原发性肺癌的诊疗

1、原发性肺癌的诊疗规范原发性肺癌的诊疗规范李梅梅李梅梅一、概述一、概述v原发性肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一原发性肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一v2010卫生统计年鉴显示，卫生统计年鉴显示，2005年肺癌死亡率年肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第一位占我国恶性肿瘤死亡率的第一位v为进一步规范我国肺癌诊疗行为，制定本规为进一步规范我国肺癌诊疗行为，制定本规范范二、诊断技术与应用二、诊断技术与应用（一）高危因素（高危人群）（一）高危因素（高危人群）v吸烟并且吸烟指数吸烟并且吸烟指数400支支/年年v高危职业接触史高危职业接触史 石棉等石棉等v肺癌家族史肺癌家族史v年龄年龄45岁以上岁以上二、诊断技术

2、与应用二、诊断技术与应用（二）临床表现（二）临床表现 1、原发肿瘤引起的症状、原发肿瘤引起的症状v咳嗽咳嗽v痰中带血或血痰痰中带血或血痰v胸痛胸痛v发热发热v气促气促二、诊断技术与应用二、诊断技术与应用2、肺癌侵及周围组织或转移时出现的症状、肺癌侵及周围组织或转移时出现的症状v声音嘶哑声音嘶哑v上腔静脉梗阻综合征上腔静脉梗阻综合征v胸腔积液胸腔积液v持续剧烈的胸痛持续剧烈的胸痛v颈交感神经综合征颈交感神经综合征v脑转移症状脑转移症状v骨转移症状骨转移症状v肝、皮肤及其他器官转移症状肝、皮肤及其他器官转移症状二、诊断技术与应用二、诊断技术与应用（三）体格检查（三）体格检查v无相关阳性体征无相关阳

3、性体征v原因不明、久治不愈的肺外征象（肺外表现）原因不明、久治不愈的肺外征象（肺外表现）v声带麻痹、声带麻痹、Horner征、征、Pancoast征、上腔征、上腔静脉梗阻综合征静脉梗阻综合征v肝肿大、皮下结节、锁骨上淋巴结肿大肝肿大、皮下结节、锁骨上淋巴结肿大二、诊断技术与应用二、诊断技术与应用（四）影像检查（四）影像检查v胸部胸部X线线 早期发现的重要手段、术后随访的早期发现的重要手段、术后随访的方法之一方法之一v胸部胸部CT检查检查 目前诊断肺癌的重要手段目前诊断肺癌的重要手段 低剂量螺旋低剂量螺旋CT发现早期肺癌发现早期肺癌 CT引导下穿刺活检引导下穿刺活检二、诊断技术与应用二、诊断技术

4、与应用vB型超声型超声 腹部重要器官、腹腔及腹膜后淋巴结腹部重要器官、腹腔及腹膜后淋巴结 锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结 邻近胸壁病变的诊断、引导穿刺活检邻近胸壁病变的诊断、引导穿刺活检 胸水定位胸水定位二、诊断技术与应用二、诊断技术与应用vMRI检查检查 对肺癌分期有一定价值对肺癌分期有一定价值 特别适用于判断脊柱、肋骨以及颅脑有无转特别适用于判断脊柱、肋骨以及颅脑有无转移移二、诊断技术与应用二、诊断技术与应用v骨扫描检查骨扫描检查 判断肺癌骨转移的常规检查判断肺癌骨转移的常规检查 当其提示骨可疑转移时，可对可疑部位进行当其提示骨可疑转移时，可对可疑部位进行MRI检查验证检查验证二、诊断技术与应用

