营养支持治呼吸ICU

1、营养支持治疗营养支持治疗（nutrition support therapy) 观念的转变观念的转变上世纪上世纪70年代年代PN上世纪上世纪90年代年代EN如今如今 PN+EN观念的转变观念的转变Nutrition SupportNutrition Support therapy营养治疗现状：目标与措施差距很大营养治疗现状：目标与措施差距很大这个巨大营养供给的差距，这个巨大营养供给的差距，只能靠机体的储备来提供只能靠机体的储备来提供营养不良的后果营养不良的后果 生长和发育缓慢生长和发育缓慢 脏器功能下降脏器功能下降 肠道结构和屏障功能损伤肠道结构和屏障功能损伤 免疫功能降低免疫功能降低 伤口愈

2、合力降低伤口愈合力降低 并发症发生率增加并发症发生率增加 延长住院时间延长住院时间 疾病康复时间延长疾病康复时间延长 增加医疗费用增加医疗费用严重！严重！营养治疗的新理念营养治疗的新理念 营养治疗，不要等到病人出现营养不良后才实施营养治疗，不要等到病人出现营养不良后才实施治疗治疗, “亡羊补牢亡羊补牢”效率低效率低.亡羊补牢亡羊补牢营养不良营养不良重症患者营养支持的意义重症患者营养支持的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.营养风险

3、筛查（营养风险筛查（nutrition risk screening） 为什么要进行营养风险筛查？为什么要进行营养风险筛查？有的患者或家属要求医师给予营养支持，认为营养支持有的患者或家属要求医师给予营养支持，认为营养支持用得用得“越多越好越多越好”；有的患者没有医疗保险，虽然需要用；有的患者没有医疗保险，虽然需要用营养支持，但患者无经济条件来支付营养支持的费用；营养支持，但患者无经济条件来支付营养支持的费用；也有的医生受药厂的也有的医生受药厂的“驱动驱动”，给不需要营养支持的患者用，给不需要营养支持的患者用营养支持；有的医师根据个人有限的经验或营养支持；有的医师根据个人有限的经验或“拍脑袋拍脑

4、袋”来来定是否给患者用营养支持，难免发生偏差。当然还可能有定是否给患者用营养支持，难免发生偏差。当然还可能有其他不确定因素的参与。其他不确定因素的参与。营养风险筛查工具营养风险筛查工具营养风险筛查工具营养风险筛查工具营养风险筛查工具营养风险筛查工具营养风险筛查营养风险筛查2002（NRS 2002） 欧洲肠外肠内营养学会（欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）于）于2002年推荐使用的年推荐使用的筛查工具。筛查工具。 NRS2002可用于筛查营养不足和营养风险。可用于筛查营养不足和营养风险。 SGA、MNA和和MUST等仅用于营养不足的筛查。等仅用于营养不足的筛查。中华医学会肠外肠内营养学分会推荐

5、使用中华医学会肠外肠内营养学分会推荐使用NRS2002作为营养筛查工具。作为营养筛查工具。NRS 2002 分三步分三步 第一步：首次营养筛查。第一步：首次营养筛查。 第二步：最终筛查项目第二步：最终筛查项目 第三步：评分方法及判断：第三步：评分方法及判断： NRS 2002营养风险筛查评分简表（营养风险筛查评分简表（NRS2002）姓名：姓名：_ 性别：性别：_ 年龄：年龄：_岁岁 病床：病床：_ 联系方式：联系方式：_ 科室名称：科室名称：_ 病例号：病例号：_ 主要诊断：主要诊断：1._ 2._ 3_ 营养风险总评分：营养风险总评分： 分分 （疾病有关评分（疾病有关评分+营养状况评分营养

6、状况评分+年龄评分）年龄评分）风险初筛：风险初筛：以下任一项答以下任一项答“是是”，则进入最终筛查；答，则进入最终筛查；答“否否”，应每周重复调查一次。，应每周重复调查一次。是否是否BMI10分）分）小结：疾病有关评分小结：疾病有关评分 营养状况：营养状况：1、BMI （kg/m2）（体重（体重 kg 身高身高 m）18.5-20.5（2分）分） 小于小于18.5（3分）分） *小结小结 分分注：因严重胸腹水、水肿得不到准确注：因严重胸腹水、水肿得不到准确BMI值时，用白蛋白替代（按值时，用白蛋白替代（按ESPEN 2006）g/L（30g/L，3分）分）2、近期（、近期（13个月）体重是否下

