诊断学—— 咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛ppt课件

1、1 The Pulmonary Department of XiangYa Hospital,CSU2l 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰l 胸痛胸痛l 咯血咯血l 呼吸困难呼吸困难34 咳嗽咳嗽(cough) 是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的分泌是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。但频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护物和外界进入呼吸道的异物排出。但频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。性意义，成为临床病征。 5 呼吸道内分泌物或异物等呼吸道内分泌物或异物等刺激呼吸道粘膜、肺泡、胸膜刺激呼吸道粘膜、肺泡、胸膜通过迷走神经、舌通过迷走神经、舌咽

2、神经、三叉神经的感觉纤维咽神经、三叉神经的感觉纤维 喉下神经、膈神经、喉下神经、膈神经、 脊神经脊神经咽喉、声门、膈肌及其它呼咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩吸肌收缩咳嗽，将呼吸道内分泌物或异物排出。咳嗽，将呼吸道内分泌物或异物排出。61.1.：炎症，异物，刺激性气体，肿瘤，出血等炎症，异物，刺激性气体，肿瘤，出血等刺激鼻咽喉、气刺激鼻咽喉、气管、支气管粘膜、肺管、支气管粘膜、肺咳嗽反射。咳嗽反射。2.2.胸膜疾病：胸膜炎症、肿瘤、外伤、气胸胸膜疾病：胸膜炎症、肿瘤、外伤、气胸咳嗽咳嗽3.3.心脏疾病：心功能不全心脏疾病：心功能不全肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿肺泡内或支气管内浆液或浆液肺泡内或

3、支气管内浆液或浆液血性渗出刺激血性渗出刺激咳嗽咳嗽4.4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出中枢性因素：冲动从大脑皮层发出刺激延髓咳嗽中枢刺激延髓咳嗽中枢引起咳嗽引起咳嗽5.5.其他：胃食管返流，药物（其他：胃食管返流，药物（ACEIACEI）引起咳嗽）引起咳嗽7咳痰咳痰(expectoration)：借助咳嗽动作将呼吸道内的病理性分泌物排出口腔外借助咳嗽动作将呼吸道内的病理性分泌物排出口腔外的现象。的现象。8l 1. 咳嗽的性质咳嗽的性质l 2.2.咳嗽的时间与节律咳嗽的时间与节律l 3.3.9 咳嗽的性质咳嗽的性质： （1)干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、急性支气管炎、干性

4、咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎、支气管结核、肺结核等。胸膜炎、支气管结核、肺结核等。 （2）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺脓肿、支扩等。炎、肺脓肿、支扩等。10咳嗽的时间与节律咳嗽的时间与节律：（1 1）发作性咳嗽发作性咳嗽：( (刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症、刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症、百日咳、肿瘤、百日咳、肿瘤、结核、咳嗽变异性哮喘结核、咳嗽变异性哮喘等）等）（2 2）慢性咳嗽）慢性咳嗽：慢支炎、支扩、结核、肺脓肿等：慢支炎、支扩、结

5、核、肺脓肿等（3 3）夜间咳嗽（与夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋性增高有关）：慢性心）夜间咳嗽（与夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋性增高有关）：慢性心衰、肺结核等衰、肺结核等（4 4）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿 等等11 ：（1 1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症、喉结核或肿瘤等）咳嗽声音嘶哑：声带炎症、喉结核或肿瘤等（2 2）犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等）犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等（3 3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等（4 4）咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等）

6、咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等12： 粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性铁锈色痰铁锈色痰 - - 肺炎球菌肺炎球菌 黄黄/ /翠绿色痰翠绿色痰-铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌脓痰有恶臭脓痰有恶臭- - 厌氧菌厌氧菌 灰绿灰绿/ /红砖色痰红砖色痰-克雷伯杆菌克雷伯杆菌大量泡沫痰大量泡沫痰 - - 弥漫性肺泡癌弥漫性肺泡癌 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰急性左心衰痰白急性左心衰痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出粘稠、牵拉成丝难以咳出 - - 白色念株菌感染白色念株菌感染大量脓痰大量脓痰 - - 支扩、肺脓肿、肺囊肿并感染、支气管胸膜瘘等支扩、肺脓肿、肺囊肿并感染、支气管胸膜