5、二、诊断技术与应用vPET-CT 不推荐常规使用不推荐常规使用 在诊断肺癌纵隔淋巴结转移时较在诊断肺癌纵隔淋巴结转移时较CT的敏感的敏感 性、特异性高性、特异性高二、诊断技术与应用二、诊断技术与应用（五）内窥镜检查（五）内窥镜检查v纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 是诊断肺癌最常用的方法，包括刷检、活检、是诊断肺癌最常用的方法，包括刷检、活检、灌洗等，联合应用可以提高检出率灌洗等，联合应用可以提高检出率二、诊断技术与应用二、诊断技术与应用v经纤维支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活经纤维支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术（检术（TBNA） 有助于治疗前肺癌有助于治疗前肺癌TNM分期的分期的N2分

6、期分期 但不作为常规推荐的检查方法但不作为常规推荐的检查方法 有条件的医院应当积极开展有条件的医院应当积极开展二、诊断技术与应用二、诊断技术与应用v经纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活经纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（检术（EBUS-TBNA） 更能就肺癌更能就肺癌N1和和N2的精确病理诊断提供安全的精确病理诊断提供安全可靠的支持可靠的支持二、诊断技术与应用二、诊断技术与应用v纵隔镜检查纵隔镜检查 是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的 金标准金标准 尽管尽管CT、MRI、PET-CT能够对肺癌治疗能够对肺癌治疗前的前的N分期提供极有价值的证据，但仍然

7、不分期提供极有价值的证据，但仍然不能取代纵隔镜的诊断价值能取代纵隔镜的诊断价值二、诊断技术与应用二、诊断技术与应用v胸腔镜检查胸腔镜检查 可以准确地进行肺癌诊断和分期可以准确地进行肺癌诊断和分期 对于纤维支气管镜和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检对于纤维支气管镜和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术（术（TTNA）无法取得病理标本的早期肺癌，尤其）无法取得病理标本的早期肺癌，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除，即可以是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除，即可以明确诊断明确诊断 对于中晚期肺癌，可以行淋巴结、胸膜和心包的对于中晚期肺癌，可以行淋巴结、胸膜和心包的活检，胸水及心包积液的细胞学检查，为制定全面活

8、检，胸水及心包积液的细胞学检查，为制定全面治疗方案提供可靠依据治疗方案提供可靠依据二、诊断技术与应用二、诊断技术与应用（六）其他检查技术（六）其他检查技术1、痰细胞学检查、痰细胞学检查 简单方便的无创性诊断方法简单方便的无创性诊断方法 连续三天留取清晨深咳后的痰液进行涂片连续三天留取清晨深咳后的痰液进行涂片检查可以获得细胞学诊断检查可以获得细胞学诊断二、诊断技术与应用二、诊断技术与应用2、经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术（、经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术（TTNA） 可以在可以在CT或或B超引导下进行，在诊断周围型超引导下进行，在诊断周围型肺癌的敏感度和特异性上均较高肺癌的敏感度和特异性上均较高二、

9、诊断技术与应用二、诊断技术与应用3、胸腔穿刺术、胸腔穿刺术 以进一步获得细胞学诊断以进一步获得细胞学诊断 可以明确肺癌的分期可以明确肺癌的分期4、胸膜活检术、胸膜活检术 当胸水穿刺未发现细胞学阳性结果时，可以当胸水穿刺未发现细胞学阳性结果时，可以提高阳性检出率提高阳性检出率二、诊断技术与应用二、诊断技术与应用5、浅表淋巴结活检术、浅表淋巴结活检术 对于肺部占位病变或已经明确诊断为肺癌的对于肺部占位病变或已经明确诊断为肺癌的患者，如果伴有浅表淋巴结肿大，患者，如果伴有浅表淋巴结肿大，应当常规应当常规进行淋巴结活检，进行淋巴结活检，以获得病理学诊断，进一以获得病理学诊断，进一步判断肺癌的分期，指导

