ACEI_在心血管疾病中的治疗作用的再认识

1、我国冠心病流行病学及指南推荐我国ACEI应用现状及原因ACEI的作用机制及雷米普利的优势ACEI的几个实际问题陈伟伟等.中国心血管病报告2014概要.中国循环杂志,2015,(07)617-622.2013年中国农村居民主要疾病死因构成比年中国农村居民主要疾病死因构成比2013年中国城市居民主要疾病死因构成比年中国城市居民主要疾病死因构成比Liu J, Masoudi FA, et al. China PEACE Collaborative Group. Patterns of use of angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensi

2、n receptor blockers among patients with acute myocardial infarction in China from 2001 to 2011: China PEACE-Retrospective AMI Study. J Am Heart Assoc. 2015 Feb 23;4(2). pii: e001343.u2002年2013年急性心肌梗死死亡率总体上呈现上升态势1陈伟伟等.中国心血管病报告2014概要.中国循环杂志,2015,(07)617-622.疾病负担治疗1.Amsterdam EA ; ACC/AHA Task Force Me

3、mbers.Circulation. 2014,23;130(25):e344-426.2. Authors/Task Force members.Eur Heart J. 2014 Oct 1;35(37):2541-619.2014年欧洲心脏病学会欧洲心胸外科学会心肌血运重建治疗指南所有冠心病伴有心衰、高血压或者糖尿病的患者均推荐使用ACEI (证据级别：A)2014年美国心脏协会美国心脏病学会非ST段抬高急性冠状动脉综合征临床治疗指南除非有禁忌症，所有LVEF低于0.40以及伴有高血压、糖尿病，或稳定的慢性肾病的非ST段抬高急性冠脉综合征患者应该尽早和长期使用ACEI(证据级别：A)1.

4、中华心血病杂志2015年5月第43卷第5期：380-3932.Authors/Task Force Members. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronarysyndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: TaskForce for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presentingwithout Persistent ST-Segment El

5、evation of the European Society of Cardiology(ESC). Eur Heart J. 2015 Aug 29. pii: ehv320.我国冠心病流行病学及指南推荐我国ACEI应用现状及原因ACEI的作用机制及雷米普利的优势ACEI的几个实际问题Am Heart J. 2009,157(3):509-516.e1.1.出院时超过30%的ACS患者没有服用ACEI2.出院后6个月，ACEI使用率进一步降低心血管疾病二级预防用药中国高收入国家抗血小板药物15.5%62.0%受体阻滞剂6.8%40.0%血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素受体拮抗剂

6、(ARB)7.8%49.8%他汀类2.0%66.5%中华心血管病杂志2013年4月第41卷第4期：267-27558.90%65.70%55.70%1.70%3.40%10.50%0%10%20%30%40%50%60%70%80%200120062011Both ARBACEI ACEI，ARB 和两者合用使用比例（）Liu J, Masoudi FA, et al. China PEACE Collaborative Group. Patterns of use of angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor

7、 blockers among patients with acute myocardial infarction in China from 2001 to 2011: China PEACE-Retrospective AMI Study. J Am Heart Assoc. 2015 Feb 23;4(2). pii: e001343.Liu J, Masoudi FA, et al. China PEACE Collaborative Group. Patterns of use of angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotens

8、in receptor blockers among patients with acute myocardial infarction in China from 2001 to 2011: China PEACE-Retrospective AMI Study. J Am Heart Assoc. 2015 Feb 23;4(2). pii: e001343.担心药担心药物不良物不良反应反应使用经使用经验不足验不足费用费用负担负担我国冠心病流行病学及指南推荐我国ACEI应用现状及原因ACEI的作用机制及在雷米普利的优势ACEI的几个实际问题ACEI最早发现于美洲洞蛇的毒液，经提取获得的九肽

9、替普罗肽20世纪70 年代末第1个ACEI-卡托普利问世90年代，ACEI成为新一代降压药在临床广泛应用，一方面扩张血管，降低血压;另一方面，有许多独特和广泛的药理作用，对心、脑、肾等靶器官有保护作用。新世纪以来，不断有临床研究证实ACEI不仅仅是单纯的降压药，更重要的是能够改善冠心病患者的预后，拥有独立于降压作用之外的心脏保护作用吴素芳等. 血管紧张素转换酶抑制剂的应用与评价.中国医刊,2007,42(1):65巯基类膦酸基类羧基类代表药物： 卡托普利代表药物： 雷米普利 赖诺普利 贝那普利 依那普利等 代表药物： 福辛普利Mancini GB, Henry GC,et al. Circul

10、ation. 1996,94(3):258-65.ACEI治疗前ACEI治疗后乙酰胆碱刺激后正常状态ACEI可改善患者内皮功能，高亲和力ACEI治疗6个月后，冠脉病变靶段对乙酰胆碱的反应性显著改善(P=0.002)Dagenais, et al. Lancet . 2006; 368:581-88苏云明等.血管紧张素转化酶抑制剂药理作用的研究进展,中国药师,2005,8(11):950-952.ACEI通过抑制肾素、Ang活性，扩张血管，降低室壁张力，改善室壁膨胀度及血流动力学，减轻重构过程中的心肌肥厚。同时逆转心肌胶原重构，防止左心室肥厚并改善舒张功能。Livre M et al. Hype