7、降？（是，否）；若是体重下降个月）体重是否下降？（是，否）；若是体重下降 kg体重下降体重下降5%是在：是在：3 个月内（个月内（1 分）分） 2 个月内（个月内（2 分）分） 1 个月内（个月内（3 分）分）*小结小结 分分3、一周内进食量是否减少？（是，否）、一周内进食量是否减少？（是，否）如减少，较从前减少如减少，较从前减少25%-50%（1分）分）50%-75%（2 分）分）75%-100%（3 分）分） *小结小结 分分综合：营养受损评分综合：营养受损评分 0分分 1分分 2分分 3分（注：上述分（注：上述3个小结评分取个小结评分取1个最高值）个最高值）年龄评分：年龄评分：70岁以上

8、（岁以上（1分）分） 70岁以下（岁以下（0分）分）调查者：调查者：审核者：审核者：日期：日期：NRSNRS评分评分 3 3分的患者应设定营养支持计划分的患者应设定营养支持计划1 1、严重营养状态受损（、严重营养状态受损（3 3分）分）2 2、严重疾病（、严重疾病（3 3分）分）3 3、中度营养状态受损轻度疾病（、中度营养状态受损轻度疾病（2 21 1分）分）4 4、轻度营养状态受损中度疾病（、轻度营养状态受损中度疾病（1 12 2分）分）营养治疗的新的理念营养治疗的新的理念 只要有只要有“营养风险营养风险”,即有因即有因营养问题导致并发症的营养问题导致并发症的风险风险, ,即开始营养治疗，是

9、即开始营养治疗，是“抢先抢先”治疗。治疗。制定方法制定方法NRS2002评估风险评估风险实施营养治疗实施营养治疗评估结果评估结果过去过去现在现在地球人都知道的地球人都知道的.If the gut functionIf the gut functionuse the gut ! use the gut ! If enteral nutrition can be used If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill effectively, the critically ill patient can be sa

10、ved.patient can be saved.肠内营养肠内营养（enteral nutrition ，EN） 肠内营养的重要性肠内营养的重要性“当危重的腹部外科病人当危重的腹部外科病人, ,能恢复肠能恢复肠内营养时内营养时, ,他便有救了他便有救了. .” 屏屏障障破破坏坏细细菌菌、内内毒毒素素易易位位危重病人与肠内营养危重病人与肠内营养危重病人肠内营养治疗的着眼点首先在于危重病人肠内营养治疗的着眼点首先在于 保护肠道屏障，其次才是满足营养需求。保护肠道屏障，其次才是满足营养需求。肠内营养供给途径肠内营养供给途径肠内营养肠内营养( (enteral nutrition, EN) ) 经口进

11、食经口进食( (oral dietoral diet) ) 管饲营养管饲营养( (tube feedingtube feeding) ) 鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管 胃肠造瘘口置管：胃造瘘管、空肠造瘘管胃肠造瘘口置管：胃造瘘管、空肠造瘘管鼻胃管鼻胃管空肠管空肠管鼻胃管鼻胃管PEG 危重病人营养支持指导意见（草案）危重病人营养支持指导意见（草案） 2006年年5月月 肠内营养途径肠内营养途径误吸危险误吸危险有有无无鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管经皮内镜下空肠经皮内镜下空肠置管（置管（PEJ）经皮内镜下胃造经皮内镜下胃造口（口（PEG）时

12、间长于时间长于6周周 经口进食：正常的生理途径经口进食：正常的生理途径 鼻胃管：简单易行，随时可行幽门前鼻胃管：简单易行，随时可行幽门前（pre-pyloric）营养。）营养。 胃的解剖完整胃的解剖完整 胃的功能完整胃的功能完整 幽门远端无梗阻幽门远端无梗阻 食物可以经过十二指肠乳头食物可以经过十二指肠乳头 颌面部无禁忌（脑脊液鼻漏）颌面部无禁忌（脑脊液鼻漏） 无化脓性鼻窦炎无化脓性鼻窦炎留置鼻胃管并发症留置鼻胃管并发症插管的并发症：出血、位置错误插管的并发症：出血、位置错误鼻窦感染鼻窦感染颅内感染颅内感染增加肺部感染风险增加肺部感染风险返流、误吸返流、误吸鼻空肠营养鼻空肠营养 胃内营养更符合