7、瘘等13l急性咳嗽：持续时间急性咳嗽：持续时间333周周 鼻后滴漏综合症、哮喘、胃食管返流等鼻后滴漏综合症、哮喘、胃食管返流等14咳嗽咳痰伴发热（感染性等）咳嗽咳痰伴发热（感染性等）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤、肺脓肿等）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤、肺脓肿等）咳嗽伴咯血（结核、支扩、肿瘤、二尖瓣狭窄等）咳嗽伴咯血（结核、支扩、肿瘤、二尖瓣狭窄等）咳嗽伴呼吸困难（阻塞、痉挛、心肺疾患、气胸、胸腔积液等）咳嗽伴呼吸困难（阻塞、痉挛、心肺疾患、气胸、胸腔积液等）咳嗽咳痰伴杵状指咳嗽咳痰伴杵状指（支扩、肺脓肿、肺癌等）支

8、扩、肺脓肿、肺癌等）咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、肿瘤、心性哮喘等）咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、肿瘤、心性哮喘等）15l发病年龄、起病情况（急缓）、可能诱因、与季节的关系、体位的关系发病年龄、起病情况（急缓）、可能诱因、与季节的关系、体位的关系等。等。l咳嗽的性质、程度、音色、时间等咳嗽的性质、程度、音色、时间等l咳痰的颜色、性状、量、气味等咳痰的颜色、性状、量、气味等l伴随症状伴随症状1617l咯血（咯血（HemoptysisHemoptysis） 喉部以下各级支气管和肺实质的出血，经口腔咳出。咯血是呼吸系统常喉部以下各级支气管和肺实质的出血，经口腔咳出。咯血是呼吸系统常见症状，可以是痰中

9、带血、或大咯血，任何引起支气管肺部损伤的疾病见症状，可以是痰中带血、或大咯血，任何引起支气管肺部损伤的疾病均可导致咯血，临床最常见的是呼吸系统和循环系统疾病。大咯血可因均可导致咯血，临床最常见的是呼吸系统和循环系统疾病。大咯血可因窒息或出血性休克危及生命。窒息或出血性休克危及生命。181.1.呼吸系统疾病呼吸系统疾病 常见：结核、支扩、肺癌、肺炎、肺真菌病等常见：结核、支扩、肺癌、肺炎、肺真菌病等 少见：支气管结石、肺含铁血黄素沉着症、少见：支气管结石、肺含铁血黄素沉着症、 肺梗塞、肺吸虫肺梗塞、肺吸虫机制：炎症、肿瘤或结石损伤支气管黏膜、肺泡和毛细血管或自机制：炎症、肿瘤或结石损伤支气管黏膜

10、、肺泡和毛细血管或自身免疫破坏肺泡毛细血管基底膜，使其通透性增高或黏膜下血管身免疫破坏肺泡毛细血管基底膜，使其通透性增高或黏膜下血管破裂所致。破裂所致。2.2.心血管疾病心血管疾病 常见为二尖瓣狭窄，还有原发性肺动脉高压、房缺等常见为二尖瓣狭窄，还有原发性肺动脉高压、房缺等机制：肺淤血，肺动脉高压等原因导致肺泡壁或支气管毛细血管机制：肺淤血，肺动脉高压等原因导致肺泡壁或支气管毛细血管内膜破裂。内膜破裂。3.3.其他其他 血液病（血小板减少），急性传染病（钩端螺旋体病），血液病（血小板减少），急性传染病（钩端螺旋体病）， 风湿疾病（风湿疾病（GoodpastureGoodpastures syn

11、dromes syndrome）等）等19l年龄年龄 ：青壮年：青壮年-肺结核、支扩、风心病肺结核、支扩、风心病 中老年吸烟中老年吸烟-肺癌肺癌l咯血量咯血量 ：小量：小量100ml / 24h500ml/ 24h500ml/ 24h大咯血多见于肺结核空洞、支扩、慢性肺脓肿大咯血多见于肺结核空洞、支扩、慢性肺脓肿肺癌的咯血多为持续或间断痰中带血。肺癌的咯血多为持续或间断痰中带血。支气管炎，肺炎咳嗽剧烈时可痰中带血。支气管炎，肺炎咳嗽剧烈时可痰中带血。20l颜色和形状：颜色和形状： 铁锈色痰铁锈色痰 肺炎球菌肺炎、肺泡出血肺炎球菌肺炎、肺泡出血 砖红色胶冻血痰砖红色胶冻血痰 肺炎克雷伯杆菌肺炎肺

