急性脑血管病

1、急性脑血管病急性脑血管病泸州医学院附属医院神经内科泸州医学院附属医院神经内科李作孝李作孝2022年5月24日一、一、急性脑血管病的急性脑血管病的短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作三、脑梗死三、脑梗死四、脑出血四、脑出血五、蛛网膜下腔出血五、蛛网膜下腔出血六、急性脑血管病的预防六、急性脑血管病的预防2022年5月24日一、一、血管源性脑部病损的总称；血管源性脑部病损的总称；急骤发生的脑局部血液循环和神经功能障碍。急骤发生的脑局部血液循环和神经功能障碍。2022年5月24日急性脑血管病分类急性脑血管病分类 缺血性缺血性出血性出血性短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作脑梗死脑梗死脑出血脑出血蛛网膜下腔出血

2、蛛网膜下腔出血脑血栓形成脑血栓形成腔隙性梗死腔隙性梗死脑栓塞脑栓塞2022年5月24日流行病学流行病学v患病率高患病率高 719/10719/10万，中老年人最主要和常见疾万，中老年人最主要和常见疾 病原因之一病原因之一v发病率高发病率高 219/10219/10万（年新发万（年新发120-150120-150万）万）v死亡率高死亡率高 116/10116/10万（年死亡万（年死亡80-10080-100万），与心万），与心 血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因v致残率高致残率高 近近70%70%的存活者留有不同程度的偏的存活者留有不同程度的偏 瘫、失语和痴呆瘫、失

3、语和痴呆2022年5月24日疾病类型分布疾病类型分布我国我国 缺血性卒中缺血性卒中55.3-68.1%出血性卒中出血性卒中34.1-40.7%未分类未分类2.2%欧美欧美 脑梗死脑梗死65-80%脑出血脑出血5-16.7%日本日本 介于二者之间介于二者之间2022年5月24日脑部的血液供应脑部的血液供应 眼动脉眼动脉 后交通动脉后交通动脉 脉络膜前动脉脉络膜前动脉 大脑前动脉大脑前动脉 大脑中动脉大脑中动脉颈内动脉系统（前循环）颈内动脉系统（前循环）2022年5月24日椎椎- -基底动脉系统基底动脉系统小小脑脑后后下下动动脉脉小小脑脑前前下下动动脉脉脑脑桥桥支支内内听听动动脉脉小小脑脑上上动动

4、脉脉大大脑脑后后动动脉脉2022年5月24日脑卒中的识别脑卒中的识别 （1 1）症状突然发生。）症状突然发生。（2 2）一侧肢体无力、笨拙、沉重或麻木。）一侧肢体无力、笨拙、沉重或麻木。（3 3）一侧面部麻木或口角歪斜。）一侧面部麻木或口角歪斜。（4 4）说话不清或理解语言困难。）说话不清或理解语言困难。（5 5）双眼向一侧凝视。）双眼向一侧凝视。（6 6）一侧或双眼视力丧失或模糊。）一侧或双眼视力丧失或模糊。（7 7）视物旋转或平衡障碍。）视物旋转或平衡障碍。（8 8）既往少见的严重头痛、呕吐。）既往少见的严重头痛、呕吐。（9 9）上述症状伴意识障碍或抽搐。）上述症状伴意识障碍或抽搐。202

5、2年5月24日二、短暂性脑缺血发作二、短暂性脑缺血发作（TIATIA） 反复发作的脑局部血流一过性减少所反复发作的脑局部血流一过性减少所引起的一种局限性短暂性脑功能障碍。引起的一种局限性短暂性脑功能障碍。2022年5月24日临床特征临床特征v好发中年以后，男：女好发中年以后，男：女=2=2：1 1v短暂、局限性脑功能障碍短暂、局限性脑功能障碍v突然发生突然发生消失消失 数分钟数分钟数十分钟数十分钟v2424小时缓解、不遗留症状和体征小时缓解、不遗留症状和体征v1/4-1/51/4-1/5病人发展为完全性脑卒中病人发展为完全性脑卒中 另外：可逆性缺血性脑损害（另外：可逆性缺血性脑损害（RINDR

6、IND）2022年5月24日病因及发病机制病因及发病机制主要病因：主要病因： 主动脉-脑动脉系统的动脉粥样硬化发病机制：发病机制：v微栓子学说：栓子进入血管引起小血管闭塞，小且易于溶解。v盗血现象：椎基动脉系统管腔狭窄闭塞，上肢动脉内压力，血液经同侧椎动脉同侧锁骨下动脉流向上肢。v其它病因：血压低、动脉痉挛、血粘度增加、血液高凝、动脉炎、颈椎病等。2022年5月24日临床特征性表现临床特征性表现v颈内动脉系统颈内动脉系统一侧视力丧失（单眼黑蒙）一侧肢体无力、感觉障碍、失语v椎基动脉系统椎基动脉系统跌到发作、眩晕、复视、视野缺损交叉性运动、感觉障碍2022年5月24日防治防治v检查并积极治疗危险

7、因素检查并积极治疗危险因素v治疗：治疗：以抗血小板聚集为主，或抗凝治疗阿斯匹林类药物低分子肝素（疗效不明确）v干预处理：干预处理：外科手术治疗颈动脉病变（内膜剥离术）神经介入治疗颈动脉狭窄（扩张/支架术）2022年5月24日三、脑梗死三、脑梗死2022年5月24日病因及部位病因及部位v常见病因：常见病因： 动脉粥样硬化，伴有高血压，最多见 脑动脉炎（梅毒、钩端螺旋体）次之 结缔组织病、真性红细胞增多症少见v发生部位：发生部位： 常在颅底动脉环、基底动脉、颈动脉分叉处2022年5月24日病理病理v闭塞血管内可见血栓形成或栓子、动脉粥样硬化或血管炎等。v6-24h内，缺血区脑组织苍白，轻度肿胀，神

