危重病护理进修

1、危重病观察与护理外科重症外科重症ICU 刘静刘静危重病人共同特征病情重、身体虚弱、卧床时间长病情重、身体虚弱、卧床时间长因食欲不振或不能进食、多有营养不良因食欲不振或不能进食、多有营养不良多有不同程度的器官或系统功能障碍多有不同程度的器官或系统功能障碍随时可能发生生命危险随时可能发生生命危险生命体征及病情变化快生命体征及病情变化快危重病人病情观察l循环系统l呼吸系统l中枢神经系统l消化系统（胃肠道、肝脏）l泌尿系统（肾功能）l血液系统（出、凝血功能）l内环境（血糖、水、电解质、酸碱、乳酸）l其他：皮肤、肢体、五官等 循环生理的基本条件 正常的心泵功能充足的血容量适当的交感神经张力和外周血管阻力

2、合适的心律和心率血液充分的氧合通畅的微循环 循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持循环监测基本项目心电图监测 动脉压监测 中心静脉压（CVP）监测 末稍循环监测循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持多功能监护仪多功能监护仪心电监测心电监测呼吸监测呼吸监测无创血压监测无创血压监测有创压力监测有创压力监测血氧饱和度监测血氧饱和度监测 体温监测体温监测呼气末二氧化碳浓度呼气末二氧化碳浓度循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持心电监护观察要点：心电监护观察要点： 起源、节律、频率、 P-R间期、P波与R波关系、 QRS波形态、ST段、T波 左足左足IIIIII-右手右手+导联体系导联

3、体系+左手左手+-导联体系导联体系中心电端中心电端循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持心电监护的意义心电监护的意义 持续显示心电活动 持续监测心率 及时诊断心律失常，特别是致命性的心律失常 持续观察S-T段、T波及u波，及时发现心肌损害及电解质紊乱 监测药物的治疗效果 判断起搏器功能心律失常发生的原因u 低氧血症u 水、电解质、酸碱平衡紊乱u 体温过高或过低u 低血容量u 疼痛u 心肌缺血u 心功能不全循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持常见心律失常u窦性心动过速u窦性心动过缓u早搏（房性、室性、结性）u阵发性室上性心动过速u心房颤动u 室性心动过速u 心室扑动u 心室颤动u

4、心室停搏u 房室传导阻滞循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持心电监护使用注意事项：心电监护使用注意事项：（1）电极安放时：避开听诊和除颤及做心电图的位）电极安放时：避开听诊和除颤及做心电图的位 置；避免贴在易摩擦和经常活动的部位；一旦置；避免贴在易摩擦和经常活动的部位；一旦 定好位置，不要随意变动。定好位置，不要随意变动。（2）保证电极与皮肤、各种接头接触良好）保证电极与皮肤、各种接头接触良好（3）肌颤可引起细小

5、而不规则的波动）肌颤可引起细小而不规则的波动（4）呃逆和呼吸可使膈肌运动增加，基线不稳）呃逆和呼吸可使膈肌运动增加，基线不稳动脉压监测动脉压反映心排量及外周血管阻力 影响因素：有效循环血容量、血管壁弹性、血液粘滞度、组织器官灌注、心脏氧供氧耗、微循环 保证重要器官灌注，平均动脉压不低于保证重要器官灌注，平均动脉压不低于65mmHg65mmHg循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持 无创血压无创血压 优点：无创易重复、简单易掌握、适用范围广、自动充气自动报警。 缺点：袖带使用不当、听诊间歇、肥胖、 校对不及时可造成误差。 有创血压有创血压 优点：能反映整个心动周期的血压变化、测量结果更可靠

6、 缺点：并发症较多循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持动脉压监测有创动脉压监测适应症 各类危重病人，复杂大手术 体外循环 控制性低温和控制性降压 严重低血压、休克 反复监测动脉血气 血管活性药物应用 心肺脑复苏循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持中心静脉压（CVP）测定中心静脉压（中心静脉压（central venous pressurecentral venous pressure，CVPCVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。段压力。正常值为正常值为5 512cmH12cmH2 2O O 循环系统功能监测与支持循环系统功能监测

7、与支持中心静脉导管（锁骨下、颈内、股静脉、PICC）与中心静脉压监测 循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持CVP监测适应症 危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助判断低血容量休克和心功能不全。 抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险。 当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲目性。循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持中心静脉压升高中心静脉压升高1.补液量过多或过快2.右心衰竭3.血管收缩4.心包填塞5.急性或慢性肺动脉高血压6.机械通气和呼气未正压（PEEP）循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持

8、中心静脉降低中心静脉降低1.血容量不足2.血管扩张3.血管舒缩功能失常循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持 中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化：中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化： 中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。 中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。 中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。 中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。 中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持影响中心静脉压的因素 病理因素病理因素 张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、

9、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺栓塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。 低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。 神经体液因素神经体液因素 交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持影响中心静脉压的因素 药物因素药物因素 测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。 应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。 输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可影响中心静脉压，故一般用等渗液测压。 其他因素其他因素 零点位置不正确；体位改变；床头抬高或下降。 插管过深至右心室

10、则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。 IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高25cmH2O循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持补液试验：补液试验： 取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。 若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。 若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全。循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持漂浮导管漂浮导管循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持微循环监测 各器官灌注情况评估（脑、心、肺、胃肠、肾、肝） 中心体温与体表温度 皮肤湿度、颜色、弹性、毛细血管充盈时间（CRT） 乳酸监测 混合静脉氧