10、临床治疗。步判断肺癌的分期，指导临床治疗。二、诊断技术与应用二、诊断技术与应用（七）血液免疫生化检查（七）血液免疫生化检查v血液生化检查血液生化检查 无特异性无特异性 血浆碱性磷酸酶或血钙升高血浆碱性磷酸酶或血钙升高骨转移可能骨转移可能 血浆碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶血浆碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高或胆红素升高肝转移可能肝转移可能二、诊断技术与应用二、诊断技术与应用v血液肿瘤标志物检查血液肿瘤标志物检查 目前尚无特异性肺癌标志物应用于临床，故目前尚无特异性肺癌标志物应用于临床，故不作为不作为常规检查项目，常规检查项目，但有条件的医院可以酌情进行如下但有条件的医院可以酌

11、情进行如下检查，作为肺癌评估的参考：检查，作为肺癌评估的参考： CEA主要用于肺癌预后及对治疗过程的监测主要用于肺癌预后及对治疗过程的监测 NSE小细胞肺癌的首选标志物，用于小细胞肺癌的首选标志物，用于SCLC的的诊断和治疗反应监测诊断和治疗反应监测 CYFRA21-1对肺鳞癌诊断有一定参考意义对肺鳞癌诊断有一定参考意义 鳞状细胞癌抗原（鳞状细胞癌抗原（SCC）对肺鳞癌疗效和预后对肺鳞癌疗效和预后判断有一定价值判断有一定价值二、诊断技术与应用二、诊断技术与应用（八）组织学诊断（八）组织学诊断v是确诊和治疗的依据是确诊和治疗的依据v因取材限制，活检标本不能确定病理诊断时，因取材限制，活检标本不能

12、确定病理诊断时，建议重复活检或结合影像学检查情况进一步建议重复活检或结合影像学检查情况进一步选择诊疗方案，必要时临床与病理科医师联选择诊疗方案，必要时临床与病理科医师联合会诊确认病理诊断合会诊确认病理诊断二、诊断技术与应用二、诊断技术与应用（九）肺癌的鉴别诊断（九）肺癌的鉴别诊断v良性肿瘤良性肿瘤v结核性病变结核性病变v肺炎肺炎v其他其他三、病理评估三、病理评估（一）肺癌的标本固定标准（一）肺癌的标本固定标准 10%中性福尔马林固定中性福尔马林固定液，避免含有重金属的固定液液，避免含有重金属的固定液（二）取材要求（二）取材要求v活检标本活检标本v手术标本手术标本 淋巴结淋巴结 N2淋巴结通常单

13、独送检淋巴结通常单独送检并由外科医师进行并由外科医师进行准确的分组，因此应当单独报告这些淋巴结准确的分组，因此应当单独报告这些淋巴结v取材后标本处理原则和保留时限取材后标本处理原则和保留时限 1个月个月四、肺癌的分期四、肺癌的分期（一）非小细胞肺癌（一）非小细胞肺癌vTNM分期采用国际肺癌研究协会（分期采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准（年第七版分期标准（IASLC2009）v与美国联合癌症分类委员会（与美国联合癌症分类委员会（AJCC）和国）和国际抗癌联盟（际抗癌联盟（UICC）2002年分期标准有不年分期标准有不同同四、肺癌的分期四、肺癌的分期-T1不同不同2002

14、 v肿瘤最大直径肿瘤最大直径3cmv周围为肺或脏层胸膜包周围为肺或脏层胸膜包绕绕v镜下肿瘤没有累及叶支镜下肿瘤没有累及叶支气管以上（主支气管气管以上（主支气管）2009v肿瘤最大直径肿瘤最大直径3cm（同左（同左3条）条） T1a：肿瘤最大直径：肿瘤最大直径2cm T1b：肿瘤最大直径：肿瘤最大直径2cm且且3cm四、肺癌的分期四、肺癌的分期T2不同不同 2002v肿瘤最大径肿瘤最大径3cmv累及主支气管，但距隆累及主支气管，但距隆突突2cmv累及脏层胸膜累及脏层胸膜v扩展到肺门的肺不张或扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及阻塞性肺炎，但不累及全肺全肺2009v肿瘤最大径肿瘤最大径3cm，

