急性缺血性脑梗塞静脉溶栓治疗研究现状

1、急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗研究现状- 荆州市中心医院神经内科 胡小辉宣 讲 目 录 1、什么是脑梗死？2、脑梗死过程中神经细胞发生了什么变化？3、急性脑梗死院前识别症状有哪些？4、急性缺血性脑卒中有哪些治疗方法？5、静脉溶栓治疗在脑梗死治疗过程中有多重要？6、静脉溶栓治疗有哪些获益？7、静脉溶栓疗法推广中的问题与不良反应有哪些？8、静脉溶栓治疗的适用症和禁忌征有哪些？1、什么是脑梗死？、什么是脑梗死？脑梗塞：顾名思义脑血管堵塞2、脑梗死过程中神经细胞发生了什么变化？、脑梗死过程中神经细胞发生了什么变化？缺血性脑卒中脑血流量改变与细胞存亡缺血性脑卒中脑血流量改变与细胞存亡正常供血区正常供血区脑

2、血流代偿区：脑血流代偿区：可可通过脑血管扩张维通过脑血管扩张维持基本的血供，持基本的血供，但但已存在选择性的神已存在选择性的神经损伤经损伤缺血缺血半暗带区：半暗带区：脑细胞的氧化脑细胞的氧化代谢受到抑制，谷氨酸开始释代谢受到抑制，谷氨酸开始释放，神经元之间的电活动放，神经元之间的电活动(自发自发与诱发与诱发)停止，形成缺血半暗带停止，形成缺血半暗带缺血坏死核心缺血坏死核心区：区：ATP合成合成终止，离子泵终止，离子泵衰竭，脑细胞衰竭，脑细胞发生坏死发生坏死 单位：单位：ml/100g.min10-201010-20100神经神经细胞细胞坏死坏死缺血半暗带缺血半暗带( (可逆性脑损伤可逆性脑损伤

3、) )未治疗的缺血性脑卒中未治疗的缺血性脑卒中患者，缺血区每分钟将患者，缺血区每分钟将有有190190万万个神经元死亡个神经元死亡早期溶栓再灌注治早期溶栓再灌注治疗，有利于挽救可疗，有利于挽救可逆性脑损伤逆性脑损伤缺血中心区缺血中心区( (不可逆性脑损伤不可逆性脑损伤) )3、急性脑梗死院前识别症状有哪些？、急性脑梗死院前识别症状有哪些？急性缺血性脑卒中的医院前识别 一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木； 一侧面部麻木或口角歪斜； 说话不清或理解语言困难； 双眼向一侧凝视； 一侧或双眼视力丧失或模糊； 眩晕伴呕吐； 既往少见的严重头痛、呕吐； 意识障碍或抽搐。4、急性缺血性脑卒中有哪些治疗方法？

4、、急性缺血性脑卒中有哪些治疗方法？控制血糖血压控制血糖血压保护脑细胞保护脑细胞（护脑）（护脑）抗血小板聚集抗血小板聚集拜阿司匹林拜阿司匹林泰嘉泰嘉波立维波立维扩容扩容（增加血容量）（增加血容量）扩张血管扩张血管活血化瘀活血化瘀抗凝抗凝低分子肝素钠低分子肝素钠华法林华法林降脂降脂稳定血管斑块稳定血管斑块阿托伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀动脉支架动脉支架降纤降纤溶栓治疗溶栓治疗（阿替普酶）（阿替普酶）急性急性脑梗死脑梗死急性缺血性脑卒中治疗方法荟萃急性缺血性脑卒中治疗方法荟萃rt-PA：组织型纤溶酶原激活因子【功用】 恢复缺血半暗带供【治疗地位】唯一获FDA批准的治疗急性脑梗塞静脉溶栓治疗的

5、药物静脉溶栓主要用药阿替普酶介绍静脉溶栓主要用药阿替普酶介绍5、静脉溶栓治疗在脑梗死治疗过程中有多重要？、静脉溶栓治疗在脑梗死治疗过程中有多重要？（病理生理过程、与时间的关系、中国缺血性卒中防治指南、国际发展状态）（病理生理过程、与时间的关系、中国缺血性卒中防治指南、国际发展状态）急性脑梗死病理损伤过程及溶栓治疗病理基础急性脑梗死病理损伤过程及溶栓治疗病理基础溶栓溶栓窗口窗口在神经细胞再灌注损伤发生之前在神经细胞再灌注损伤发生之前及早静脉溶栓开通血管是急性脑梗死治疗成功的关键及早静脉溶栓开通血管是急性脑梗死治疗成功的关键脑缺血事件急性发作脑缺血事件急性发作4.5小时内出现氧化应激损害小时内出现