11、饱和度（SvO2） 胃黏膜内PH(PHi)和胃黏膜内CO2分压（PgCO2） 舌下粘膜毛细血管血运观察（正交偏振光谱成像技术 ）循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持毛细血管充盈试验CRT在温暖的环境中，在温暖的环境中，CRT正常正常2秒秒皮肤花纹，苍白，皮肤花纹，苍白，CRT延长和周围性青紫提示皮肤灌注不良延长和周围性青紫提示皮肤灌注不良循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动微循环血运循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持体温管理体温管理基本监测项目基本监测项目通气功能监测通气功能监测 换气

12、功能监测换气功能监测 血气监测血气监测 呼吸系统功能监测与支持呼吸系统功能监测与支持基本监测项目呼吸运动的观察呼吸音的监测 呼吸状态的观察痰液检查 呼吸系统的x线检查呼吸系统功能监测与支持呼吸系统功能监测与支持 观察要点：观察要点： 看：呼吸节律、频率、幅度、呼吸辅助肌活动、 三凹征、紫绀、SpO2 、血气分析 听：呼吸音 感觉：胸廓活动、气管位置、捻发音 常见疾病：常见疾病： 炎症、肺水肿、 ARDS、气胸、胸腔积液、气道痉挛、肋骨骨折、肺栓塞 呼吸系统功能监测与支持呼吸系统功能监测与支持通气功能监测 潮气量VT 每分钟呼吸频率f 死腔气量VD 每分钟静息通气量V=VT*f 平均值男性6.6

13、 L 女性4.2L 每分钟静息肺泡通气量VA=f*(VT-VD) VD约为2ml/kg 平均为4.2L/min 呼吸系统功能监测与支持呼吸系统功能监测与支持通气功能发生障碍时，主要表现为通气功能发生障碍时，主要表现为COCO2 2潴留。潴留。换气功能监测肺的弥散功能 肺通气与血流比（V/Q） 呼吸系统功能监测与支持呼吸系统功能监测与支持肺的换气功能 肺泡内气体弥散 气体通过肺泡呼吸膜（肺泡上皮、肺毛细血管内皮、间质液）弥散 气体与毛细血管内血红蛋白的结合 V/Q：死腔通气 V/Q：肺内分流 弥散功能发生障碍时，主要表现为缺氧。呼吸系统功能监测与支持呼吸系统功能监测与支持脉搏式氧饱和度仪：SpO

14、2 是动脉血中与氧气结合的血红蛋白占全部血红蛋白的百分比呼吸系统功能监测与支持呼吸系统功能监测与支持SpOSpO2测量影响因素：测量影响因素：肢体温度过低 末梢循环不良周围光线过强 指甲油和人造指甲贫血 染色剂灌注不良 休克低温 运动干扰常用SpO2监测部位 手指、脚趾、耳垂呼吸系统功能监测与支持呼吸系统功能监测与支持呼吸系统护理要点 生理气道护理： 指导病人有效咳嗽、体位引流、胸部物理治疗、观察痰液性质、吸痰 人工气道护理： 有效排痰、保持气道通畅、预防相关并发症 吸痰时要注意气道保护吸痰时要注意气道保护 呼吸系统功能监测与支持呼吸系统功能监测与支持呼吸系统功能监测与支持呼吸系统功能监测与支

15、持呼吸支持器具呼吸支持器具MR850加热湿化氧疗呼吸系统功能监测与支持呼吸系统功能监测与支持根据物理定向叩击的原理进行设计，提供两种力：垂直于身体表面的垂直力帮助支气管粘膜表面粘液及代谢物起松驰与液化作用，使其变小变松。水平于身体表面的水平力，帮助小支气管已液化的粘液流向大的支气管，刺激咳嗽使痰液排出体外。主要功能：促进分泌物及痰液的排除。缓解支气管平滑肌痉挛。促进局部血液循环，加速淋巴回流，消除水肿,减 轻阻塞。提高血氧浓度。改善呼吸音。震动排痰机中枢神经系统功能监测与脑保护u意识：意识：淡漠、嗜睡、昏迷、谵妄、惊厥u 瞳孔：瞳孔：大小、是否对称、对光反应u其他生命体征：其他生命体征：呼吸、

16、血压、心率 脑保护：脑保护： 首要措施首要措施 降温、镇静、充分供氧降温、镇静、充分供氧 脱水治疗脱水治疗 激素治疗：激素治疗：减少血脑屏障的通透性、减少脑脊减少血脑屏障的通透性、减少脑脊液生成、稳定溶酶体膜、抗氧自由基及钙通道阻液生成、稳定溶酶体膜、抗氧自由基及钙通道阻滞滞 消化系统功能监测与支持u 急性胃粘膜病变监测u胃肠胀气观察与处理u早期胃肠营养u大便观察肠内营养护理要点肠内营养护理要点u尿量：尿量：1ml1ml（），）， 0.5ml0.5ml（）u纠正低血压、血容量不足，保持血压纠正低血压、血容量不足，保持血压9060mmHg9060mmHg以上，以上，以维持肾的有效灌注以维持肾的有效灌注u严密监测血肌酐、尿素氮，记录每小时及严密监测血肌酐、尿素氮，记录每小时及2424小时尿量小时尿量u严格控制液体入量严格控制液体入量u纠正电解质紊乱及酸中毒纠正电解质紊乱及酸中毒uCRRTCRRT治疗治疗肾功能监测与支持血液系统监测与护理 出血的观察与护理 皮肤黏膜、伤口、鼻出血、呕血与便血、阴道出血、颅内出血 早期发现DIC 预防深静脉血栓内环境监测与护理 血糖： 2.8mmol/L或 13.9mmol/L ：危险因素 乳酸 水、电解质、酸