八月份疑难病例

1、护理病历讨论记录一、楣拦记录： 患者姓名：范兰衬 性别：女 年龄：56岁 住院号：181465入院诊断： 中医：腹痛-气滞血瘀西医：1.十二指肠壶腹部占位2.黄疸3.肝囊肿讨论日期： 2014-8-18下午16：00主 持 人 ：党桂宁（护士长） 参加人员 ：黄璜(护理部主任)、吴敏（护理部副主任）李志华 护 师护 士： 唐 媛 林淑珠 杨陈杰 黄文静 凌苑辉 罗娴娴江四妹 黎欢欢 严雪思 张慧敏病例属性：疑难病例 记 录 人：莫雷菲 二、主持人提出的讨论问题1针对此患者的术后并发症有哪些？如何预防血栓形成？2针对此患者如何进醒中医辨证施膳指导？ 3如何观察患者吻合口出血及发现出血该如何护理？

2、三、讨论记录： 问题1护师李志华患者手术创伤性大，切除脏器多，术中失血量大，术后恢复慢且并发症多。如胰漏、胆漏、胃空肠吻合口漏、胃排空延迟、糖尿病、静脉血栓、感染(如隔下感染)等，术后应严密观察引流液的颜色（正常1-3天引流出血性液体，若引流出胆汁样等，患者可能出现胆漏）、性质、量，判断有无出现管道堵塞、大出血等。术后早期吻合口出血常由于吻合口原因或应激性溃疡引起，故胃管负压不宜过大。术后静脉血栓的预防：指导早期床上活动，麻醉未醒时可被动按摩四肢，麻醉过后可鼓励自主活动四肢或协助翻身。问题1护士：张丹预防静脉血栓首先要密切观察患肢周径及颜色的变化：如患肢周径不断增加，说明静脉回流受阻，颜色加深

3、，温度升高说明出现感染，应及时通知医生，积极处置。1抬高患肢：嘱患者卧床休息并抬高患肢30度，以利静脉回流，减轻水肿。2. 避免碰撞伤肢：在护理过程中叮嘱患者注意安全，严防再次碰撞伤。3.加强静脉血管的保护：急性期患者需大量静注扩血管、抗凝及溶栓药物，发热患者需输注抗生素。为保护静脉血管，每日热敷穿刺处2次，预防浅静脉炎的发生。4. 预防并发症：高热时应加强口腔护理，粘膜溃疡者含化西瓜霜片，口唇干裂者涂石腊油，保持皮肤清洁，经常更换体位，防止褥疮发生。5. 饮食护理：应给予高维生素、高蛋白、高热量、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液粘稠度，加重病情。.问题1：护士林淑珠严密观察病情，如有

4、异常及时汇报，及时处理，积极预防术后并发症。术后遵医嘱予止血敏止血芳酸维生素K1等预防术后出血，予头孢哌酮预防感染，予生长抑制素预防胰漏，予兰索拉唑预防吻合口出血，予会阴抹洗预防尿路感染等。予禁食水、胃肠减压、肠外营养支持等预防术后胃排空障碍，如出现术后胃排空障碍治疗常规予保守治疗，监测CVP及24h出入量。持续心电监护及中流量吸氧。观察有无异常心电图出现，血压及血氧波动范围。问题2：护士杨陈杰针对该病人施膳指导：术前予高蛋白、低脂肪、高维生素的清淡易消化半流食（鱼汤、豆浆、鲜橙汁、奇异果汁等），术后拔除胃管后可清淡全流食，如：瘦肉汤、米汤、面条汤等，少量多餐。问题2护士：孔小妹该患者术前可指

5、导进食活血补气之物，如：黄芪、党参、红枣、枸杞煲鸡汤。术后禁食水，可减轻恶心、反胃的不适感，约5-7天肛门排气后可逐渐加入肠内营养制剂如（安素）等，少量多餐。问题3：护师李志华针对患者出现的吻合口出血，应该严密观察胃管引流液的性质、颜色、量，腹痛、大便性质、颜色等情况，如果出现出血应该严密监测患者的血压、CVP、心率的动态变化，从而推测患者可能出现的有效循环血容量是否减少或已出现休克，再相应的给予处置。如患者出现血压下降伴柏油样便或胃管引流出鲜红色血液等，提示患者出现吻合口出血，应立即告知医生，配合医生予抑酸、护胃、止血等处理。密切监测患者生命体征及主诉，防止出现休克等症状。予心理安慰，精神支