6、氧化应激损害脑缺血事件急性发作脑缺血事件急性发作4.5小时以后血管如再通将小时以后血管如再通将出现再灌注损害出现再灌注损害静脉溶栓成功的关键：静脉溶栓成功的关键： - 与时间赛跑，时间就是大脑与时间赛跑，时间就是大脑治疗指南治疗指南_AIS中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南 中国急性脑梗死防治专家指南与共识意见中国急性脑梗死防治专家指南与共识意见20102010年年12-4812-48小时内，如基地动脉尖综合征，四肢瘫痪、昏迷等小时内，如基地动脉尖综合征，四肢瘫痪、昏迷等前循环前循环4.5小时以内，基底动脉小时以内，基底动脉24小时以内小时以内结论：结论：1、对经过严格选择的发病时间、对

7、经过严格选择的发病时间3/4.5/6?小时内的急性缺血性脑卒中患者应积极采小时内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。用静脉溶栓治疗。2、基底动脉血栓形成的静脉溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽、基底动脉血栓形成的静脉溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽(进进展性：展性：48小时？突发性：小时？突发性：12小时？小时？)。NINDS(美国）美国）19952008ECASS( (欧洲欧洲) )ECASS II( (欧洲欧洲/ /大洋洲大洋洲) )ATLANTIS2005SITS-MOST( (欧盟欧盟) )2007ECASS III 199619971998199920002001200220

8、0320042006 美国美国FDA批准批准 加拿大批准加拿大批准 德国批准德国批准 全欧洲全欧洲EMEA批准批准STARS( (美国美国) )CASES( (加拿大加拿大) )Pool analysis of NINDS/ECASS/ATLANTISReview of Thrombolysis for AISEPITHET SITS-ISTR世界各国先后批准阿替普酶静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中世界各国先后批准阿替普酶静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中 6、静脉溶栓治疗有哪些获益？、静脉溶栓治疗有哪些获益？rtPA的治疗获益与用药时机的关系的治疗获益与用药时机的关系 分秒必争，需要你我共同参与。分秒

9、必争，需要你我共同参与。1、24小时治疗组和对照组没有显著性差异小时治疗组和对照组没有显著性差异2、3个月后的随访结果有益，治疗组中至少有超个月后的随访结果有益，治疗组中至少有超30%的患者的患者没有致残或留有少部分没有致残或留有少部分症状症状3、rt-PA溶栓治疗减少溶栓治疗减少死亡死亡/严重残疾发生率严重残疾发生率，如下表：，如下表： 溶栓获益溶栓获益治疗方法获益病人%每治疗100个病人能避免死亡/严重残疾发生的人数卒中单元100%100%5 5rt-PArt-PA溶栓 (0-3h)(0-3h)10% 10% 缺血性卒中1212阿司匹林 (0-(0-48hr)48hr)65% 65% 缺血

10、性卒中1 1急性脑梗死静脉溶栓治疗前后脑代谢改变对照急性脑梗死静脉溶栓治疗前后脑代谢改变对照7、静脉溶栓疗法推广中的问题与不良反应有哪些？、静脉溶栓疗法推广中的问题与不良反应有哪些？（不良反应、出血转化的发生率和临床防治）（不良反应、出血转化的发生率和临床防治）急性缺血性卒急性缺血性卒中中rt-PA溶栓治疗不良反溶栓治疗不良反应回顾应回顾作者作者例例数数诊诊断断rt-PArt-PA观察指标观察指标发生率发生率Salam KA57AIS0.6-0.9mg/Kg症状性颅内出血症状性颅内出血1.75%Dharmasaroja PA209AIS0.6-0.9mg/Kg颅内出血转化颅内出血转化18.2%

11、Zhou XY176AIS0.60.7 mg/kg0.8 mg/kg0.9 mg/kg症状性颅内出血症状性颅内出血4.3%3.2%3.9%Chou CL1AIS0.9 mg/kg蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 Kim S.H1AIS0.9 mg/kgC7-T2脊髓节段急性前硬膜下血肿Liebkind R1AIS0.9 mg/kg脊髓硬膜外血肿 Fonseca AC1AIS0.9 mg/kg颈内动脉血肿形成 Salam K.A57AIS0.6-0.9mg/Kg牙龈出血1.8%Reed et al1686AIS0.9 mg/kg抗(血管性水肿血管性水肿 1.5INR 1.5；4848小时内接受过肝素治疗小时内接受过肝素治疗, ,且且APTTAPTT高于正常高于正常 PLT100G/LPLT100G/L；血糖血糖2.7mmol/L22.0 mmol/L22.0 mmol/L12.12.SBP180mmHgSBP180