15、但但7cm（同左（同左3条）条） T2a：肿瘤最大径：肿瘤最大径3cm，5cm（3cm5cm） T2b：肿瘤最大径：肿瘤最大径5cm且且7cm（5cm7cm）四、肺癌的分期四、肺癌的分期T3不同不同2002v任何大小的肿瘤已直接侵任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一：犯了下述结构之一： 胸壁（上沟癌）、膈肌、胸壁（上沟癌）、膈肌、纵隔胸膜、心包纵隔胸膜、心包v距隆突距隆突2cm以内，但尚未以内，但尚未累及隆突累及隆突v全肺不张或阻塞性肺炎全肺不张或阻塞性肺炎2009v任何大小的肿瘤已直接侵任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一：犯了下述结构之一： 胸壁（包括肺上沟瘤）、胸壁（包括肺上沟瘤）、

16、膈肌、纵隔胸膜、心包膈肌、纵隔胸膜、心包v距隆突距隆突2cm以内，但尚未以内，但尚未累及隆突累及隆突v全肺不张或阻塞性肺炎全肺不张或阻塞性肺炎v肿瘤最大径肿瘤最大径7cmv与原发灶同叶的单个或多与原发灶同叶的单个或多个卫星灶个卫星灶四、肺癌的分期四、肺癌的分期T4不同不同2002v任何大小的肿瘤已直接任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一：侵犯了下述结构之一： 纵隔、心脏、大血管、纵隔、心脏、大血管、气管、椎体、隆突气管、椎体、隆突v恶性胸腔积液或心包积恶性胸腔积液或心包积液液v原发肿瘤同一叶内出现原发肿瘤同一叶内出现单个或多个卫星结节单个或多个卫星结节2009v任何大小的肿瘤已直接任何大小的

17、肿瘤已直接侵犯了下述结构之一：侵犯了下述结构之一： 纵隔、心脏、大血管、纵隔、心脏、大血管、气管、气管、食管、喉返神经食管、喉返神经、椎体、隆突椎体、隆突v与原发灶不同叶的单发与原发灶不同叶的单发或多发病灶或多发病灶四、肺癌的分期四、肺癌的分期M不同不同2002vMx：远处转移不能评价：远处转移不能评价vMo：无远处转移：无远处转移vM1： 有远处转移有远处转移 同侧非原发肿瘤所在叶的其同侧非原发肿瘤所在叶的其他肺叶出现转移性结节他肺叶出现转移性结节 在其他叶出现的癌性结节包在其他叶出现的癌性结节包括粟粒病灶括粟粒病灶2009vMx：远处转移不能评价：远处转移不能评价vMo：无远处转移：无远处

18、转移vM1：有远处转移：有远处转移 M1a：胸膜播散（恶性胸腔、：胸膜播散（恶性胸腔、心包积液，胸膜转移结节）；心包积液，胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节对侧肺叶的转移性结节 M1b：胸腔外远处转移：胸腔外远处转移肺癌肺癌TNM分期（分期（IASLC2009） 分期分期 TNMv隐形肺癌隐形肺癌 Tx，N0，M0v0期期 Tis，N0，M0va期期 T1a、b，N0，M0vb期期 T2a， N0，M0va期期 T1a、b，N1，M0 T2a,，N1，M0 T2b，N0，M0vb期期 T2，N1，M0 T3，N0，M0肺癌肺癌TNM分期（分期（IASLC2009）va期期 T1，N2，M0

19、T2，N2，M0 T3，N1，M0 T3，N2，M0 T4，N0，M0 T4，N1，M0vb期期 T4，N2，M0 任何任何T，N3，M0v期期 任何任何T，任何，任何N，M1a、b四、肺癌的分期四、肺癌的分期（二）小细胞肺癌（二）小细胞肺癌v非手术患者非手术患者局限期、广泛期局限期、广泛期v手术患者手术患者TNM分期分期五、治疗五、治疗（一）治疗原则（一）治疗原则 根据患者的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学根据患者的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵及范围（临床分期）和发展趋势，类型，侵及范围（临床分期）和发展趋势，采取多采取多学科综合治疗（学科综合治疗（MDT）模式，有计划、合理地应用）

