿原因和镜检特点红、褐色尿原因和镜检特点病因新鲜尿常规检血 尿尿沉渣尿上清液血尿+红色黄色肌红蛋白尿+正常红色到褐

9、色血红蛋白尿+正常红色到褐色卟啉症阴性正常红色胆色素阴性正常 褐色食物和药物阴性正常红色到褐色防治策略防治策略RM-AKI防治策略防治策略检查容量负荷状态、中心静脉压和尿量. 地震、建筑物坍塌造成的挤压综合征，补液扩容尽早 检测CK，同时检测血中其他肌肉损伤相关酶（肌球蛋白，乳酸脱氢酶，谷丙转氨酶，天冬氨酸氨基转移酶检测血和尿肌酐、钾、钠、尿素氮、总钙和离子钙浓度、镁、磷、尿酸和白蛋白浓度，血气分析，血细胞计数，血凝指标； 生理盐水扩容，速度约400ml/h(根据患者缺水情况2001000ml/h)，检查临床体征和中心静脉压变化。行尿常规检查和尿沉渣检查1、查容量状态、查容量状态5、扩容、扩容

10、2、检测、检测3、血尿生化、血尿生化4、尿常规、尿常规RM-AKI防治策略防治策略需要反复检查血钾浓度，1/4h, 避免严重高钾血症 只有出现抽搐等症状或严重高钾血症的情况下才考虑纠正低血钙，否则避免； 测尿pH值，如果小于6.5，1L 生理盐水和1L5%葡萄糖或0.45%盐水+100mmol的碳酸氢钠 交替输入。避免含钾或含乳酸液体。 直到肌红蛋白被清除（尿色清，尿检血尿阴性） 甘露醇治疗（200g/d,或累积剂量到800g）。如果无法达到利尿作用（尿量20ml/h）, 则停用6、血钾、血钾10、维持扩容、维持扩容7、血钙、血钙8、尿、尿PH9、甘露醇、甘露醇11、肾脏替代治疗血钾持续升高6

11、.5mmol/L,血钾升高过快，无尿，容量过多，或顽固代谢性酸中毒横纹肌溶解横纹肌溶解AKI的预防临床研究的预防临床研究甘露醇甘露醇 渗透性利尿剂，提高肾血流量和肾小球滤过率、增加尿流量、增加肾小管中肌红蛋白清除。 通过其高渗性可降低间质腔隙的液体量、纠正低容量、减轻肢体水肿和局部神经压迫； 但也有不同意见，因为甘露醇在ARF中的作用主要通过动物实验和回顾性临床分析得出的，而且有临床研究显示，加用甘露醇后患者临床结果并不优于单纯生理盐水扩容作用 。碱化尿液碱化尿液 应用碳酸氢钠的目标：尿pH值在6.5以上，但血pH值不宜超过7.5，防止血液过碱。 不利之处是降低血清钙中的离子钙，可加重早期的低

12、钙血症。有助于纠正代谢性酸中毒、改善高钾血症。 可抑制肌红蛋白管型形成，促进肌红蛋白与T-H蛋白复合物降解，防止肌红蛋白对肾脏过氧化损伤，减轻肾血管收缩，从而保护肾功能 液体复苏：液体复苏： 生理盐水生理盐水 or 甘露醇甘露醇+碳酸氢钠碳酸氢钠预防横纹肌溶解导致的AKI，生理盐水和加用甘露醇、碳酸氢钠无明显差别。Renal Failure, 19(2), 283-288 (1997) Among 2,083 trauma ICU admissions, 85% had abnormal CK levels. Overall, RF occurred in 10% of trauma ICU

13、patients.Rate of RF for each group (shown as a percentage).J Trauma. 2004;56:11911196AKI：peak creatinine 2.0 mg/dLPreventing Renal Failure in Patients with Rhabdomyolysis: Do Bicarbonate and Mannitol Make a Difference?Outcomes in BIC/MAN group (gray bar) and No-BIC/MAN group (black bar)J Trauma. 200

14、4;56:11911196利尿剂利尿剂 仅限于水负荷充足的患者仅限于水负荷充足的患者 利尿剂抗氧化剂抗氧化剂 和和 EPO 动物实验证明某些抗氧化剂如谷胱甘肽、维生素E等可以减轻AKI，保护肾功能，但临床较少得到验证 EPO透析指征透析指征 高钾血症高钾血症 酸中毒酸中毒 容量负荷过多容量负荷过多对于重症挤压综合征、威胁生命的高钾血症、严重高分解代谢患者，应积极采用连续性肾脏替代治疗 Preventive hemofiltration cannot be recommended 肌红蛋白代谢较快,血浆内半衰期3-6h 保守治疗 vs CVVH, 血清肌红蛋白半衰期无差异a 血浆置换术对血肌红蛋白和临床结果无影响b 高通量滤器+大剂量滤过，对清除肌红蛋白可能有效（ 个案报道） a: Acta Anaesthesiol Scand 2005;49: 859 b : J Cardioasc Surg 1997;38:577小小 结结 横纹肌溶解是横纹肌溶解是AKI常见原因之一常见原因之一 充分水化（生理盐水）是预防充分水化（生理盐水）是预防AKI并发症重要措施并发症重要措施 积极透析避免高血钾等严