12、炎克雷伯杆菌肺炎 咯鲜血咯鲜血结核，支扩，肺脓肿结核，支扩，肺脓肿 暗红色血痰暗红色血痰 肺淤血肺淤血 粉红色泡沫血痰粉红色泡沫血痰 左心衰左心衰21发热发热咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰胸痛胸痛皮肤出血点皮肤出血点 22 咯血咯血 呕血呕血病因病因 结核，支扩、肺炎、结核，支扩、肺炎、 溃疡、肝硬化、急性出血溃疡、肝硬化、急性出血 肺脓肿、肺癌、心脏病肺脓肿、肺癌、心脏病 性胃炎等性胃炎等出血征兆出血征兆 喉部痒、咳嗽，胸闷喉部痒、咳嗽，胸闷 上腹不适、恶心呕吐上腹不适、恶心呕吐出血方式出血方式 咯出咯出 呕出呕出血色血色 鲜红鲜红 暗红，咖啡色暗红，咖啡色混有物混有物 痰，泡沫痰，泡沫 食物残渣，胃

13、液食物残渣，胃液PH 碱性碱性 酸性酸性黑便黑便 除非咽下，否则没有除非咽下，否则没有 有，柏油样便有，柏油样便痰性状痰性状 血痰持续数日血痰持续数日 无痰无痰23l是否为咯血？是否为咯血？l表现：患者的年龄，病程，血量，颜色及性状表现：患者的年龄，病程，血量，颜色及性状l伴随情况伴随情况l何系统疾病导致的咯血？（呼吸，循环，血液等系统的其他症状）何系统疾病导致的咯血？（呼吸，循环，血液等系统的其他症状）24(chest pain)25l刺激刺激 胸部的感觉神经纤维胸部的感觉神经纤维 大脑大脑 皮质的痛觉中枢皮质的痛觉中枢 胸痛胸痛放射痛（放射痛（radiating pain）:来自内脏的痛觉

14、冲动直接激发脊髓体表感觉神来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感，叫放射痛或牵涉痛。经元，引起相应体表区域的痛感，叫放射痛或牵涉痛。26l胸壁疾病：皮肤及皮下组织、神经肌肉、胸骨肋骨等胸壁疾病：皮肤及皮下组织、神经肌肉、胸骨肋骨等l心血管疾病：心绞痛、心梗、心包炎、动脉瘤等心血管疾病：心绞痛、心梗、心包炎、动脉瘤等l呼吸系统疾病：胸膜炎、肺炎、气胸、肺癌等呼吸系统疾病：胸膜炎、肺炎、气胸、肺癌等l纵隔疾病：纵隔炎症、肿瘤等纵隔疾病：纵隔炎症、肿瘤等l其他：膈下脓肿、腹部器官的牵涉痛等。其他：膈下脓肿、腹部器官的牵涉痛等。27l发病年龄：发病年龄： 青壮年青壮年结核

15、性胸膜炎，气胸，心肌炎结核性胸膜炎，气胸，心肌炎 老年人老年人心梗，心绞痛，肺癌心梗，心绞痛，肺癌l胸痛部位：带状疱疹，典型心绞痛胸痛部位：带状疱疹，典型心绞痛l胸痛性质：刀割样痛，烧灼痛，压榨痛，闷痛胸痛性质：刀割样痛，烧灼痛，压榨痛，闷痛l持续时间：阵发性，持续性持续时间：阵发性，持续性l影响疼痛的因素：诱因，加重，缓解因素影响疼痛的因素：诱因，加重，缓解因素28l发热（炎性）发热（炎性）l吞咽困难或咽下痛（食管炎）吞咽困难或咽下痛（食管炎）l 呼吸困难（大叶性肺炎，胸腔积液，气胸，肺梗死）呼吸困难（大叶性肺炎，胸腔积液，气胸，肺梗死）l苍白，大汗，血压下降（心梗，夹层动脉瘤，大面积肺梗死