20、模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，以期达以期达到根治或最大程度控制肿瘤，提高治愈率，改善患到根治或最大程度控制肿瘤，提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生存期的目的。者的生活质量，延长患者生存期的目的。五、治疗五、治疗（二）外科治疗（二）外科治疗v手术治疗原则手术治疗原则v手术适应证：手术适应证：（1）NSCLC：期、期、期、期、a期期（T3N12M0；T12N2M0；T4N01M0） SCLC： T12N01M0五、治疗五、治疗（2）经新辅助治疗（化疗或化疗）经新辅助治疗（化疗或化疗+放疗）后有放疗）后有效的效的N2 NS

21、CLC（3）部分）部分b期期NSCLC（ T4N01M0 ）（4）部分）部分期期NSCLC，有，有单发单发对侧肺转移，对侧肺转移，单发单发脑或肾上腺转移者脑或肾上腺转移者（5）临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种）临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断检查无法定性诊断五、治疗五、治疗（三）放射治疗（三）放射治疗 适应证适应证 NSCLCv期不能手术的患者期不能手术的患者v术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（pN2）：）： 术后辅助化疗术后辅助化疗+放疗放疗v术后病理手术切缘阳性的术后病理手术切缘阳性的pN2：情况允许，情况允许， 术后同步化疗术

22、后同步化疗+放疗放疗v不能手术的不能手术的-期患者期患者v广泛转移的广泛转移的期患者期患者五、治疗五、治疗放疗放疗 SCLCv局限期和广泛期化疗后加用放疗可以提局限期和广泛期化疗后加用放疗可以提高肿瘤控制率，延长生存期高肿瘤控制率，延长生存期v方法：同步或先采用方法：同步或先采用23周期化疗后加周期化疗后加用放疗用放疗v预防性脑照射预防性脑照射五、治疗五、治疗（四）肺癌的药物治疗（四）肺癌的药物治疗v化疗药物化疗药物v靶向药物（靶向药物（EGFR-TKI）五、治疗五、治疗v化疗的适应证化疗的适应证 PS评分评分2，SCLC者可放宽至者可放宽至3分分 重要脏器功能可耐受化疗重要脏器功能可耐受化疗

23、五、治疗五、治疗1、晚期、晚期NSCLC的药物治疗的药物治疗（1）一线药物治疗）一线药物治疗v含铂两药方案化疗含铂两药方案化疗vEGFR突变者可选择靶向药物突变者可选择靶向药物v有条件者，在化疗基础上联用有条件者，在化疗基础上联用抗肿瘤血管药抗肿瘤血管药v一线达到基本控制者，一线达到基本控制者，可选择维持治疗可选择维持治疗五、治疗五、治疗（2）二线药物治疗）二线药物治疗v多西紫杉醇多西紫杉醇v培美曲塞培美曲塞v靶向药物靶向药物（3）三线药物治疗）三线药物治疗v靶向药物靶向药物v进入临床试验进入临床试验五、治疗五、治疗2、不能手术切除的、不能手术切除的SCLC的药物治疗的药物治疗v放疗与化疗联合

24、放疗与化疗联合v化疗药物：足叶乙甙化疗药物：足叶乙甙+顺铂顺铂/卡铂卡铂 紫杉醇紫杉醇/多西紫杉醇多西紫杉醇+铂类铂类五、治疗五、治疗3、NSCLC的围手术期辅助治疗的围手术期辅助治疗v完全切除的完全切除的-期期NSCLC，推荐含铂两药，推荐含铂两药方案术后辅助化疗方案术后辅助化疗34周期。周期。 一般在术后一般在术后34周开始。周开始。v新辅助化疗：可切除的新辅助化疗：可切除的期期NSCLC可选择含可选择含铂两药、两个周期的术前新辅助化疗。铂两药、两个周期的术前新辅助化疗。 手术一般在化疗结束后手术一般在化疗结束后24周进行周进行。五、治疗五、治疗4、小细胞肺癌（、小细胞肺癌（SCLC）的药

