冠状动脉旁路移植术后监护资料

1、冠状动脉旁路移植术技术指南 一、引言冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是目前威胁人类健康、最常见的后天性心脏病；在中国，其发病率自20世纪80年代以来呈明显上升趋势。20世纪30年代，人们就尝试用外科手术方法来治疗冠心病，但效果不明显。自1966年Kolessov用乳内动脉，其后Favaloro等用大隐静脉，跨过严重狭窄的冠状动脉病变部位，将其吻合到管腔尚好的远端冠状动脉上，即籍状动脉旁路移植术或称冠状动脉搭桥术（CABG）取得成功以来，冠状动脉外科取得了重大进展。50多年的临床实践证明，冠状动脉旁路移植术能有效地缓解患者心绞痛，改善心肌供血，避免心肌梗死的发生，提高生活质量和延长寿

2、命，并且手术并发症和死亡率都很低，是一种公认安全有效的治疗方法。近年来，随着外科手术条件的改善和手术技术的提高，以及麻醉和体外循环技术的改进，冠状动脉搭桥术已成为常见的心脏外科手术，也是患者愿意接受的一种常规心脏外科手术。在我国每年完成的备类心脏外科手术中，冠状动脉旁路移植术的病例数已经上升至第1位，同时，还有更多的患者接受了经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）和支架植入术。 尽可能选择左乳内动脉作为前降支病变患者的桥血管。如条件不允许，可以选择右乳内动脉，双侧乳内动脉的使用可以提高患者长期生存率并降低再次血运重建率；桡动脉的远期通畅率优于静脉劣于左乳内动脉，选择桡动脉有更严格的冠状动

3、脉病变解剖要求；在CABG 术中应使用经食管超声对血流动力学障碍或同期合并瓣膜手术的患者进行评估；对影响冠脉灌注效果的因素进行优化，降低患者CABG 围术期发生心肌缺血和心肌梗死的风险；停跳与不停跳CABG 手术选择仍无统一意见。对于无保护左主干病变或复杂病变的患者，血运重建的主要目的在于延长患者的寿命和改善症状。其中，延长寿命的策略选择主要取决于病变的解剖特征及左室功能；而改善症状的策略选择主要基于患者接受药物治疗后是否仍有心肌缺血的症状。建议采用CABG 提高存活率的适应证包括：左主干严重狭窄（直径狭窄 50%）；三支主要血管严重狭窄（直径狭窄 70%），累及或未累及前降支近段；前降支近段

4、病变加另一支主要血管病变（直径狭窄 70%）；不适合血运重建治疗解剖（左主干直径狭窄<50% 或非左主干冠状动脉直径狭窄<70%）或生理学特征 血流储备分数（FFR） 0.8 的患者，不应实施CABG 或PCI。除SYNTAX 评分>22 的复杂三支病变患者，选择PCI 与CABG 治疗的临床结果相当。 六、冠状动脉旁路移植术的疗效（一）早期疗效1手术死亡率：目前，在西方发达国家，冠状动脉旁路移植术死亡率降到2%以下。近期住院死亡率不仅受到病例选择、医院条件、手术时间、手术按术的影响，而且与高龄、女性、既往CABG、急诊手术、左心功能不全、左主干病变、冠心病严重程度

5、等因素有关。尽管我国患者就医和手术时间晚、病程长、病情重、血管条件差的病例多，但是如能提高手术技术，可获得同发达国家相近的疗效。2心绞痛缓解：冠状动脉旁路移植术可有效地缓解心绞痛，疗效肯定，已被全世界所公认。90%_95%的患者心绞痛完全缓解，5%10%的患者症状明显减轻或减少用药。症状缓解与否的相关因素为：手术技术、是否完全血管化、冠状动脉移植血管有无再狭窄、患者病变范围以及血管远端条件等。（二）远期疗效1远期生存率：不同研究组的报告大致相似，1个月生存率为94%99%，1年为95%98%，5年为80%94%，10年为64%82%，15年以上为60%66%。这不仅与患者手术年龄、病情轻重、术