8、经细胞等有明显缺血改变。v24-48h内，脑梗死灶中央组织坏死。v以后病变区液化变软，周围组织水肿和点状出血。v液化坏死的脑组织被吞噬、清除，最后形成大小不等的囊腔瘢痕。2022年5月24日病理生理病理生理v脑神经元的储备能力极低，对缺血缺氧损害极为敏感v脑血流阻断30秒,脑代谢即可发生改变v1分钟后神经元停止功能活动v5分钟供血区神经元死亡2022年5月24日病理生理病理生理(1)(1)能量耗竭和酸中毒能量耗竭和酸中毒 在缺血缺氧状态下，线粒体的能量代谢转为无氧代谢，所需能量几乎全依赖无氧哮解，最终产物是乳酸，严重缺血区产生过多的乳酸，可导致神经胶质和内皮细胞严重破坏，加重缺血性损害。202

9、2年5月24日病理生理病理生理(2)(2)细胞内钙离子超载细胞内钙离子超载 脑缺血是出现严重钙离子内流,神经组织内大量钙离子蓄积,诱发一系列病理反应,促发和加剧缺血性脑损害,是神经细胞死亡的最后共同通路。2022年5月24日病理生理病理生理(3)(3)氧自由基损伤氧自由基损伤: : 急性脑梗死时自由基清除机制破坏,氧自由基蓄积,引发瀑布式自由基连锁反应,导致神经胶质细胞和内皮细胞损伤。2022年5月24日病理生理病理生理(4)(4)兴奋性氨基酸毒性兴奋性氨基酸毒性: : 脑缺血引起中枢神经系统兴奋性氨基酸如谷氨酸大量释放，过度激活兴奋性氨基酸受体，使神经元过度兴奋、溃变、坏死。2022年5月2

10、4日病理生理病理生理(5)(5)炎症细胞因子损害炎症细胞因子损害: : 脑梗死可引起炎症细胞反应。使血脑屏障破坏，血管渗出，组织水肿、坏死。2022年5月24日临床特征v发病年龄：多高龄，60岁以上，但是脑动脉炎则好发于任何年龄v起病状态：多安静状态下或睡眠中发病v进展情况：数小时2-3日v前驱症状：头昏、眩晕、肢麻或TIA的表现v多数无意识障碍和颅内高压症状2022年5月24日临床表现临床表现v颈内动脉系统： 一侧半球受累，对侧中枢性偏瘫、感觉障碍、偏盲、失语（优势半球病变）v椎-基动脉系统： 脑干、小脑受累，交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、颅神经麻痹、共济失调2022年5月24日临床表现临床表

11、现v大脑中动脉 对侧面部、上肢瘫痪重v大脑前动脉 对侧下肢瘫痪重v颈内动脉 病侧眼动脉+上述两者v大脑后动脉 对侧同向偏盲v基底动脉 Top, Locked-in syndromev小脑后下动脉 Wallenberg syndrome2022年5月24日辅助检查辅助检查v血液流变学：血小板聚集、血粘度增高v脑血流和代谢检查：SPECT、PETv神经影像检查：CT、MRI、DSAvMRI新技术：f-MRI、MRS、DWI、PWI2022年5月24日院前处理院前处理v急性脑梗死治疗时间窗急性脑梗死治疗时间窗 静脉溶栓：静脉溶栓：3 3小时内，约小时内，约11%11%到达到达 动脉动脉/ /静脉溶栓

12、：静脉溶栓：6 6小时内，约小时内，约21%21%到达到达v院前处理的关键：缩短到院时间院前处理的关键：缩短到院时间v及时送至有条件的医院（有急诊及时送至有条件的医院（有急诊CTCT、神经专神经专业人员、业人员、DSADSA）2022年5月24日 院前处理院前处理v突然发作突然发作v神经功能缺损神经功能缺损 - - 高级皮层功能高级皮层功能 - - 运动功能运动功能 - - 感觉功能感觉功能2022年5月24日 院前处理院前处理1 1、一般支持治疗：监测和维持生命体征、一般支持治疗：监测和维持生命体征2 2、收集有关诊治信息、收集有关诊治信息3 3、合理控制血压，避免血压过低、合理控制血压，避

13、免血压过低 除非伴有心肌梗死、心力衰竭、颈动脉夹层动脉瘤除非伴有心肌梗死、心力衰竭、颈动脉夹层动脉瘤4 4、脑水肿的控制：、脑水肿的控制：20%20%甘露醇静脉点滴甘露醇静脉点滴2022年5月24日急诊科的处置急诊科的处置v急诊诊断急诊诊断1、是否为卒中2、卒中类型及亚型3、若为急性脑梗死是否有溶栓指征v急诊处理急诊处理1、基本生命支持（生命体征的监护和维持）2、需紧急处理的情况（严重颅高压、消化道出血、癫痫、血糖异常、发热等）2022年5月24日脑梗死急性期治疗脑梗死急性期治疗1.1.药物治疗药物治疗v血管再通：溶栓、抗凝、抗聚、降纤血管再通：溶栓、抗凝、抗聚、降纤v维持血容量：血压、扩容维

14、持血容量：血压、扩容v脑保护剂脑保护剂v其他：血液稀释、减轻脑水肿等其他：血液稀释、减轻脑水肿等2.卒中单元：宣教、护理、康复卒中单元：宣教、护理、康复3.外科手术与血管内介入外科手术与血管内介入2022年5月24日溶溶 栓栓 治治 疗疗v溶溶 栓栓 药药 物物1.1.第一代：链激酶第一代：链激酶(SK)(SK)、尿激酶尿激酶(UK)(UK)2.2.第二代：重组组织型纤溶酶原激活物：第二代：重组组织型纤溶酶原激活物：tPAtPA、rtPArtPA、单链尿单链尿激酶纤溶酶原激活物激酶纤溶酶原激活物( (sCUPAsCUPA) )3.3.第三代：抗体靶向溶栓药；第三代：抗体靶向溶栓药； 抗血小板膜

15、受体靶向溶栓药物抗血小板膜受体靶向溶栓药物 阿太普酶与尿激酶的突变体阿太普酶与尿激酶的突变体 从动物从动物( (如吸血蝠如吸血蝠) )或细菌或细菌( (如金葡菌如金葡菌) )中提取物中提取物: :葡激酶葡激酶2022年5月24日溶溶 栓栓 治治 疗疗v美国美国 FDAFDA于于19961996年年6 6月，肯定了月，肯定了rtrt-PA-PA用于发病在用于发病在3h3h内内缺血性中风的安全性及有效性。缺血性中风的安全性及有效性。v有证据表明，溶栓治疗在中风发生后有证据表明，溶栓治疗在中风发生后6h6h内内也可进行，也可进行，但必需是经仔细证实的病人但必需是经仔细证实的病人。 vrtrt-PA-