25、物治疗）的药物治疗v局限期局限期SCLC（-期）推荐放、化疗为主期）推荐放、化疗为主的综合治疗。化疗方案的综合治疗。化疗方案EP或或EC。v广泛期广泛期SCLC（期）推荐化疗为主的综合期）推荐化疗为主的综合治疗。化疗方案治疗。化疗方案EP、EC或顺铂或顺铂+拓扑替康拓扑替康/伊伊立替康。立替康。v二线方案推荐拓扑替康。二线方案推荐拓扑替康。五、治疗五、治疗 5、肺癌化疗的原则、肺癌化疗的原则vKPS60，或，或ECOG2，不宜进行化疗，不宜进行化疗vWBC 3.0109/L，NE 1.5109/L， PLT 61010/L，RBC 21012/L, Hb 8.0g/dl 原则上不宜化疗原则上不

26、宜化疗五、治疗五、治疗化疗原则化疗原则v肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值的肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值的2倍，或有严重并发症和感染、发热、出血倾倍，或有严重并发症和感染、发热、出血倾向者不宜化疗。向者不宜化疗。五、治疗五、治疗化疗原则化疗原则v在化疗中出现以下情况应当考虑停药或更换在化疗中出现以下情况应当考虑停药或更换方案：方案： 治疗治疗2周期后病变进展，或在化疗周期的休息期周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者，应当停止原方案，酌情选用其他方中再度恶化者，应当停止原方案，酌情选用其他方案；案； 化疗不良反应达化疗不良反应达34级，对患者生命有威胁时，应级，对患者生命有

27、威胁时，应当停药，下次治疗时改用其他方案；当停药，下次治疗时改用其他方案； 出现严重的并发症，应当停药，下次治疗时改用出现严重的并发症，应当停药，下次治疗时改用其他方案。其他方案。五、治疗五、治疗化疗原则化疗原则v必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须强调治疗方案的规范化和个体化。v必须掌握化疗的基本要求。必须掌握化疗的基本要求。v除常规应用止吐药物外，铂类药物除卡铂外除常规应用止吐药物外，铂类药物除卡铂外需要水化和利尿。需要水化和利尿。v化疗后化疗后每周每周2次次检测血常规。检测血常规。五、治疗五、治疗（五）非小细胞肺癌的分期治疗模式（五）非小细胞肺癌的分期治疗模式 1、期期NSCLC的综合

28、治疗的综合治疗v首选手术治疗，包括肺叶切除首选手术治疗，包括肺叶切除+肺门、纵隔淋肺门、纵隔淋巴结清除术。巴结清除术。v肺功能差的患者可考虑行解剖性肺段或楔形肺功能差的患者可考虑行解剖性肺段或楔形切除术切除术+肺门、纵隔淋巴结清除术。肺门、纵隔淋巴结清除术。五、治疗五、治疗v完全切除的完全切除的a期患者期患者不宜行不宜行术后辅助化疗。术后辅助化疗。v完全切除的完全切除的b期患者，期患者，不推荐常规应用不推荐常规应用术后术后辅助化疗。辅助化疗。v切缘阳性的切缘阳性的期肺癌推荐期肺癌推荐再次手术再次手术。 其他任何原因无法再次手术的患者，推荐其他任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗术后化疗+放

29、疗。放疗。五、治疗五、治疗 2、 期期NSCLC的综合治疗的综合治疗v首选手术治疗，包括肺叶、双肺叶或全肺切首选手术治疗，包括肺叶、双肺叶或全肺切除除+肺门、纵隔淋巴结清除术。肺门、纵隔淋巴结清除术。v肺功能差的患者可考虑行解剖性肺段或楔形肺功能差的患者可考虑行解剖性肺段或楔形切除术切除术+肺门、纵隔淋巴结清除术。肺门、纵隔淋巴结清除术。v完全切除的完全切除的期期NSCLC推荐术后辅助化疗。推荐术后辅助化疗。五、治疗五、治疗v当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时，应当整块胸当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时，应当整块胸壁切除，切除范围至少距病灶最近的肋骨上壁切除，切除范围至少距病灶最近的肋骨上下缘各下缘各2cm