6、后自我保护意识增强与否有关，还受患者本身血管病变以及冠状动脉移植血管是否发生再狭窄等因素的影响。手术6年后死亡率逐渐增加，患者多死于心脏原因，其他原因死亡者约占25%。2症状缓解：冠状动脉搭桥术后，患者心绞痛症状缓解，心功能改善，生活质量提高；1年后，除年老、体弱者外，大部分患者均可恢复工作能力。手术后3个月和4年是心绞痛可能复发的两个时期，远期心绞痛缓解率为90%左右。3再手术：静脉桥狭窄或阻塞5%10%发生于1年内。吻合错误、血管损伤、血流量低、病变进展都会引起血管狭窄，静脉瓣对此可能亦有影响；静脉桥长度不够或过长，导致血管扭曲、内皮损伤，引起血栓形成，这些情况都需要再手术治疗。根据不同的

7、报告，97%的患者5年内免于再手术，90%和65%的患者分别在10年和15年内免于再手术。乳内动脉的使用使再手术率有所下降，但年轻患者再手术率增加。89%的患者再手术后可望缓解症状，10年生存率为65%左右。再手术危险性是第1次手术的2倍，冠状动脉左主干受累、三支以上血管狭窄和左室功能不全是最重要的危险因素。4再梗死：除了发生围手术期心肌梗死，有学者报告96%的患者术后5年和64%的患者术后10年不会发生再梗死。5左室功能：65%的患者术后左室功能明显改善，缺血心肌得到血液供应，顿抑和冬眠心肌功能恢复，节段心肌收缩能力增强，左室舒张功能在手术后改善更快。1年后，这些疗效会更明显。但是如果再血管

8、化不完全或吻合口不通畅，将会影响心功能恢复。  九、冠状动脉旁路移植术严重并发症的预防和处理冠状动脉旁路移植术是一种要求高度精确的手术，术中需要准确决断，如主动脉插管的位置，心肌保护方法的选择，冠状动脉吻合口的位置、大小、数目，移植血管的材料和长度等。手术操作要轻巧、快捷，吻合要精确、严密。同时，手术中还可能遇到各种各样的困难，如处理得好，绝大多数患者可顺利康复；如缺乏认识、经验，或处理失当，将导致严重甚至致命的并发症。关键在于积极预防和处理。1 术后出血：术后出血并不常见，发生率<1%。乳内动脉血管床或心包、胸膜、膈肌以及其他胸壁组织止血不彻底，乳内动脉或静脉分支出

9、血，吻合口缝合不严密或合并感染，主动脉壁组织薄弱，缝线切割，肝素中和不够、反跳，停用阿司匹林时间过短，凝血机制紊乱等，均可造成术后出血。如系远端吻合口出血，常需在俸外循环下缝合止血。特别是左边缘支吻合口出血，探查时需抬起心脏，注意血压和心率变化，以免发生室颤；另外，此处出血在抬起心脏后可能看不见，放下时方见心包后迅速积血，应在肝素化、体外循环下修补止血。大约30%的患者在CABG术后需要输血23，另外，需要再次手术的出血大幅增加了输血需求、重症监护病房留住时间及住院时间。再次手术率范围为4%-6%目前已充分确定了抗纤溶药物(氨基己酸、氨甲环酸和抑肽酶)预防需泵CABG和脱泵CABG术后出血的能

10、力血红蛋白大于8g/dL时暂不输注红细胞。然而，输血的阈值(血红蛋白低于8g/dL)应该个体化，并且应考虑到临床因素，如患者的年龄或术后患者是否进入多尿期。2心包填塞：如患者术后出血，引流不畅，引流液由100ml以上突然减少，同时患者有低心排血量征象，表现为心率快、烦躁、血压低、尿少、四肢湿冷、中心静脉压（CVP）高等，应高度怀疑心包填塞的可能，尽早通过超声心动图检查确诊，积极开胸探查，解除对心脏或冠状动脉移植血管的压迫，彻底止血。3低心排血量综合征：由于患者术前心功能差，合并肺动脉高压，术中同时需行其他手术如瓣膜置换等而致手术时间过长，或因手术者技术欠佳，心肌保护不好，主动脉阻断时间过长，心

