患者病情评估管理制度与评估制度

1、患者病情评估管理制度为了提高医疗质量，保障医疗安全，落实医疗核心制度，根据执业医师法、临床诊疗指南和三级综合医院评审标准实施细则（2011版）等相关法律法规文件要求，结合我院实际情况，制定本制度。1、患者的病情评估工作由有资质的医师和护士完成。2、各临床科室制定本科室的患者评估的项目、重点病种、评估标准、时限要求、记录文件要求、评估操作规范与程序。同时需将评估表交至医务科备案。3、住院患者病情评估的结果需要记录在评估当天的病程记录中。4、医师对接诊的患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。并根据评估的结果及时

2、制定出合理的诊疗方案。5、医师对门、急诊病人进行评估时如患者病情达到住院标准但拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并要求患者及家属或授权委托人签名。6、所有的评估结果应告知患者本人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者家属或授权委托人。7、患者入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与患者及患者家属或授权委托人沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知签字工作。8、医院职能部门定期对患者病情评估制度的落实情况进行检查、考核和评价，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改。9、本制度于发布之日起开始实施。东莞市太平人民医院 医务科 2014

3、-5-30病情评估制度一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。三、患者病情评估的重点范围包括：所有住院患者评估， 手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。四、应在规定的时限内完成对患者的评估：普通患者病情综合评估应在8小时内完成,急诊患者在1小时内完成，ICU患者应在15分钟完成，特殊情况除外。五、执行患者病情评估

4、人员的职责（一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。（三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。（四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，同时医院启用住院病人（或家属）知情谈话记录，对住院患者入院后、住院病程、出院前必须要有三次谈话记录，评估结果必须在三次谈话记录中较准确的体现。（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。六、医师对患者

5、病情评估（一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、 体格检查和相关辅助检查等手段进行。（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在首次病程记录中进行首次患者病情评估及病例分型并有规范的记录。（三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照手术风险评估制度进行术前评估。（四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。（五）住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。

6、（六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。（七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。（八）入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师（或主任医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估结果记录于病程记录中。（九）患者入院第8天，必须由上级医师再次对患者病情评估，并在查房病程记录中进行记录。（十）当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作（如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。（十一）转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在48小时或72小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中。七、教育监督考核机制（一）对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务科、质控科、护理部每年组织患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。（二）本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、绩效工资挂钩。（三）医务科、护理部、