16、PA是一种是一种有效治疗急性缺血性脑卒中的药物。有效治疗急性缺血性脑卒中的药物。溶溶 栓栓 治治 疗疗2022年5月24日v多中心提供的溶栓建议多中心提供的溶栓建议(l)(l)静脉静脉rt-PA(0.9mgrt-PA(0.9mgkgkg，最大，最大90mg)90mg)，其其1010剂量一次性注剂量一次性注入，后灌注持续入，后灌注持续6060分，被推荐用于缺血性中风发生后分，被推荐用于缺血性中风发生后3h3h内。内。(2)(2)静脉静脉rtrt-PA-PA治疗发病超过治疗发病超过3h3h的急性缺血性中风的益处是较小的急性缺血性中风的益处是较小的。的。(3)(3)静脉静脉rtrt-PA-PA不推荐

17、用于中风发作时间不很肯定的病人，包括不推荐用于中风发作时间不很肯定的病人，包括那些意识清醒的中风病人。那些意识清醒的中风病人。溶溶 栓栓 治治 疗疗2022年5月24日(4)(4)静脉链激酶是危险的，不适宜缺血性中风的治疗。静脉链激酶是危险的，不适宜缺血性中风的治疗。(5)(5)任何其他的静脉溶栓药物的有效性或安全性的资料任何其他的静脉溶栓药物的有效性或安全性的资料均不适合作为推荐的证据均不适合作为推荐的证据(6)(6)动脉内尿激酶治疗动脉内尿激酶治疗6h6h时间窗内的急性大脑中动脉阻时间窗内的急性大脑中动脉阻塞可明显改善预后。塞可明显改善预后。(7)(7)在一些选择性的中心，急性基底动脉阻塞

18、可用动脉在一些选择性的中心，急性基底动脉阻塞可用动脉内治疗。内治疗。溶溶 栓栓 治治 疗疗2022年5月24日v禁忌症和药物相互作用禁忌症和药物相互作用v 禁忌症：禁忌症：过敏、活动性内出血、过敏、活动性内出血、1 1个月内有卒中史、近期颅内个月内有卒中史、近期颅内或脊髓内手术和外伤、治疗前评估有颅内出血、疑为或脊髓内手术和外伤、治疗前评估有颅内出血、疑为SAHSAH、颅颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤、出血体质、无法控制的高血压。内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤、出血体质、无法控制的高血压。v 药物相互作用：药物相互作用：如抗血小板活化药物等阿斯匹林、抵克立特、如抗血小板活化药物等阿斯匹林、抵克立特、

19、氯吡格雷氯吡格雷都可增大出血危险性，但也有避免再栓塞的好处。都可增大出血危险性，但也有避免再栓塞的好处。溶溶 栓栓 治治 疗疗2022年5月24日降降 纤纤 治治 疗疗v降纤酶的作用将纤维蛋白原转换成可溶性的纤维蛋降纤酶的作用将纤维蛋白原转换成可溶性的纤维蛋白，从而降低了纤维蛋白的血浆浓度，使血栓形成白，从而降低了纤维蛋白的血浆浓度，使血栓形成的底物减少。的底物减少。v研究表明，蛇毒去纤维酶在缺血性中风发生研究表明，蛇毒去纤维酶在缺血性中风发生3h3h内应内应用可以改善急性缺血性中风的预后。用可以改善急性缺血性中风的预后。v卒中专家委员会认为可以在发病卒中专家委员会认为可以在发病3 3小时内考

20、虑使用蛇小时内考虑使用蛇毒去纤维酶。毒去纤维酶。 2022年5月24日纤维蛋白在血栓形成初始过程中的作用纤维蛋白在血栓形成初始过程中的作用Von Von WillebrandWillebrand因子因子糖蛋白糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa复合物复合物血小板血小板纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白降降 纤纤 治治 疗疗2022年5月24日1.巴曲酶的主要作用机理巴曲酶的主要作用机理v系统调整凝血纤溶系统的失衡，系统调整凝血纤溶系统的失衡，v显著改善血液流变学诸因素，显著改善血液流变学诸因素，v抑制缺血和再灌注时的细胞损伤。抑制缺血和再灌注时的细胞损伤。降降 纤纤 治治 疗疗2022年5月24日2

21、.2.巴曲酶的适应症巴曲酶的适应症vTIAsTIAs( (包括椎基底动脉供血不足包括椎基底动脉供血不足) )；v脑血栓形成脑血栓形成( (包括进行性脑缺血性卒中包括进行性脑缺血性卒中) )；v椎椎- -基底动脉血栓形成；基底动脉血栓形成；v特发性耳聋；特发性耳聋；v深静脉栓塞深静脉栓塞( (含陈旧性深静脉栓塞含陈旧性深静脉栓塞) )。降降 纤纤 治治 疗疗2022年5月24日3抗抗 聚聚 治治 疗疗2022年5月24日抗血小板治疗机理抗血小板治疗机理 胶胶 原原 凝凝 血血 酶酶TxA2ADPTxA2 合合 成成ADPIIbIIIa 活活 化化 氯氯 吡吡 格格 雷雷阿司匹林阿司匹林抗抗 聚聚

22、 治治 疗疗2022年5月24日抗血小板治疗的药物抗血小板治疗的药物阻断血栓素阻断血栓素A2A2诱导的血小板聚集：阿司匹林。诱导的血小板聚集：阿司匹林。抑制抑制ADPADP诱导的血小板聚集：抵克利得、氯吡格雷诱导的血小板聚集：抵克利得、氯吡格雷 阻断凝血酶途径：阻断凝血酶途径：HirudinHirudin 血小板血小板bb3 3纤维蛋白原受体拮抗剂：纤维蛋白原受体拮抗剂：阿昔单抗阿昔单抗增高血小板内环腺苷酸含量：潘生丁增高血小板内环腺苷酸含量：潘生丁抗抗 聚聚 治治 疗疗2022年5月24日氯吡格雷与阿斯匹林合用氯吡格雷与阿斯匹林合用, ,对支架内血栓形成的协同作用对支架内血栓形成的协同作用对