30、，受侵犯肋骨切除长度至少应当，受侵犯肋骨切除长度至少应当距肿瘤距肿瘤5cm。v切缘阳性的切缘阳性的期肺癌推荐期肺癌推荐再次手术再次手术， 其他任何原因无法再次手术的患者，推荐其他任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗术后化疗+放疗。放疗。五、治疗五、治疗 3、期（局部晚期）期（局部晚期）NSCLC的综合治疗的综合治疗（1）可切除的）可切除的期（局部晚期）期（局部晚期）NSCLCvT3N1的的NSCLC，首选手术，术后行辅助化疗。，首选手术，术后行辅助化疗。vN2的的NSCLC，手术切除有争议：，手术切除有争议： 影像学检查发现影像学检查发现单组单组纵隔淋巴结肿大，或纵隔淋巴结肿大，或两组两组

31、纵隔淋巴结肿大但没有融合估计能完全切除的病例，纵隔淋巴结肿大但没有融合估计能完全切除的病例，推荐行术前推荐行术前纵隔镜纵隔镜检查，明确诊断后行术前检查，明确诊断后行术前新辅助新辅助化疗化疗，再行手术治疗。，再行手术治疗。五、治疗五、治疗v一些一些T4N01的的NSCLC患者：患者： 相同肺叶内的卫星结节（新，相同肺叶内的卫星结节（新，T3），选择：），选择：手术切除手术切除术前新辅助，术后辅助化疗。术前新辅助，术后辅助化疗。 其他可切除的其他可切除的T4N01 NSCLC：首选新辅助化疗首选新辅助化疗手术切除，切缘阴性术后辅助化疗；切缘阳手术切除，切缘阴性术后辅助化疗；切缘阳性，术后放疗性，术

32、后放疗+含铂方案化疗。含铂方案化疗。五、治疗五、治疗v肺上沟瘤的治疗：肺上沟瘤的治疗： 部分可手术者，建议先行同步放化疗，再部分可手术者，建议先行同步放化疗，再行手术行手术+辅助化疗。辅助化疗。 不能手术者，放疗不能手术者，放疗+化疗化疗五、治疗五、治疗（2）不可切除的）不可切除的期（局部晚期）期（局部晚期）NSCLCv影像学检查提示纵隔的团块状阴影，纵隔镜影像学检查提示纵隔的团块状阴影，纵隔镜检查阳性的检查阳性的NSCLC。v大部分的大部分的T4和和N3的的NSCLC。vT4N2-3的患者。的患者。v胸膜转移结节，恶性胸水和恶性心包积液的胸膜转移结节，恶性胸水和恶性心包积液的患者。患者。五、

33、治疗五、治疗 4、期期NSCLC的综合治疗的综合治疗 在开始治疗前，建议先获取肿瘤组织进行在开始治疗前，建议先获取肿瘤组织进行表皮生长因子受体（表皮生长因子受体（EGFR）是否突变的检）是否突变的检测，根据测，根据EGFR突变状况制定相应的治疗策突变状况制定相应的治疗策略。略。 以全身治疗为主要手段，目的为提高患者以全身治疗为主要手段，目的为提高患者生活质量、延长生命。生活质量、延长生命。五、治疗五、治疗（1）孤立性转移性）孤立性转移性期期NSCLC的治疗的治疗 孤立性脑转移而肺部病变又可切除的孤立性脑转移而肺部病变又可切除的NSCLCv脑部病灶手术切除，或立体定向放射治疗脑部病灶手术切除，或