11、肌缺血解除不满意等，均可导致术后心排血量下降。表现为低血压、心率快、尿少或无尿、四肢潮冷、代谢性酸中毒等；Swan-Ganz导管可发现CO下降。CI<2.0min-1m-2。PCWP升高，Sv02降低。此时应维持内环境稳定，控制心律失常，保持最佳前负荷，血细胞比容低于26%时输血，评估加用多巴胺、多巴酚丁胺或肾上腺素等药物治疗；心率慢者需用起搏器，以使心率维持在90100次/min，必要时可用IABP或左室辅助设施治疗。我们将发生以下两项或两项以上事件时，诊断为术后LCOS。收缩压下降超过术前基础血压20%，持续2 h或以上；尿量每小时<0.5ml/kg，持续2 h或2 h以上；中

12、心静脉压>1.73Pa，持续2 h或2 h以上；中心体温与体表体温之差>5，持续2 h或2 h以上，导致四肢发凉；心脏指数（CI）<2.5ml/m2。1.J.L. Pérez Vela, J.C. Martín Benitez, M. Carrasco Gonzalez, M.A. de la Cal López, R. Hinojosa Pérez Clinical practice guide for the management of low cardiac output syndrome

13、in the postoperative period of heart surgery. Intensive Care Medicine (Medicina Intensiva, English Edition), 2012-05-01, 卷号 36, 期 4, Pages 277-2874围手术期心肌梗死：由于患者血管条件差、手术失误和术后循环维持不满意，可引起围手术期心肌梗死，发生率2.5%5.O%。心电图表现为ST段弓背上升、单向曲线，出现新的Q波；结合CPK或CPK-MB、LDH、GOT等血清酶谱检查，可以确诊。如梗死面积小，程度轻，对血流动力学影响不大，可继续观察和静脉输入硝酸甘油

14、、肝素等治疗；如对心功能造成明显影响，引起血压下降，则应给予多巴胺等正性肌力药物，必要时加用IABP，一般多可度过术后危险期；如患者术后早期血压平稳，突然出现心率快、血压下降、心律不齐，伴有心电图ST段升高，通过积极处理如输血、应用升压药后仍无改善，应高度怀疑围手术期心肌梗死，多数是因心肌缺血所致，需积极手术探查，必要时重做手术。5心律失常：冠状动脉旁路移植术后心律紊乱较常见，多为室上性心动过速或心房纤颤，也可见室性期前收缩，与患者术前病变范围和程度、术中心肌保护、心功能状态、术后血气及电解质改变有关，应尽早去除病因。静脉注入胺碘酮可有效地控制心律紊乱，如系室性期前收缩，则给予利多卡因等治疗。

15、纠正电解质紊乱及酸中毒:严密监测血电解质及血气分析结果， 及时补充 K+和 Mg 2 + ，使血清 K+保持在45 mmol/L 以上。改善心肌缺氧:适当延长术后机械通气时间， 选择最佳的通气模式， 及时调整各项通气参数， 血氧饱和度维持在98%以上为宜， 待血流动力学基本稳定、 血气分析结果满意后再尝试脱机。 改善心功能:适度利尿治疗， 以减轻心脏前负荷;发生低心排的患者必要时行主动脉内球囊反搏治疗。在急性情况下，最初可给予血流动力学不稳定患者(包括符合尖端扭转型室性心动过速或低镁血症性低钾血症心律失常的患者)1-2g硫酸镁8-16meq(4-8mmol)，持续2-15分钟8。 对于血流动力

16、学稳定的症状严重的低镁血症患者1mg/dL(0.4mmol/L或0.8meq/L)，最初可给予1-2g硫酸镁8-16meq(4-8mmol)，加入到50-100mL的5%葡萄糖中，持续5-60分钟，然后再进行输注。6呼吸系统并发症：患者年龄大，术前肺功能差，有吸烟史、支气管扩张史，术中膈神羟损伤，膈肌抬高，伤口疼痛，咳嗽无力，排痰困难，手术时间长，均可导致患者术后呼吸功能不全、肺不张或合并感染；应加强体疗和呼吸道护理，必要时可借助支气管镜、呼吸机进行治疗。术前加强呼吸训练，术中避免损伤膈神经，多可预防呼吸系统并发症。7脑血管意外：患者高龄、脑动脉硬化或狭窄，或有高血压、脑梗死病史，手术时肝素化