23、照组对照组 ( (未灌注未灌注) )阿斯匹林阿斯匹林 10 10 mg/kg mg/kg 静脉注射（静脉注射（IVIV）血栓重量血栓重量 18 mg氯吡格雷氯吡格雷 5 5 mg/kg mg/kg 静脉注射静脉注射血栓重量血栓重量 8 mg氯吡格雷氯吡格雷 5 5 mg/kg IV + mg/kg IV + 阿斯匹林阿斯匹林 10 10 mg/kg IVmg/kg IV血栓重量血栓重量 1 mgMakkar RR et al Eur Heart J 1998;19:15381546动物模型动物模型抗抗 聚聚 治治 疗疗2022年5月24日有脑出血史患者的抗血小板治疗有脑出血史患者的抗血小板治疗

24、v研究发现，对有脑出血史的脑缺血卒中者，研究发现，对有脑出血史的脑缺血卒中者，同时使用抗血小板活化治疗，结果在血压控同时使用抗血小板活化治疗，结果在血压控制良好的前提下，没有增加脑出血的危险性。制良好的前提下，没有增加脑出血的危险性。抗抗 聚聚 治治 疗疗2022年5月24日药物药物: : 速避凝、华法令速避凝、华法令指征：指征：TIA； 进行性脑缺血性卒中； 椎-基底动脉血栓形成； 反复发作的脑栓塞； 房颤的卒中预防。抗抗 凝凝 治治 疗疗2022年5月24日血压的监控及治疗血压的监控及治疗v很多梗死病人急性期血压升高，而进展中的梗死很多梗死病人急性期血压升高，而进展中的梗死区域的区域的 C

25、BFCBF自动调节功能存在缺陷，使得半暗带自动调节功能存在缺陷，使得半暗带血流更依赖于平均动脉压血流更依赖于平均动脉压( MAP)( MAP)。v血压升高是机体的代偿性反应。不必积极降低血血压升高是机体的代偿性反应。不必积极降低血压，以便维持适度的脑灌注压压，以便维持适度的脑灌注压(CPP)(CPP)。2022年5月24日v以往无高血压的病例，轻度高血压以往无高血压的病例，轻度高血压(160(16018018090100mmHg)90100mmHg)是有利的。血压的极度是有利的。血压的极度升高对机体是不利的。升高对机体是不利的。v收缩值超过收缩值超过220mmHg/220mmHg/舒张值超过舒

26、张值超过120mmHg120mmHg将将作为早期治疗的标准。作为早期治疗的标准。v注意血压的降低不应该太快。注意血压的降低不应该太快。血压的监控及治疗血压的监控及治疗2022年5月24日血压的监控及治疗血压的监控及治疗中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南: :脑梗死脑梗死1 1、早期脑梗死早期脑梗死v如如收缩压在180-220mmHg或舒张压110-120 mmHg之间，可不必急于降压；v如大于220/120mmHg，应给予缓慢降压。2 2、出血性脑梗死出血性脑梗死v应使收缩压180mmHg或舒张压105mmHg2022年5月24日血压的监控及治疗血压的监控及治疗3 3、溶栓治疗前后、溶栓

27、治疗前后v收缩压180mmHg，或舒张压 100mmHg，禁止溶栓;v溶栓前后，如收缩压180mmHg，或舒张压 105mmHg，则应及时降压，最好用微量泵静注硝普钠，具体用法为1-3ug/kg/mg。也可用乌拉地尔(亚宁定） 、拉贝洛尔等。2022年5月24日立即抗高血压治疗立即抗高血压治疗 (1). (1). 急性心肌缺血发作急性心肌缺血发作(2). (2). 心脏衰竭心脏衰竭(3). (3). 急性肾脏衰竭急性肾脏衰竭(4). (4). 急性高血压脑病急性高血压脑病血压的监控及治疗血压的监控及治疗2022年5月24日颅内压升高及脑水肿颅内压升高及脑水肿v缺血性中风发生后的缺血性中风发生后

28、的2448h2448h，可以发生缺可以发生缺血性脑水肿。血性脑水肿。v完全完全性性 MCAMCA梗死的年轻病人，脑水肿及升高梗死的年轻病人，脑水肿及升高的的 ICPICP可能是主要的并发症，而导致脑疝和可能是主要的并发症，而导致脑疝和死亡。死亡。2022年5月24日 颅内压增高的治疗颅内压增高的治疗 (l)(l)颅内压增高时，使用高渗性脱水剂。颅内压增高时，使用高渗性脱水剂。(2)(2)压迫脑干的大面积小脑梗死，可以使用外科压迫脑干的大面积小脑梗死，可以使用外科减压术及切除术。减压术及切除术。(3)(3)大面积半球梗死，外科减压术及切除术是挽大面积半球梗死，外科减压术及切除术是挽救生命的措施。

29、救生命的措施。2022年5月24日外外 科科 减减 压压 v在二个较大的、前瞻性的、无对照组的病例研究中，在二个较大的、前瞻性的、无对照组的病例研究中，外科减压治疗半球占位性梗死，死亡率从外科减压治疗半球占位性梗死，死亡率从8080 降至降至4040，而致残率无增加。，而致残率无增加。v无论是占位性的幕上梗死，还是幕下梗死，手术应无论是占位性的幕上梗死，还是幕下梗死，手术应该在脑疝出现之前完成。该在脑疝出现之前完成。v目前，尚缺乏前瞻性的、多中心的研究证实上述观目前，尚缺乏前瞻性的、多中心的研究证实上述观点。点。2022年5月24日给给 氧氧v轻至中度低氧血症的病人，通过鼻导管，给予轻至中度低