34、立体定向放射治疗v胸部病灶按分期治疗原则治疗胸部病灶按分期治疗原则治疗五、治疗五、治疗 孤立性肾上腺转移而肺部病变又为可切除的孤立性肾上腺转移而肺部病变又为可切除的NSCLC：v肾上腺病变手术切除肾上腺病变手术切除v胸部病变按分期治疗原则治疗胸部病变按分期治疗原则治疗v对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，按两对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，按两个原发瘤各自的分期进行治疗。个原发瘤各自的分期进行治疗。五、治疗五、治疗（2）期期NSCLC的全身治疗的全身治疗vEGFR敏感突变的敏感突变的期期NSCLC，推荐吉非替，推荐吉非替尼或厄洛替尼一线治疗。尼或厄洛替尼一线治疗。vEGFR野生型或突变状况未知

35、的野生型或突变状况未知的期期NSCLC，如果如果PS=01，应当尽早开始含铂两药的全身，应当尽早开始含铂两药的全身化疗；不适合铂类的，考虑非铂类两药联合化疗；不适合铂类的，考虑非铂类两药联合化疗。化疗。五、治疗五、治疗vPS=2的的期期NSCLC者，应接受单药化疗，但无证者，应接受单药化疗，但无证据支持据支持PS2的患者使用细胞毒类药化疗。的患者使用细胞毒类药化疗。v目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据。依据。v一线化疗失败的一线化疗失败的NSCLC，推荐多烯紫杉醇、培美，推荐多烯紫杉醇、培美曲塞二线化疗，以及吉非替尼或厄洛替尼二线或三曲

36、塞二线化疗，以及吉非替尼或厄洛替尼二线或三线口服治疗。线口服治疗。vPS 2的的期期NSCLC患者患者,可酌情仅采用最佳支持可酌情仅采用最佳支持治疗。治疗。五、治疗五、治疗（六）小细胞肺癌的分期治疗模式（六）小细胞肺癌的分期治疗模式 1、期期SCLCv手术手术+辅助化疗（辅助化疗（EP/EC 46周期）周期） 2、期期SCLC 放、化疗联合放、化疗联合v可选择序贯或同步可选择序贯或同步v序贯治疗推荐序贯治疗推荐2周期诱导化疗后同步化、放疗周期诱导化疗后同步化、放疗v经过规范治疗达到疾病控制者，推荐行预防性脑照经过规范治疗达到疾病控制者，推荐行预防性脑照射（射（PCI）五、治疗五、治疗v3、期期

37、SCLCv化疗为主的综合治疗以期改善生活质量化疗为主的综合治疗以期改善生活质量v一线推荐一线推荐EP/EC、IP、IC。v36个月内复发者，推荐拓扑替康、伊立替个月内复发者，推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。康、吉西他滨或紫杉醇治疗。v6个月后复发者，可选择初始治疗方案。个月后复发者，可选择初始治疗方案。六、随访v新发肺癌患者应当建立完整病案和相关资料档案，新发肺癌患者应当建立完整病案和相关资料档案，诊治后定期随访和进行相应检查。诊治后定期随访和进行相应检查。 包括病史、体检、血液学、影像学、内镜检查等，包括病史、体检、血液学、影像学、内镜检查等，监测疾病复发或治疗相关不良反应，评

38、估生活质量。监测疾病复发或治疗相关不良反应，评估生活质量。v随访频率：随访频率： 治疗后治疗后2年内：每年内：每36个月随访一次个月随访一次 25年内：每年内：每6个月随访一次个月随访一次 5年后：每年随访一次年后：每年随访一次七、七、Karnofsky评分（评分（KPS，百分法），百分法）v100 健康状况正常，无主诉和明显客观症状和体征健康状况正常，无主诉和明显客观症状和体征v90 能正常活动，有轻微症状和体征能正常活动，有轻微症状和体征v80 勉强可进行正常活动，有一些症状和体征勉强可进行正常活动，有一些症状和体征v70 生活可自理，但不能维持正常生活或工作生活可自理，但不能维持正常生活