死亡病例讨论

1、介入死亡病例报告介入死亡病例报告河北省黄骅市人民医院心内科病人情况介绍病人情况介绍l刘秀芬，女性，刘秀芬，女性，65岁岁l主因发作性胸痛主因发作性胸痛3天入院于天入院于2014-03-01现病史现病史l患者于患者于2014-2-27凌晨睡眠中出现胸痛，持续凌晨睡眠中出现胸痛，持续约约4小时自行缓解，未诊治。小时自行缓解，未诊治。2014-2-27下午下午再次出现胸痛，持续不缓解，就诊于再次出现胸痛，持续不缓解，就诊于“黄骅市黄骅市神农居医院神农居医院”，心电图示，心电图示“广泛导联广泛导联ST段压段压低低”，次日查心肌酶，次日查心肌酶“明显升高明显升高”，诊断为，诊断为“急性心肌梗死急性心肌梗

2、死”。2014-3-1为求进一步诊治为求进一步诊治来我院住院。来我院住院。既往史既往史l“类风湿性关节炎类风湿性关节炎”病史病史12年，长期服用年，长期服用“甲甲泼尼龙、雷公藤多甙、依托度酸缓释片泼尼龙、雷公藤多甙、依托度酸缓释片”治疗。治疗。l“慢性支气管炎慢性支气管炎”病史病史10年。年。l8年前行年前行“甲状腺瘤甲状腺瘤”手术史。手术史。l2年前因年前因“胆囊结石胆囊结石”行行“胆囊摘除术胆囊摘除术”史。史。l否认高血压、糖尿病、脑血管病病史，否认过否认高血压、糖尿病、脑血管病病史，否认过敏史敏史其他其他l吸烟史吸烟史30年，年，10支支/天。婚育史、家族史无特天。婚育史、家族史无特殊殊

3、查体查体lT 36.5C ；R 16次/分；P 74次/分；BP 110/70mmHg。双肺呼吸音清，未及干湿性啰音。心率74次/分，各瓣膜未及杂音。辅助检查辅助检查l2014-2-27外院心电图：外院心电图：l心电图：窦性心律；正常心电图心电图：窦性心律；正常心电图l肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍；肺容量正肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍；肺容量正 常；一口气弥散减低常；一口气弥散减低辅助检查辅助检查l血常规：血常规：WBC：6.93G/L，NEUT47.0%， HGB：142g/L，PLT：192G/Ll生化全项：钾钠氯等电解质均正常，肝功能生化全项：钾钠氯等电解质均正常，肝功能 Child

4、 A级级肿瘤标志物：肿瘤标志物： AFP 644.2 ng/ml CEA 1.15 ng/ml FER 423.3 ng/ml影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查入院诊断入院诊断l左肝新发占位左肝新发占位-原发性肝癌可能性大原发性肝癌可能性大l右肝原发性肝细胞肝癌术后介入治疗后右肝原发性肝细胞肝癌术后介入治疗后l慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎l肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化l高血压高血压I级级l右肾结核肾自截右肾结核肾自截全科查房讨论全科查房讨论邵永孚主任查房：邵永孚主任查房：患者右肝癌术后患者右肝癌术后4年发现左肝占位，肿瘤位于不同肝年发现左肝占位，肿瘤位于不同肝叶，且此次叶，且此次AFP明显增高，

5、而第一次右叶肿瘤明显增高，而第一次右叶肿瘤AFP无无增高，故考虑为新发肿瘤，患者肝功能增高，故考虑为新发肿瘤，患者肝功能Child A级，级，估计可耐受手术。估计可耐受手术。但此次为二次手术，且肿瘤贴临压迫肝左静脉，术中但此次为二次手术，且肿瘤贴临压迫肝左静脉，术中风险大。风险大。患者高血压患者高血压30年，右肾无功能，故术后要注意心脑血年，右肾无功能，故术后要注意心脑血管并发症，术后应于管并发症，术后应于ICU病房监护病房监护 讨论决定行手术治疗讨论决定行手术治疗术中情况术中情况（2007-5-14）l术中术中B超探查：肿瘤位于超探查：肿瘤位于IVa段，紧邻第二肝门，紧贴肝左段，紧邻第二肝门