30、氧血症的病人，通过鼻导管，给予2424升升O O2 2分，可以改善氧合作用。分，可以改善氧合作用。v对于严重的低氧血症及高碳酸血症，以及有较高误对于严重的低氧血症及高碳酸血症，以及有较高误吸危险的神志不清病人，应及早行气管插管或切开吸危险的神志不清病人，应及早行气管插管或切开呼吸。呼吸。2022年5月24日心心 脏脏 监监 护护v继发于中风的心律失常并不是少见的。在急性期继发于中风的心律失常并不是少见的。在急性期可出现可出现 STST段及段及T T波的明显改变，类似心肌缺血，波的明显改变，类似心肌缺血，中风后心肌酶也可升高。中风后心肌酶也可升高。v中风发生后应尽快行中风发生后应尽快行ECG E

31、CG 检查，假如正常，通常检查，假如正常，通常不必继续不必继续ECGECG监护。对于严重的中风病人及血液动监护。对于严重的中风病人及血液动力学不稳定的病人，应采用监护仪继续监护力学不稳定的病人，应采用监护仪继续监护。2022年5月24日糖糖 代代 谢谢v常规检测血糖，血糖增高者应进行监测。常规检测血糖，血糖增高者应进行监测。v血糖增高血糖增高( (超过超过11.1mmol/L)11.1mmol/L)时应使用胰岛素时应使用胰岛素将血糖控制在将血糖控制在8.3mmol8.3mmol/L/L以下。以下。v有低血糖时应及时纠正。有低血糖时应及时纠正。v脑卒中急性期高血糖的处理：脑卒中急性期高血糖的处理

32、： 1. 1.胰岛素的使用胰岛素的使用 2. 2.限制含糖液的输注限制含糖液的输注 3. 3.积极寻找高血糖的病因积极寻找高血糖的病因2022年5月24日 喂喂 养养v很多中风病人有吞咽困难，安全地进行吞咽检查。很多中风病人有吞咽困难，安全地进行吞咽检查。v假如有吞咽困难，及早放置胃管。假如有吞咽困难，及早放置胃管。v鼻饲管喂养对于短期的肠道营养就足够了，对于长鼻饲管喂养对于短期的肠道营养就足够了，对于长期的肠道喂养，应及早行经皮胃切开期的肠道喂养，应及早行经皮胃切开术。术。2022年5月24日体体 温温v中风后，发热将影响神经细胞预后，应及时中风后，发热将影响神经细胞预后，应及时给予退热药物

33、如氨基比林类及抗生素。给予退热药物如氨基比林类及抗生素。v虽然无前瞻性的研究资料，一般认为应尽快虽然无前瞻性的研究资料，一般认为应尽快将体温降至将体温降至37.537.5以下。以下。2022年5月24日低低 温温 疗疗 法法v实验研究表明，低温对半球及局部的低氧性损伤有实验研究表明，低温对半球及局部的低氧性损伤有保护作用。保护作用。v近期研究发现，脑内温度降至近期研究发现，脑内温度降至32333233，并没有引，并没有引起任何安全性问题，死亡率下降。起任何安全性问题，死亡率下降。v当然研究数目还太小，不足以得出最后结论，大规当然研究数目还太小，不足以得出最后结论，大规模的多中心的前瞻性研究有待

34、进一步实施。模的多中心的前瞻性研究有待进一步实施。体体 温温2022年5月24日液体及电解质的管理液体及电解质的管理v中风病人应保持液体及电解质的平衡，以防出现血浆中风病人应保持液体及电解质的平衡，以防出现血浆浓缩、红细胞比容升高及血液流变学特性的受损。浓缩、红细胞比容升高及血液流变学特性的受损。v当出现脑内压升高时，可允许出现轻度的液体负平衡当出现脑内压升高时，可允许出现轻度的液体负平衡( (约约300-500ml)300-500ml)。每天测定电解质，并予相应的处理每天测定电解质，并予相应的处理。2022年5月24日脑神经保护治疗脑神经保护治疗v胞磷胆碱：胞磷胆碱：能清除自由基，又能稳定细

35、胞膜，可调节脑血管张力，增加脑血流量。对于急性和亚急性卒中有肯定的治疗作用。v镁剂治疗：镁剂治疗：通过抑制兴奋性氨基酸的释放，扩张脑血管，增加侧支循环而发挥对缺血性脑损害的保护作用。2022年5月24日v促红细胞生成素促红细胞生成素(EPO)(EPO)：1.EPO1.EPO在动物实验中是一种有效神经保护剂；在动物实验中是一种有效神经保护剂；2.Ehrenreich2.Ehrenreich报道大脑中动脉卒中患者，在发病报道大脑中动脉卒中患者，在发病8h8h内内用重组用重组EPOEPO试验二期结果，与安慰剂相比，治疗组试验二期结果，与安慰剂相比，治疗组的功能等级评分上转归更好，的功能等级评分上转归

36、更好，S100S100蛋白的血清水平蛋白的血清水平更低，更低，MRMR证实梗死体积发展更少。证实梗死体积发展更少。脑神经保护治疗脑神经保护治疗2022年5月24日v他克莫司他克莫司(FK506):(FK506): 是一种免疫抑制剂，在模型中显示很强的神经保护作用，其机制是抑制神经凋亡和炎症反应。v神经节苷脂：神经节苷脂：作用机制：（1）促进神经生长和突触生成；（2）是兴奋性氨基酸拮抗剂；（3）有增强内源性神经营养因子作用；脑神经保护治疗脑神经保护治疗2022年5月24日吸吸 入入 性性 肺肺 炎炎v肺炎是中风后常见的并发症。其中吸入性肺炎是最肺炎是中风后常见的并发症。其中吸入性肺炎是最常见的肺

37、炎之一，占中风死亡的常见的肺炎之一，占中风死亡的15251525。v鼻饲喂养虽然不能完全减少这种危险，但对于预防鼻饲喂养虽然不能完全减少这种危险，但对于预防吸入性肺炎是有好处的。吸入性肺炎是有好处的。v引起肺炎的其他原因包括坠积性肺炎，经常的改变引起肺炎的其他原因包括坠积性肺炎，经常的改变体位，进行肺部的物理治疗可预防这型肺炎。体位，进行肺部的物理治疗可预防这型肺炎。2022年5月24日泌尿道感染泌尿道感染v泌尿道感染是急性脑梗死常见的内科并发症。死于中泌尿道感染是急性脑梗死常见的内科并发症。死于中风的病人约有风的病人约有4040患有此并发症。患有此并发症。v在中风的早期阶段经常出现尿滁留，早