13、正常生理，但小肠营养在胃内营养更符合正常生理，但小肠营养在重症病人中更可靠，尤其是那些不能耐受胃内重症病人中更可靠，尤其是那些不能耐受胃内营养的病人。营养的病人。 虽无明显证据支持，但大多数专家认为十虽无明显证据支持，但大多数专家认为十二指肠远端或空肠营养能最大限度的减少误吸二指肠远端或空肠营养能最大限度的减少误吸危险，尤其是合并胃肠减压时。危险，尤其是合并胃肠减压时。鼻空肠管置管方法鼻空肠管置管方法1、手术中置管2、胃镜下置管3、X光透视下置管4、盲插指南的解读指南的解读PN的时机的时机制剂选择制剂选择给予方式给予方式 持续输注持续输注-营养泵营养泵 温度、床头抬高角度、输入速度、营养液浓度

14、温度、床头抬高角度、输入速度、营养液浓度半卧位半卧位控制速度控制速度控制温度控制温度肠内营养输注方式比较肠内营养输注方式比较肠内营养的护理肠内营养的护理1 1、固定、固定2 2、每班量长度、每班量长度3 3、严格交接班、严格交接班4 4、定期更换、定期更换5 5、通畅、通畅6 6、预防意外脱管预防意外脱管喂养管喂养管的护理的护理1 1肠内营养的护理肠内营养的护理 采用匀速持续滴注的方式；采用匀速持续滴注的方式； 逐渐增加输注速度和输液量；逐渐增加输注速度和输液量； 注意营养液的温度；注意营养液的温度； 注意操作卫生，管饲后用温水冲洗注意操作卫生，管饲后用温水冲洗管道；管道； 胃内喂养时应定时检

15、查胃潴留量；胃内喂养时应定时检查胃潴留量； 经鼻饲管喂养时应注意口腔护理。经鼻饲管喂养时应注意口腔护理。营养液输注营养液输注的护理的护理2 2肠内营养的护理肠内营养的护理 控制速度控制速度 吸痰时观察有无返流吸痰时观察有无返流 抬高床头抬高床头3030 翻身时暂停饮食翻身时暂停饮食 腹胀明显，予抽胃内容物，胃内残腹胀明显，予抽胃内容物，胃内残留应留应200ml200ml 200ml 为为胃潴留胃潴留患者患者的护理的护理3 3 肠内营养护理关键肠内营养护理关键 把握六个度把握六个度温度温度浓度浓度速度速度角度角度 舒适度舒适度清洁度清洁度肠内营养护理关键肠内营养护理关键鼻饲前鼻饲前三冲洗三冲洗定

16、时定时鼻饲后鼻饲后注注 意意! 每次喂药前先回抽检查胃管或十每次喂药前先回抽检查胃管或十二指肠管的位置二指肠管的位置 定期更换管道定期更换管道 交接班观察有效期交接班观察有效期观察项目观察项目 代谢状况监测：血糖控制、电解质代谢状况监测：血糖控制、电解质 肠内营养耐受性监测肠内营养耐受性监测 营养状况监测营养状况监测 管路监测管路监测 与病人情况相关与病人情况相关与肠内营养制剂相关与肠内营养制剂相关与与ENEN输注速度相关输注速度相关其它原因其它原因非感染性：渗透压、脂肪含量、蛋白含量、非感染性：渗透压、脂肪含量、蛋白含量、低蛋白血症、乳糖酶缺乏低蛋白血症、乳糖酶缺乏ENEN并发症的观察与预防

17、并发症的观察与预防并发症并发症恶心恶心呕吐呕吐腹泻腹泻ENEN并发症的预防并发症的预防逐渐加大量逐渐加大量控制速度控制速度控制温度控制温度ENEN并发症的观察与预防并发症的观察与预防 喂养管较细、时间长、浓度高、冲洗不充分、喂养管较细、时间长、浓度高、冲洗不充分、药物碾磨不细药物碾磨不细每次喂养前后以温水或生理盐水冲吸交替进行每次喂养前后以温水或生理盐水冲吸交替进行持续滴注时持续滴注时8-12h8-12h冲洗一次冲洗一次NaHCONaHCO3 3、尿激酶冲管溶解挂壁物尿激酶冲管溶解挂壁物喂养泵的应用喂养泵的应用 七大营养素七大营养素水水(Water)碳水化合物碳水化合物(Carbohydrat