6、，紧贴肝左静脉，大小约静脉，大小约1.5x2x2.5cm。l解剖第一肝门，预置阻断带，超声刀距瘤缘解剖第一肝门，预置阻断带，超声刀距瘤缘2-2.5cm切肝，切肝，切断缝扎肝左静脉，保留肝中静脉。将左外叶、肝切断缝扎肝左静脉，保留肝中静脉。将左外叶、肝 IV段连同肿瘤完整切除。段连同肿瘤完整切除。l肝右叶与膈肌广泛紧密粘连，分离时膈肌破裂穿透至右肝右叶与膈肌广泛紧密粘连，分离时膈肌破裂穿透至右 侧胸腔，未伤及肺，给予间断缝合修补侧胸腔，未伤及肺，给予间断缝合修补l术中术野渗血较明显，未发生大出血，出血量约术中术野渗血较明显，未发生大出血，出血量约1000ml，术中补充红细胞术中补充红细胞800m

7、l，血浆，血浆200ml。l手术过程中血压及心率较平稳，手术顺利，术毕送往手术过程中血压及心率较平稳，手术顺利，术毕送往ICU监护监护术后情况术后情况l患者术后被送往患者术后被送往ICU病房监护（病房监护（4pm）l至夜间至夜间12点时，出现呼之不应，急查生化提示高血点时，出现呼之不应，急查生化提示高血 钾（钾（6.21mmol/l），高血糖（），高血糖（232mg/dl），尿酮体），尿酮体阳性（阳性（15mg/dl），血气分析提示），血气分析提示PH7.174l同时伴有血压逐步下降，至凌晨同时伴有血压逐步下降，至凌晨2点血压最低至点血压最低至60/49mmHgl给予胰岛素、多巴胺持续泵入给予

8、胰岛素、多巴胺持续泵入l至术后第一天早上至术后第一天早上6点患者神志清醒，血糖点患者神志清醒，血糖265mg/dl，血压多巴胺维持下血压多巴胺维持下118/54mmHg术后情况术后情况l术后第一天病情无明显波动，逐步停止升压术后第一天病情无明显波动，逐步停止升压 药物，患者生命体征平稳，继续在药物，患者生命体征平稳，继续在ICU病房病房 监护。监护。l术后第二天（术后第二天（07.5.16）上午）上午9点转回腹外点转回腹外1 病房，心率病房，心率100次次/分，呼吸分，呼吸18次次/分，血压分，血压120/77mmHg，血氧，血氧96，给予抗炎、抑酸、，给予抗炎、抑酸、保肝、补液、化痰等治疗，

9、各引流管通畅，无保肝、补液、化痰等治疗，各引流管通畅，无异常引流物。异常引流物。术后情况术后情况l患者下午患者下午3点左右主诉胸闷憋气，无发热寒颤，点左右主诉胸闷憋气，无发热寒颤，无心前区压迫感。无心前区压迫感。l查体：心率查体：心率105次次/分，血氧饱和度分，血氧饱和度93%，血压，血压119/81mmHg，呼吸，呼吸22次次/分。神志清楚，应分。神志清楚，应答切题，心音有力，心律齐，双肺呼吸音粗，答切题，心音有力，心律齐，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减弱，无明显干湿性罗音。腹软，右下肺呼吸音减弱，无明显干湿性罗音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音无明显压痛及反跳痛，肠鸣音2次次/分分l急查

10、生化、血常规、床旁胸片，并请急查生化、血常规、床旁胸片，并请ICU会诊会诊术后情况术后情况l肖主任看病人后指出：患者血氧不稳定，波动于肖主任看病人后指出：患者血氧不稳定，波动于90%-93%，考虑为胸闷憋气的主要原因。因术中膈肌有破，考虑为胸闷憋气的主要原因。因术中膈肌有破裂，故因首先明确胸部情况，可行胸片、床旁超声等裂，故因首先明确胸部情况，可行胸片、床旁超声等检查明确肺部情况，排除胸腔积液的可能。检查明确肺部情况，排除胸腔积液的可能。l行床旁胸片提示：行床旁胸片提示：1.双肺尖陈旧病变双肺尖陈旧病变2.右膈肌抬高，右膈肌抬高，右膈面模糊，膈面上见边界不清片状影，右肋膈角消右膈面模糊，膈面上