16、）苍白，大汗，血压下降（心梗，夹层动脉瘤，大面积肺梗死）l小疱疹（带状疱疹）小疱疹（带状疱疹）29l年龄，既往病史年龄，既往病史l起病缓急，诱因起病缓急，诱因l疼痛部位、性质、持续时间、轻重、加重与缓解的方式疼痛部位、性质、持续时间、轻重、加重与缓解的方式l伴随症状：伴随症状：发热，吞咽困难，呼吸困难，小疱疹，压痛，咳嗽，咳痰发热，吞咽困难，呼吸困难，小疱疹，压痛，咳嗽，咳痰3031 呼吸困难呼吸困难(dyspnea)是指患者有感到是指患者有感到“空气不足空气不足”、呼吸费力；客观表现、呼吸费力；客观表现为呼吸运动用力，严重时有鼻翼煽动、张口耸肩、发绀、端坐呼吸，呼为呼吸运动用力，严重时有鼻翼

17、煽动、张口耸肩、发绀、端坐呼吸，呼吸辅助肌参与活动，并伴有呼吸频率、节律、深度的异常。吸辅助肌参与活动，并伴有呼吸频率、节律、深度的异常。 321.1.：影响肺的通气、弥散与交换功能影响肺的通气、弥散与交换功能缺氧缺氧肺疾病：炎症、淤血、水肿、广泛纤维化等肺疾病：炎症、淤血、水肿、广泛纤维化等气道阻塞：炎性渗出、水肿、肿瘤、异物等致气道气道阻塞：炎性渗出、水肿、肿瘤、异物等致气道 狭窄或梗阻；支哮狭窄或梗阻；支哮胸廓活动障碍：畸形、气胸、大量胸腔积液等胸廓活动障碍：畸形、气胸、大量胸腔积液等膈肌活动受限：大量腹水、高度肠胀气、腹腔巨大肿瘤等膈肌活动受限：大量腹水、高度肠胀气、腹腔巨大肿瘤等神经

18、或肌肉疾病：重症肌无力症、脊髓灰质炎后遗症等神经或肌肉疾病：重症肌无力症、脊髓灰质炎后遗症等332.2.：各种心脏病出现严重心功能不全（心力衰竭、肺淤血时）各种心脏病出现严重心功能不全（心力衰竭、肺淤血时）肺弥肺弥散、气体交换差散、气体交换差缺氧。缺氧。 夜间阵发性呼吸困难：急性左心衰夜间阵发性呼吸困难：急性左心衰3.3.：理化因素或严重代谢障碍：理化因素或严重代谢障碍呼吸功能紊乱呼吸功能紊乱缺氧缺氧 如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡药等中毒。如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡药等中毒。4.4.血液系统疾病：血液中的红细胞携氧能力血液系统疾病：血液中的红细胞携氧能力缺氧，如重度贫血、高铁血红缺氧

19、，如重度贫血、高铁血红蛋白血症等蛋白血症等5.5.神经精神性疾病：神经系疾病：颅脑疾病（出血、肿瘤等）神经精神性疾病：神经系疾病：颅脑疾病（出血、肿瘤等）颅内高压颅内高压 ；精神疾病：癔病精神疾病：癔病341.1.吸气性呼吸困难：特点是吸气费力，显著困难，吸气期延长。严重时出现吸气性呼吸困难：特点是吸气费力，显著困难，吸气期延长。严重时出现“三凹征三凹征”（three depression signthree depression sign），即吸气时胸骨上窝、锁骨上），即吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷，常伴有干咳及吸气性喉鸣。窝、肋间隙凹陷，常伴有干咳及吸气性喉鸣。 见于：喉、气管、大