11、rtension. 1995 Jan;25(1):92-7.左室后壁厚度左室质量(g)研究方法：在接受呋塞米降压治疗4-6周后，115名左心室肥厚已控制或未控制的患者随机分组，分别接受安慰剂（n=40），1.25 mg 雷米普利（n=38）和5 mg 雷米普利（n=37）治疗6个月研究结果：与安慰剂组比较，其中雷米普利5mg剂量组左心室体积分数(LVMI) 明显降低 (5 mg剂量组 P=0.008）；多因素回归分析发现LVMI和左心室体积的降低与雷米普利治疗相关雷米普利组发生LVH进展/持续的比例为8.1%，安慰剂组为9.8%；相反，雷米普利组发生LVH逆转的比例为91.9%，安慰剂组为90

12、.2% (P=0.007)。与发生LVH进展/持续的患者相比，发生LVH逆转的患者其主要终点事件（心血管死亡、心梗或卒中）的发生率较低 (15.8% vs 12.3% , P=0.006)。Mathew J et al. Circulation. 2001 Oct 2;104(14):1615-21.终点发生LVH逆转的患者（n=7539),n(%)发生LVH进展/持续的患者（n=742),n(%)P值主要研究终点925(12.3)117(15.8)0.006心血管死亡253(3.4)42(5.7)0.001心肌梗死655(8.7)81(10.9)0.042卒中261(3.5)35(4.7)0

13、.079主要/次要研究终点2449(32.5)449(39.5)0.0001所有心衰697(9.3)114(15.4)0.0001血运重建1291(17.1)152(20.5)0.021主要/所有心衰/血运重建2206(29.3)274(36.9)0.0001总体死亡404(5.4)66(8.9)0.0001猝死/心脏停搏141(1.9)28(3.8)0.0005苏云明等.血管紧张素转化酶抑制剂药理作用的研究进展,中国药师,2005,8(11):950-952ACEI通过减少Ang II和内皮素（ET）生成，促进NO和前列腺素（PgI2）的分泌，同时清除氧自由基，而保护PgI2，发挥抗心肌缺血

14、再灌注损伤作用。ACEI可减轻心脏的前、后负荷，逆转心肌肥厚，降低心肌耗氧，同时亦降低心室壁压力和冠状动脉的阻力，增加冠脉血流量而改善冠状动脉循环，使心脏得到充分的氧和其他营养物质，从而改善心肌缺血。观察伴有心衰的AMI患者如果在梗死后3-10天开始接受长期雷米普利治疗，是否能够延长其生存期；所有患者随访至少6个月，平均15个月。多国家、多中心、RCT研究；病人来源于14个国家的144个中心。Lancet. 1993 Oct 2;342(8875):821-8.事件发生百分比(%)随访所有参与AIRE研究的英国患者共603人平均随访时间59个月（最短随访时间42个月）Lancet 1997;

15、349: 149397.苏云明等.血管紧张素转化酶抑制剂药理作用的研究进展,中国药师,2005,8(11):950-952.ACEI也通过抑制血管紧张素-内皮素导致的血管收缩反应，减少血管痉挛，起到稳定斑块的作用。ACEI抑制缓激肽降解，通过内皮细胞释放NO和PgI2，有效发挥扩血管作用，同时NO有助于内皮细胞的完整性，抑制血小板的聚集和黏附及平滑肌细胞的有丝分裂，可抑制增殖性动脉粥样硬化斑块的形成。将70例经彩色多普勒超声证实有颈动脉粥样硬化的高血压患者随机均分为治疗组和对照组治疗组35例在对照组常规治疗基础上服用卡托普利12.5 mg tid治疗6个月及12个月经彩色多普勒超声测定颈动脉内

16、膜中膜厚度 (IMT) 、斑块病变类型、血管内径及血流参数，并与治疗前对比。治疗组治疗后IMT降低，血管内径增加，且随疗程延长效果更明显，而对照组却无相应变化。卡托普利可减轻血管IMT，改善血管的顺应性，降低血管阻力，改善颈动脉血流，随着治疗时间延长其效应更为显著 董晓雁等. 临床心血管兵杂志, 2006,22(5): 291-294.Circulation. 2001 Feb 20;103(7):919-25.P=0.028主要终点指标：次要终点指标：最重要”Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L20LACEI的组织亲和力越高，获益越多Hebert PL, 2007,T

17、he ASH 22nd Annual Scientific Meeting and Exposition 喹那普利贝那普利雷米普利培哚普利依那普利Moursi M et al. J Hypertension 4 (Suppl 3) :S495-498.J Am Coll Cardiol. 2000 Mar 15;35(4):881-8.研究终点测量指标：随机分组至首次心血管事件发生时间观察伴有心衰的AMI患者如果在梗死后3-10天开始接受长期雷米普利治疗，是否能够延长其生存期；所有患者随访至少6个月，平均15个月。多国家、多中心、RCT研究；病人来源于14个国家的144个中心。Lancet. 1993 Oct 2;342(8875):821-8.事件发生百分比(%)随访所有参与AIRE研究的英国患者共603人平均随访时间59个月（最短随访时间42个月）Lancet 1997; 349: 149397.我国冠心病流行病学及指南推荐我国ACEI应用现状及原因ACEI的作用机制及在雷米普利的优势ACEI的几个实际问题通用名通用名起始剂量起始剂量最大剂量最大剂量目标剂量目标剂量卡托普利卡托普利6.25 mg