38、期的膀胱训练在中风的早期阶段经常出现尿滁留，早期的膀胱训练是必需的。是必需的。v感染一经发现，应选择合适的抗菌素。预防性的应用感染一经发现，应选择合适的抗菌素。预防性的应用抗菌素是不必的。抗菌素是不必的。2022年5月24日血血 液液 稀稀 释释 v等容稀释疗法可以降低红细胞比容等容稀释疗法可以降低红细胞比容1515以上，从而以上，从而降低血液的粘滞度，改善降低血液的粘滞度，改善CBFCBF。v几个较大的临床研究不能说明这种治疗对死亡率及几个较大的临床研究不能说明这种治疗对死亡率及致残率的下降有影响。致残率的下降有影响。v目前尚未得出稀释疗法的临床益处，脑水肿的可能目前尚未得出稀释疗法的临床益

39、处，脑水肿的可能性尚未被排除性尚未被排除。2022年5月24日肺及肺及周围血管栓塞周围血管栓塞v约约2525的中风病人死于肺栓塞，早期活动及皮的中风病人死于肺栓塞，早期活动及皮下应用肝素或低分子肝素可减少下应用肝素或低分子肝素可减少DVTDVT及肺栓的及肺栓的危险。危险。v建议皮下应用低分子肝素建议皮下应用低分子肝素( (速碧林速碧林0.4ml 0.4ml ihih， 10d)10d)。2022年5月24日痫痫 性性 发发 作作v部分性及继发性全面癫痫发作可以发生在缺血性中部分性及继发性全面癫痫发作可以发生在缺血性中风的急性阶段。德巴金风的急性阶段。德巴金0.4g,iv0.4g,iv或安定或安

40、定(10-20mg(10-20mg，i.v.)i.v.)继之德巴金继之德巴金0.80.8克克/500ml/500ml静脉维持，发作控制静脉维持，发作控制后，德巴金后，德巴金0.5g 0.5g 口服维持，或酰胺咪嗪口服维持，或酰胺咪嗪( (痛痉宁痛痉宁) )口口服作为治疗的选择。服作为治疗的选择。2022年5月24日躁躁 动动v中风常引起躁动及意识模糊，常见原因如发中风常引起躁动及意识模糊，常见原因如发热、血容量不足等。热、血容量不足等。v先去处病因，之后可以考虑镇静药及抗精神先去处病因，之后可以考虑镇静药及抗精神病药物。病药物。2022年5月24日四、脑出血四、脑出血 原发于脑实质内非创伤性出

41、血，形成颅内血肿，导致局灶性神经功能障碍。2022年5月24日特点特点v死亡和致残率极高v主要病因：高血压动脉硬化v少见病因：血管异常、肿瘤、血液病v主要部位：基底节-内囊、脑干、小脑、脑叶v大脑中动脉分支大脑中动脉分支- -豆纹动脉豆纹动脉v与主干呈直角分出，承受压力较大与主干呈直角分出，承受压力较大v供应深部脑组织的穿透支供应深部脑组织的穿透支2022年5月24日高血压性脑出血高血压性脑出血v5050岁以上多见岁以上多见v有高血压病史有高血压病史v常见部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥常见部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥v无外伤、淀粉样血管病等出血证据无外伤、淀粉样血管病等出血证据2022年5月24

42、日脑血管畸形出血v年轻人多见。年轻人多见。v常见的出血部位是脑叶。常见的出血部位是脑叶。v影像学可发现血管异常影像。影像学可发现血管异常影像。v确诊需依据脑血管造影。确诊需依据脑血管造影。2022年5月24日脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病v多见于老年患者或家族性脑出血的患者多见于老年患者或家族性脑出血的患者v多无高血压病史多无高血压病史v常见出血部位是脑叶，多发者更有助于诊断常见出血部位是脑叶，多发者更有助于诊断v常有反复发作的脑出血病史常有反复发作的脑出血病史v确定诊断需做病理组织学检查确定诊断需做病理组织学检查2022年5月24日溶栓治疗所致脑出血溶栓治疗所致脑出血v近期曾应用溶栓药物。近期

43、曾应用溶栓药物。v出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。附近。2022年5月24日抗凝治疗所致脑出血抗凝治疗所致脑出血v近期曾应用抗凝剂治疗。近期曾应用抗凝剂治疗。v常见脑叶出血。常见脑叶出血。v多有继续出血的倾向。多有继续出血的倾向。2022年5月24日瘤卒中瘤卒中v脑出血前即有神经系统局灶症状。脑出血前即有神经系统局灶症状。v出血常位于高血压脑出血的非典型部位。出血常位于高血压脑出血的非典型部位。v影像学上早期出现水肿周围明显水肿。影像学上早期出现水肿周围明显水肿。2022年5月24日发病机制v长期高血压促使形成深穿支动脉血管闭塞发长期高血压促使形成深穿支动

44、脉血管闭塞发生动脉瘤。生动脉瘤。v脑动脉壁薄弱，肌层和外膜结缔组织较少，脑动脉壁薄弱，肌层和外膜结缔组织较少，缺乏弹力层。缺乏弹力层。v年龄增长，病变加重，小动脉弯曲，深穿支年龄增长，病变加重，小动脉弯曲，深穿支成为出血的主要部位。成为出血的主要部位。2022年5月24日病理病理v70%70%的高血压脑出血发生在基底节区。的高血压脑出血发生在基底节区。v脑叶、脑干、小脑齿状核各占脑叶、脑干、小脑齿状核各占10%10%。v病理可见：病理可见： 出血侧半球肿胀，充血、血液流入蛛网膜下腔或破入脑室；出血灶形成不规则空腔，中心充满血液和紫色葡萄奖状血块，血肿周围组织水肿、炎性细胞浸润。 较大血肿可出现

45、脑疝。2022年5月24日病理生理病理生理- -2022年5月24日病理生理病理生理- -2022年5月24日病理生理病理生理- - 2022年5月24日病理生理病理生理- -2022年5月24日病理生理病理生理- - 2022年5月24日病理生理病理生理- - 2022年5月24日病理生理病理生理- - 2022年5月24日临床特征临床特征v发病年龄：50-70岁，男女性v起病状态：激动或活动中发病v既往史：多有高血压病史v进展情况：迅速、数小时达高峰v局灶症状：明显（偏瘫等）v昏迷、颅高压症状突出2022年5月24日基底节基底节-内囊出血内囊出血v最常见的出血部位，约占80% v典型的表现