20、支气管有狭窄或梗阻（可以是见于：喉、气管、大支气管有狭窄或梗阻（可以是 炎症、水肿、肿瘤、异物、外压等引起）。炎症、水肿、肿瘤、异物、外压等引起）。 352.2.呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难: :特点是呼气费力，呼气期明显延长，特点是呼气费力，呼气期明显延长， 常伴有哮鸣音常伴有哮鸣音 提示：肺组织弹性减弱或小支气管痉挛、狭窄。提示：肺组织弹性减弱或小支气管痉挛、狭窄。 临床见于：支气管哮喘、喘息型支气管炎、慢性阻塞临床见于：支气管哮喘、喘息型支气管炎、慢性阻塞 性肺气肿等性肺气肿等363.3.混合性呼吸困难混合性呼吸困难: :特点是吸气和呼气均费力，呼吸频率增快、变浅，常伴特点是吸气和呼气均

21、费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音异常（减弱或消失），可有病理性呼吸音。有呼吸音异常（减弱或消失），可有病理性呼吸音。 病因：肺部的广泛病变或胸腔病变压迫所致。病因：肺部的广泛病变或胸腔病变压迫所致。 临床见于：重症肺结核、大面积肺不张、肺栓塞、矽肺、肺间质纤微化、临床见于：重症肺结核、大面积肺不张、肺栓塞、矽肺、肺间质纤微化、大量胸腔积液等。大量胸腔积液等。37（1）左心功能不全：因肺淤血与肺组织弹性减退。左心功能不全：因肺淤血与肺组织弹性减退。 其发生原理是反射性的。其发生原理是反射性的。 I.I.肺泡内张力肺泡内张力，刺激肺牵拉感受器，通过迷走神经，刺激肺牵拉感受器，通过迷走神经 反

22、射性兴奋呼吸中枢。反射性兴奋呼吸中枢。 II.II.肺泡弹性减弱，扩张与收缩差，导致肺活量减少肺泡弹性减弱，扩张与收缩差，导致肺活量减少 III.III.肺淤血妨碍肺毛细血管的气体交换肺淤血妨碍肺毛细血管的气体交换 . . 肺循环压力肺循环压力，刺激呼吸中枢，刺激呼吸中枢 38（2 2）右心功能不全：体循环淤血）右心功能不全：体循环淤血 其机理是：其机理是： .右心房与上腔静脉压力右心房与上腔静脉压力，刺激压力感受器，刺激压力感受器， 反射性兴奋呼反射性兴奋呼吸中枢吸中枢 .血含氧量血含氧量，乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物积聚，刺激呼吸中枢，乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物积聚，刺激呼吸中枢 .并发淤血

23、性肝肿大、腹水、胸水等，使呼吸运动受限。并发淤血性肝肿大、腹水、胸水等，使呼吸运动受限。39（3 3）心源性呼吸困难的特点：）心源性呼吸困难的特点： 劳累时发生或加重，休息时缓解或减轻；仰卧时加劳累时发生或加重，休息时缓解或减轻；仰卧时加 重，坐位时减轻重，坐位时减轻( (端坐呼吸端坐呼吸 orthopnea)orthopnea)。 夜间阵发性呼吸困难；因睡眠时迷走神经兴奋性增夜间阵发性呼吸困难；因睡眠时迷走神经兴奋性增 高，使冠脉收缩；肺活量高，使冠脉收缩；肺活量和和下肢静脉回流增加下肢静脉回流增加肺淤血；小支气管收缩；呼吸中枢敏感性降低。肺淤血；小支气管收缩；呼吸中枢敏感性降低。（4 4）急性左心衰竭（急性肺水肿、心源性肺水肿、心源性哮喘）急性左心衰竭（急性肺水肿、心源性肺水肿、心源性哮喘cardiac asthmacardiac asthma、夜间阵、夜间阵发性呼吸困难）发性呼吸困难） 突发性，带哮鸣音突发性，带哮鸣音高度呼吸困难，双肺满布哮鸣音高度呼吸困难，双肺满布哮鸣音/ /湿性罗音；咳粉红色血性泡湿性罗音；咳粉红色血性泡沫痰。端坐呼吸，恐惧，面色苍白，紫绀，大汗淋漓，奔马律等沫痰。端坐呼吸，恐惧，面色苍白，紫绀，大汗淋漓，奔马律等40 代谢性酸中毒（如尿毒症、糖尿病酮症等），血中酸性代谢产物强代谢性酸中毒（如尿毒