17、和体外循环对动脉压力和血流量的影响，都可加重脑组织损害；术中循环系统气栓以及各种原因的脑血栓、栓塞或脑出血，均可引起术后患者昏迷，应对症处理。个别患者有精神症状，如烦躁、谵妄等，口服奋乃静治疗，一般3d内均可恢复。良好的麻醉和体外循环技术是避免脑并发症的关键。神经系统并发症是CABG术后并发症和死亡的一个重要原因，主要的神经系统问题是脑卒中、神经精神异常(如，认知功能障碍)和周围神经病；风险随患者年龄增加而增加右美托咪啶）与传统的镇静镇痛药物相比，具备明显的镇静优势，包括消除半衰期短，无蓄积，容易评估，产生可唤醒的镇静，具有拟自然睡眠功能，同时兼具镇痛功能。DEX在小儿心脏外科术后的临床用药

18、Cardiovascular Effects of c ontinuous Dexmedetomidine Infusion Without a Loading Dose in the PediatricIntensive Care Unit.Cummings BM1, Cowl AS2, Yager PH3, Saleeby CM4, Shank ES5, Noviski N JIntensiveCareMed. 2014 Jun 12感染胸骨伤口感染和纵隔炎  

19、术后胸骨伤口感染伴纵隔炎的相关问题将单独详细讨论，下面的讨论仅限于CABG相关的问题。 (参见“心脏手术后纵隔炎”和“Surgical management of sternal wound complications”)据报道，CABG术后纵隔炎的发生率为0.9%-1.3%59-62，其通常在术后头2周内(中位时间约为7日)被检出，但是偶有患者的发病延迟1个月以上。几乎所有患者均存在发热、心动过速、胸痛或胸骨不稳定、胸骨伤口感染的征象及纵隔区出现脓性分泌物。大多数患者首先出现发热和全身症状，链球菌和葡萄球菌是最常见的病原体。腿部伤口并发症  据报道，SVG获取后腿部伤口并

20、发症的发生率变化范围广泛，在以往的报道中范围为1%-24%68-73，在2004年的一项报道中为18%74。最常见的临床表现通常很轻微，无需手术干预，这些表现包括皮炎、蜂窝织炎、大隐静脉神经病变、长期难愈合性溃疡和淋巴囊肿。反复发作性蜂窝织炎  蜂窝织炎(可反复发作)是隐静脉切除术后数月至数年出现的一种少见综合征，可能与深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)相混淆。血流感染  血流感染(bloodstream infection, BSI)定义为大于等于1次的已知病原体血培养阳性，同时存在可能的皮肤污染物致培养阳性的其他

21、标准，BSI在CABG术后90日内的发生率是3%77。BSI个体的死亡风险显著升高(HR4.2)，那些革兰阴性菌或金黄色葡萄球菌引起BSI的患者死亡风险最高。由于CABG 患者往往糖代谢有异常，术中、术后会出现高血糖， 围术期血糖控制不佳将增加手术相关并发症发病率及病死率，影响临床预后。强化胰岛素治疗不仅能降低血糖，也可以改善临床预后，但是过低地控制血糖， 会增加低血糖的发生导致更严重的并发症。目前理想的血糖水平仍有争议，能降低CABG 的发病率和病死率，降低伤口感染的发病率，减少住院天数，提高长期生存率。我们建议的血糖目标是140到180毫克/分升（7.7至10毫摩尔/升），而不是更严格的目

22、标（80110毫克/分升4.46.1毫摩尔/ L）或更自由的目标（180至200毫克/分升10至11.1毫摩尔/ L）Glycemic control and intensive insulin therapy in critical illness This topic last updated: Sep 04, 2015.余义文 王 亮 强化胰岛素治疗在冠状动脉旁路移植术中的应用进展 医学综述 2014 年 6 月第 20 卷第 11 期头孢菌素（第一代和第二代）是最好的研究抗微生物剂中的SSI预防心脏程序。没有证据支持常规使用万古霉素的抗菌药物预防，甚至在耐甲氧西林金黄色葡萄球

23、菌（MRSA）的发生率较高的地区。预防使用万古霉素的适应症为已知与MRSA定植患者。-内酰胺过敏的患者，万古霉素或克林霉素覆盖革兰氏阳性菌是可接受的替代品。Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults This topic last updated: Dec 08, 2015.急性肾损伤CABG 术后并发 AKI 会增加患者术后感染的发病率，延长其在 ICU 的时间，同时也是导致死亡的独立危险因子 。CABG 术后 AKI 的诊断标准，这也是目前公认的诊断标准： CABG 术