46、：v病变对侧肢体的运动和感觉障碍病变对侧肢体的运动和感觉障碍v病变对侧同向偏盲病变对侧同向偏盲v如病变偏内侧，意识障碍和颅高压重如病变偏内侧，意识障碍和颅高压重v可引起天幕裂孔疝可引起天幕裂孔疝v引起应激性溃疡引起应激性溃疡2022年5月24日“三三偏偏”症状症状v对侧偏身偏瘫（上运动神经元性瘫痪）v瘫痪侧鼻唇沟较浅、伸舌偏斜瘫痪侧鼻唇沟较浅、伸舌偏斜v瘫痪侧肢体痉挛性（早期呈弛缓性）瘫痪侧肢体痉挛性（早期呈弛缓性）v对侧偏身感觉障碍v瘫痪侧偏身的感觉减退瘫痪侧偏身的感觉减退v对侧同向偏盲（瘫痪侧视野） 2022年5月24日天幕裂孔疝天幕裂孔疝v由大脑半球病变引起颅内压增高v使大脑内侧的海马钩

47、回疝入天幕裂孔v压迫上脑干（中脑）v典型表现：v病变侧瞳孔扩大、光反射消失病变侧瞳孔扩大、光反射消失v病变对侧偏身瘫痪，严重时双侧瘫痪病变对侧偏身瘫痪，严重时双侧瘫痪v意识障碍意识障碍- -昏迷、呼吸节律异常（深大）昏迷、呼吸节律异常（深大）2022年5月24日病因多非高血压性脑出血病因多非高血压性脑出血v年轻患者多血管畸形年轻患者多血管畸形v年老患者以淀粉样变性年老患者以淀粉样变性症状视出血部位不同而异症状视出血部位不同而异脑叶出血脑叶出血2022年5月24日桥脑桥脑出血出血v典型表现：v既往报道死亡率极高v深昏迷深昏迷v中枢性高热、针尖样瞳孔、四肢瘫痪中枢性高热、针尖样瞳孔、四肢瘫痪v桥脑

48、出血表现：v凝视瘫痪肢体凝视瘫痪肢体v交叉性瘫痪、脑干颅神经核损害交叉性瘫痪、脑干颅神经核损害2022年5月24日小脑出血小脑出血v急性后枕部疼痛、眩晕、呕吐、走路不稳v检查发现：眼球震颤、共济失调v进展不如桥脑出血、早期无瘫痪和意识障碍v可以引起枕大孔疝，导致病人死亡2022年5月24日枕骨大孔疝枕骨大孔疝v由后颅凹病变引起颅内压增高v使小脑组织疝入枕骨大孔v压迫下脑干（延髓），影响生命体征v典型表现：v四肢瘫痪、深昏迷四肢瘫痪、深昏迷v突然呼吸节律异常（不规则）、死亡突然呼吸节律异常（不规则）、死亡v神经科急症手术指征-小脑出血2022年5月24日2022年5月24日2022年5月24日

49、：保持血压 180100mmHg，降压不可过速、过低 2022年5月24日手术治疗手术治疗2022年5月24日手术禁忌手术禁忌v高龄而有心脏或其他内脏疾患高龄而有心脏或其他内脏疾患v血压过高、生命体征很不稳定血压过高、生命体征很不稳定v血液病、出血倾向血液病、出血倾向v出血破入脑室系统出血破入脑室系统v出血部位位于内囊深处、丘脑、脑干出血部位位于内囊深处、丘脑、脑干2022年5月24日问题问题- -止血药物的应用（非常规使用）止血药物的应用（非常规使用）v对于全身其它部位的出血，特别是合并消化道出血时，应及时使用止血药物v对于高血压性脑出血，神经内科不常规使用止血药物v对于应用溶栓药物相关的脑

50、出血，必须及时使用止血药物2022年5月24日五、五、蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血2022年5月24日临床类型及病因临床类型及病因v临床分类：v自发性自发性SAHSAHv外伤性外伤性SAH - SAH - 多伴发于颅脑外伤多伴发于颅脑外伤v继发性继发性SAH - SAH - 脑实质出血破入脑实质出血破入v主要病因：v动脉瘤动脉瘤 - - 占占SAHSAH的的80%80%，前循环多见，前循环多见80-90%80-90%v先天性动脉瘤：先天性动脉瘤：90%90%v动脉硬化性动脉瘤：动脉硬化性动脉瘤：7%7%v感染性动脉瘤：感染性动脉瘤：1%1%v动静脉畸形（动静脉畸形（AVMAVM）- - 次之，

51、额顶区多见次之，额顶区多见2022年5月24日临床特征临床特征v发病年龄：青壮年多见（35-65岁）v发病情况：起病急骤（数分钟计）v起病诱因：活动用力或激动病史v局灶神经功能障碍少见v脑膜刺激表现突出*v短暂意识障碍（一过性）2022年5月24日临床表现临床表现v突然发生头痛伴呕吐v一过性意识障碍v脑膜刺激征：颈项强直、Kernigs 征v动眼神经麻痹（后交通或小脑上动脉）v眼底检查：玻璃体下出血v腰穿 C.S.F呈均匀血性（三管实验）v急诊CT示脑蛛网膜下腔积血2022年5月24日SAHSAH的危险性的危险性vSAH再次破裂（复发）：3-4周内易复发，死亡率成倍增长。v脑血管痉挛（引起局灶

52、性脑缺血）：可在3天-1月许发生，与出血量相关。v脑积水（脑脊髓液吸收循环障碍）：发生较晚，1-2周后出现，或与药物相关，如抗纤容类药物。2022年5月24日实验室辅助检查实验室辅助检查vCT：早期有价值，24小时后开始转阴v脑脊液检查：确定性诊断，但是有风险vMRI：帮助发现AVM或伴发脑缺血vDSA：检查病因的主要手段vTCD：能作为检查血管痉挛手段2022年5月24日治疗治疗治疗目标治疗目标：v避免SAH再出血v防治脑血管痉挛和其它并发症治疗选择治疗选择：v安静、绝对我床休息、避免激动v抗纤溶药物的使用v脑血管痉挛治疗v病因治疗（DSA后手术或介入治疗）2022年5月24日2022年5月