18、e)氨基酸氨基酸 (Amino acids)脂肪脂肪 (Lipid)维生素维生素 (Vitamines)电解质电解质 (Electrolytes)微量元素微量元素 (Trace elements)碳水化合物碳水化合物 葡萄糖葡萄糖 Glucose 最常用最常用的碳水化合物制剂，能被所有器官的碳水化合物制剂，能被所有器官直接利用直接利用,大脑优先使用葡萄糖供能，大脑优先使用葡萄糖供能，红细红细胞及白细胞则只能以其为能源物质胞及白细胞则只能以其为能源物质。每。每1g葡萄糖产热量葡萄糖产热量4kcal。 缺点是它的代谢必须依赖胰岛素，对糖尿缺点是它的代谢必须依赖胰岛素，对糖尿病和手术创伤所致胰岛素不

19、足状态下的病病和手术创伤所致胰岛素不足状态下的病人必须补充外源性胰岛素。人必须补充外源性胰岛素。碳水化合物碳水化合物 果糖果糖 Fructose 最甜的糖最甜的糖。在。在无胰岛素条件下转化为肝糖原无胰岛素条件下转化为肝糖原，对，对糖尿病、慢性肝炎、肝硬化病人供给能量比葡萄糖尿病、慢性肝炎、肝硬化病人供给能量比葡萄糖为佳，对血管壁刺激小，引起血栓性静脉炎的糖为佳，对血管壁刺激小，引起血栓性静脉炎的危险性少。危险性少。 大量注入果糖可使血尿酸迅速升高，大量注入果糖可使血尿酸迅速升高，ATP缺乏，缺乏，引起恶心、上腹部疼痛以及血管扩张等不良反应。引起恶心、上腹部疼痛以及血管扩张等不良反应。酸中毒病人

20、不宜使用，也不宜单独代替葡萄糖使酸中毒病人不宜使用，也不宜单独代替葡萄糖使用用,有部分病人不能耐受果糖。有部分病人不能耐受果糖。脂肪脂肪TRIGLYCERIDESLCTLCFAFATTY ACYL CoAMCTMCFABLOODTRIGLYCERIDESHEPATOCYTEACETYL CoAKETONESMITOCHONDRIONTCACYCLECO2ATPCARNITINE氨基酸氨基酸人体人体只能只能利用两种物质利用两种物质糖及脂肪供能。蛋白质，无糖及脂肪供能。蛋白质，无论是摄入者还是分解而来，均需先转变成糖才能供能。论是摄入者还是分解而来，均需先转变成糖才能供能。氨基酸的营养价值在于供给

21、机体合成蛋白质及其它生物氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及其它生物活性物质的活性物质的氮源氮源，而不是作为供给机体能量之热源。，而不是作为供给机体能量之热源。液体量的计算液体量的计算 液体需要量校正因素液体需要量校正因素 体温每升高体温每升高1oC,需另外补充液体需另外补充液体3-5ml/kg 气管切开，自呼吸蒸发水分校正常多气管切开，自呼吸蒸发水分校正常多2-3倍倍 中度出汗，丧失水分中度出汗，丧失水分500-1000ml 重度出汗，丧失水分重度出汗，丧失水分1000-1500ml热卡计算热卡计算 生理需要量生理需要量 25-30kcal/kgd可满足可满足80患者需要。患者需要。 男

22、男 BEE(kcal/d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女女 BEE(kcal/d)+655.0955+9.5634+1.8496H-4.6756A Harris-Benedict公式较我国正常成人实际测量值公式较我国正常成人实际测量值高高10%。临床常用三大营养素需要量计算步骤临床常用三大营养素需要量计算步骤1.根据患者理想体重、疾病状态，计算每日根据患者理想体重、疾病状态，计算每日所需所需 非蛋白热卡非蛋白热卡。2.根据患者的疾病状态相应的糖脂比，计算每日根据患者的疾病状态相应的糖脂比，计算每日 所需糖和脂肪需要量所需糖和脂肪需要量。3.根据患者的疾病

23、状态相应的热氮比，计算每日根据患者的疾病状态相应的热氮比，计算每日 所需的氮量及蛋白质需要量所需的氮量及蛋白质需要量。病例病例男性，男性，60岁，岁，60kg，165cm，脑出血合并肺部感染患，脑出血合并肺部感染患者急性期。者急性期。1. 热卡计算热卡计算：方法一（方法一（HB公式）：公式）： (66.4730+13.751360+5.0033165-6.775060)0.9=1179.5kcal/d 1179.51.3=1533kcal/d方法二（体重估算公式）：方法二（体重估算公式）： 最小：最小：2060=1200kcal/d 最大：最大：2560=1500kcal/d2. 计算糖、脂肪需要量计算糖、脂肪需要量（糖脂