24、后 48h 内血肌酐上升 26.5 mol/L （0.3 mg/d1 ） 或较术前水平增高 50； 和 （或） 尿量减少 <0.5 mL/ （kg1 ）d，持续 6 h 以上（排除梗阻性肾病或脱水状态）。AKI的发病率约20%左右， CABG 的围手术期应用他汀类药物对患者肾脏会产生一定的保护作用，他汀类药物独特的非调血脂作用， 即抗炎效应， 抗氧化效应， 血流动力学效应， 调节纤维化效应， 抗增殖及抗凋亡效应均有利于术后肾功能的恢复。约1%-2%的患者需要透析治疗。王家阳 于 洋 张 帆 李海涛 于文渊 围术期应用他汀类药物对冠状动脉旁路移植术并发急性肾损伤疗效的研究进展 现代生物医学

25、进展 Vol.15 NO.4 FEB.2015其他并发症静脉血栓栓塞  CABG术后可能难以识别DVT及肺栓塞(pulmonary embolism, PE)，因而可能被漏诊95。预防措施，如梯度压力袜和抗凝，可降低外科手术后静脉血栓栓塞的发病率。肺部  心脏手术后的肺部并发症将在别处讨论。术后常见胸腔积液，其在行CABG的患者中发生率高达90%。积液通常较少，位于左侧且无需治疗。早期积液(CABG术后30日内)往往呈血性，而晚期的积液为黄色渗出液98。主动脉夹层  升主动脉夹层是CABG的罕见并发症，可见于传统的需泵CABG，很可能

26、更常见于微创的OP CABG99-102。夹层可发生于术中或术后数周至数月，主动脉夹层的位置通常与部分阻断夹的位置、静脉桥血管的近端吻合口及心脏停搏液给药的位置有关。风险增加的患者为较年长成人，以及那些有长期高血压、升主动脉严重动脉粥样硬化或主动脉扩张的患者。 鱼精蛋白反应  静脉给予鱼精蛋白以逆转肝素的作用，但这可能带来严重的全身反应，包括可能需要正性肌力支持的低血压、肺动脉压增加、非心源性肺水肿及支气管痉挛。发生不良事件的独立危险因素包括使用中性低精蛋白锌胰岛素、鱼类过敏及非鱼精蛋白的药物过敏史。血小板减少  CABG术后常见血小板减少，该问题的原因

27、及处理将在别处讨论。 胃肠道  单中心报告已发现，在接受心脏手术(主要为CABG)的患者中，严重胃肠道(gastrointestinal, GI)并发症发生率为0.3%-3%104,105；这些患者的死亡率高达33%。1 、抗血小板治疗（1）冠状动脉旁路移植（CABG）术前和术后 6 小时内应服用阿司匹林81-325 mg/d；其后应继续服用阿司匹林（无明确期限），以减少移植物堵塞和不良心脏事件。（I，A）（2）非体外循环 CABG 术后，应联合使用阿司匹林（81-162 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）双联抗血小板治疗 1 年。（I，A）（3）对于阿司匹林不耐受或过

28、敏的 CABG 术后患者，氯吡格雷（75mg/d）是一个合理的选择。继续无限期使用氯吡格雷是合理的。（IIa，C）（4）对于急性冠脉综合征（ACS）患者，虽然尚缺乏有关 CABG 的人群前瞻性临床试验数据，但 CABG 术后给予阿司匹林联合普拉格雷或替格瑞洛（优于氯吡格雷）是合理的。（IIa，B）http:/（5）CABG 术后行单药抗血小板治疗，更高剂量的阿司匹林（325mg/d，而非 81 mg/d）是合理的；目的是为了防止阿司匹林抵抗，但患者获益尚不十分明确。（IIa，A）（6）对于近期无 ACS 的患者，体外循环 CABG 术后可考虑给予阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗 1 年。（IIb，A）2 、抗栓治疗（1）CABG 术后移植物通畅的情况下，不应常规使用华法林，除非患者有其他长期抗栓治疗的适应证（如房颤、静脉血栓栓塞或机械人工瓣膜）。（III，A）（2）在获取更多的安全数据之前，CABG 术后患者不应早期常规应用达比加群、阿哌沙班、利伐沙班等替代华法林的抗栓药物。（III，C）3 、血脂管理（1）若无禁忌症，所有 CABG