11、见边界不清片状影，右肋膈角消失，考虑可能有右下肺膨胀不全，请追随失，考虑可能有右下肺膨胀不全，请追随 3.心影不大心影不大l床旁床旁B超：双侧胸腔少量积液。超：双侧胸腔少量积液。l再次请肖主任会诊相关检查后指出，患者目前胸腔内再次请肖主任会诊相关检查后指出，患者目前胸腔内无明显积液，心电监护提示心率无明显积液，心电监护提示心率100次次/分，律齐，心分，律齐，心电图无明显异常波形，目前可对症处理，继续密切观电图无明显异常波形，目前可对症处理，继续密切观察病情变化，可请察病情变化，可请ICU随诊。随诊。术后情况术后情况l给予雾化吸入、协助咳痰后患者血氧可稳定在给予雾化吸入、协助咳痰后患者血氧可稳

12、定在94，至下午，至下午5点患者可安静休息。点患者可安静休息。l至晚六点全天入量至晚六点全天入量2923ml，小便，小便1350ml，胃肠减，胃肠减压量压量50ml，粗腹引，粗腹引10ml，细腹引，细腹引20ml。查。查体体: : 心心率率85次次/分，血氧分，血氧94，血压，血压127/97mmHg，体温，体温36.6度。度。术后情况术后情况l晚间晚间7点半至点半至11点血氧饱和度波动于点血氧饱和度波动于8892，心率保持在，心率保持在110次次/分，血压维持在分，血压维持在100/70mmHg，呼吸，呼吸21次次/分左右。分左右。l夜间夜间12点点30分患者出现烦躁、心率快，血氧分患者出现

13、烦躁、心率快，血氧饱和度逐步下降。饱和度逐步下降。12点点50病人出现憋气，胸病人出现憋气，胸闷，大汗淋漓，血压下降，意识不清，血氧饱闷，大汗淋漓，血压下降，意识不清，血氧饱和度降至和度降至57%，病人呼之不应，给予呼三联、，病人呼之不应，给予呼三联、心三联、气管插管、胸外按压等抢救措施，至心三联、气管插管、胸外按压等抢救措施，至凌晨凌晨2点患者呼吸心跳停止点患者呼吸心跳停止。死亡原因死亡原因l急性心肌梗塞急性心肌梗塞 诊断依据：诊断依据： 高血压病史高血压病史 患者症状：胸闷胸痛，憋气，烦躁，血压下降患者症状：胸闷胸痛，憋气，烦躁，血压下降 心肌酶谱：心肌酶谱： 肌钙蛋白肌钙蛋白 0.971

14、ng/ml（0-0.1） 肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶 60.76ng/ml（小于（小于2.8） 肌红蛋白肌红蛋白 1721ng/ml （25-58）急性心肌梗死常见因素急性心肌梗死常见因素l高龄：年龄大于高龄：年龄大于40岁，术后心肌梗死的发病率岁，术后心肌梗死的发病率 约为约为1.8l曾患过心肌梗死：这些病人再次发生心肌梗死曾患过心肌梗死：这些病人再次发生心肌梗死几率增加几率增加58l麻醉过程及术后恢复过程中，缺氧、心律失常、麻醉过程及术后恢复过程中，缺氧、心律失常、血容量降低所致的低血压可减少冠状动脉血流血容量降低所致的低血压可减少冠状动脉血流量，引起心梗。疼痛、情绪激动、血压剧升，量，引起心梗。疼痛、情绪激动、血压剧升，致左心室的负荷增加，儿茶酚胺分泌增多，心致左心室的负荷增加，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧量增加，冠状动脉供血明显不足。肌需氧量增加，冠状动脉供血明显不足。急性心肌梗死临床表现急性心肌梗死临床表现l血压下降、烦躁不安、出汗、恐慌、或有濒死感等休血压下降、烦躁不安、出汗、恐慌、或有濒死感等休克表现是最早、最常见的表现。克表现是最早、最常见的表现。l凡是术后原因不明的低血压