53、24日SAHSAH预后预后v病因、出血部位、出血量v有无再出血v有无其它并发症v颅内动脉瘤：首次病死率约30%，存活者 近1/3要复发，复发死亡率上升vAVM：急性期病死率约为10%，复发7575岁者，岁者，INRINR控制在控制在 1.61.62.52.5； 或口服阿司匹林（或口服阿司匹林（5050300300mg /mg /日）日）v冠心病高危患者也应服用阿司匹林冠心病高危患者也应服用阿司匹林(50(50150150mg/mg/日日) )2022年5月24日血脂异常的防治血脂异常的防治1 1、成年人应定期复查血脂；重视并采用生活方式治疗；对既、成年人应定期复查血脂；重视并采用生活方式治疗；

54、对既往有卒中或冠心病史，且总胆固醇（往有卒中或冠心病史，且总胆固醇（TCTC）高于高于5.05.0mmolmmol/L/L者者, ,采用他汀类药物治疗；甘油三酯（采用他汀类药物治疗；甘油三酯（TGTG）增高选用贝丁酸类药增高选用贝丁酸类药物治疗；物治疗；2 2、低密度脂蛋白（、低密度脂蛋白（LDL-CLDL-C）控制目标：无控制目标：无CHDCHD和和2 2个个CHDCHD危险危险因素者，目标：因素者，目标：160160mg/dlmg/dl；无无CHDCHD但但2 2个个CHDCHD危险因素者，危险因素者，目标：目标：130130mg/dlmg/dl；确定有确定有CHDCHD或其他动脉硬化性疾

55、病：目标或其他动脉硬化性疾病：目标100100mg/dlmg/dl。2022年5月24日糖尿病的防治建议糖尿病的防治建议 1 1、有心脑血管病危险因素者应定期测定血糖，必、有心脑血管病危险因素者应定期测定血糖，必要要 时测定糖化血红蛋白（时测定糖化血红蛋白（HbA1c)HbA1c)； 2 2、糖尿病患者应控制饮食、加强体育锻炼活动，糖尿病患者应控制饮食、加强体育锻炼活动， 2 23 3个月血糖控制仍不佳，应使用药物治疗；个月血糖控制仍不佳，应使用药物治疗； 3 3、积极控制血压、体重和降低血脂水平。、积极控制血压、体重和降低血脂水平。2022年5月24日无症状性颈动脉狭窄无症状性颈动脉狭窄v多

56、数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或血多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或他汀管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗；类药物治疗；v对重度颈动脉狭窄（对重度颈动脉狭窄（70%70%）的患者，在有条件的医）的患者，在有条件的医院可考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗院可考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗2022年5月24日吸烟吸烟v吸烟是脑卒中独立的危险因素，尤其对缺血吸烟是脑卒中独立的危险因素，尤其对缺血性脑卒中更是确定的危险因素（性脑卒中更是确定的危险因素（ RR 2.5RR 2.55.65.6）；）；吸烟加速动脉硬化

57、，升高纤维蛋白吸烟加速动脉硬化，升高纤维蛋白原水平，促进血小板聚集，降低原水平，促进血小板聚集，降低HDL-C HDL-C 等；等；v被动吸烟同样有害（被动吸烟同样有害（RRRR1.821.82）。2022年5月24日酗酒酗酒1 1、对不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防心脑血管病；、对不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防心脑血管病；2 2、喝酒者应适度，不可酗酒；、喝酒者应适度，不可酗酒；3 3、男性饮酒者每天喝白酒应、男性饮酒者每天喝白酒应5050mlml（一两），啤酒一两），啤酒 640 640mlml（一瓶），葡萄酒一瓶），葡萄酒200200mlml（四两）；四两）； 女性饮酒量应减半，孕妇禁止饮

58、酒。女性饮酒量应减半，孕妇禁止饮酒。2022年5月24日其他危险因素其他危险因素v肥胖：成年人肥胖：成年人BMIBMI应应2828，或腰，或腰/ /臀围比臀围比1 1 v高同型半胱氨酸血症：高同型半胱氨酸血症：1616mol/Lmol/L者可用叶酸、者可用叶酸、维生素维生素B B6 6和维生素和维生素B B1212联合治疗联合治疗v认识代谢综合征认识代谢综合征：糖尿病、胰岛素抵抗、腹型肥胖、：糖尿病、胰岛素抵抗、腹型肥胖、血脂异常、高血压、微量白蛋白尿等血脂异常、高血压、微量白蛋白尿等 2022年5月24日二二级预防级预防 2022年5月24日急性脑血管病的二级预防急性脑血管病的二级预防1.1

59、.养成良好的生活习惯：生活规律、合理膳食、适量活动、戒烟限养成良好的生活习惯：生活规律、合理膳食、适量活动、戒烟限酒、心理平衡酒、心理平衡2.2.控制危险因素：见一级预防控制危险因素：见一级预防+ +防治抑郁症防治抑郁症3.3.抗血小板聚集、抗凝：抗血小板聚集、抗凝：房颤所致脑栓塞、外科与血管内介入治疗 A. A.单用阿司匹林；单用阿司匹林； B.B.联合用药：小剂量阿司匹林（联合用药：小剂量阿司匹林（2525mg)mg)及潘生丁缓释剂（及潘生丁缓释剂（200200mg)mg)的的复方制剂，每日二次；复方制剂，每日二次； C. C.有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者选用氯吡格雷。有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者选用氯吡格雷。2022年5月24日急性脑血管病的二级预防急性脑血管病的二级预防4 4、抗凝治疗、抗凝治疗 卒中急性期不宜抗凝治疗，一般可在卒中急性期不宜抗凝治疗，一般可在2 2周后开始；周后开始； 非瓣膜性房颤可用华法令（非瓣膜性房颤可用华法令（2 24 4mg/mg/日）治疗，并应限于