6、持，指导患者放松心情，医患之间建立良好的信任，以配合护理操作的顺利进行。问题3护士：唐媛护理要点：1、指导病人取半卧位，目的是防止减轻腹壁张力及利于出血的排出，补充血容量，防治休克情况出现，注意保暖。2、密切观察患者的血压、心率、便血的动态变化及时准确的评估患者的血容量及出血情况，同时观察患者神志、皮温等。及时发现护理问题，予以处理。3患者长期卧床，要注意预防压疮，定时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，每日搓澡两次，勤换汗湿衣物。患者大便失禁注意保持肛门周围皮肤清洁干燥。护士长党桂宁补充：1.做好充分术前准备对患者术后康复至关重要，术前指导患者行深呼吸、排楼梯、吹气球等锻炼肺功能，指导主动咳嗽有效排

7、痰的意义：有利于肺膨胀和预防肺部并发症，协助床上排尿等。     2.术后保持患者口腔卫生 可减少口臭，增进食欲；若病人口腔不洁或有慢性感染，细菌易进入肠道加重或引起感染；促使肠蠕动早期恢复。3.术后禁食禁饮：指导患者禁食禁饮以减少胃消化液分泌，减轻胃负担，减少胃出血可能，利用缝合口愈合。可遵医嘱予静脉高营养治疗以补充患者术后恢复所需营养。严密观察患者主诉、生命征、及各个管道引流液的情况正确及时计量。4指导早期下床活动防止肠黏连、可耳穴压豆、穴位注射等。5. 合理有效的抗生素应用或联合应用：为防止患者术后出现肺部感染、尿路感染、肠道感

8、染等情况，应重视抗感染治疗。吴敏主任补充：改患者术前准备还可以做得更充分点，中医上可以给予耳穴压豆调整脏腑，舒情志，术前予高蛋白、低脂肪、高维生素的清淡易消化半流食（鱼汤、豆浆、鲜橙汁、奇异果汁等），可进食活血补气之物，如：黄芪、党参、红枣、枸杞煲鸡汤。手术后指导早期活动，穴位按摩或B12穴位注射以促进肠蠕动。术后禁食水，可减轻恶心、反胃的不适感，约5-7天肛门排气后可逐渐加入肠内营养制剂如（安素）等，少量多餐，拔除胃管后可清淡全流食，如：瘦肉汤、米汤、面条汤等。出院后饮食上可指导补益气血，如：日常多饮红枣枸杞水、乌鸡当归黄芪汤等。黄璜主任补充：该患者手术较大，要注意加强护患沟通，做好相关术前

9、宣教，及时准确的评估患者的心理状况及需要，从而减轻病人术前及术后的恐惧心理，有利于手术的完成，同时利于病人术后的恢复。术后要增强护患沟通的饱和度与完整性，给予患者人性化的术后关怀和信息反馈。综合总结：1. 改患者属中年女性，本身体条件欠佳，且手术创伤性大，术后出现并发症几率增大，术后应严密观察患者生命体征的变化及排便的情况，发现异常及时报告医生及时处理。床旁备齐抢救用物，开放静脉通路。2. 合理有效的抗菌药物的意义：防止患者出现肺部感染、尿路感染、肠道感染等情况，应重视抗感染治疗。3. 患者目前属于癌症患者，消耗体质，而同时联合脏器切除加重了体内电解质及蛋白等内环境稳态的破坏与营养代谢失常。固

10、对于患者术后病情平稳应给予合理的膳食指导，包括水、热量、蛋白质、维生素等多元素的合理搭配摄入。目前仍以禁食禁饮饮食为主，待上消化道出血恢复后，肛门排气可逐步的摄入膳食纤维回复肠道的排空能力。但除保证肠内营养的基本条件同时，要考虑到通过肠外即静脉适量的补充其他营养素及纠正电解质紊乱。4. 体位的调整及变换。患者长时间的卧床休息，需防止压疮的发生，固需要间时地更换体位；同时患者还存在咳嗽痰较少，故需要通过翻身扣背促进排痰，并可适当摇高头位30°以助于痰液的排出。摇高头位的半卧位体位易于患者腹胀的压力减轻，助于上消化道淤血排除。5. 加强腹痛的对症护理，包括：转移注意力、卧床休息等，中医技

11、术耳穴压豆以减轻疼痛，术前勿盲目使用止痛剂，防掩盖病情。术后可予镇痛泵、半坐卧位等以缓解腹痛、伤口疼痛。及时倾听患者主诉，解释病情，心理支持及心理安慰。6. 在加强各项护理同时，要重视宣教及与患者及其家属沟通，该患者有较强的抗病意识，心理素质强，于多跟患者沟通，宣教疾病的术后的康复。附范兰衬病例简介：患者范兰衬，女，56岁，职业：一般人员。患者因“上腹隐痛20天”入院，患者于2014年7月感上腹部隐痛，无放射性疼痛，不影响睡眠，患者当时未引起重视，2014-8-11患者感疼痛加剧，与海军医院行超声：1、肝囊肿；2、门静脉增宽；3、肝内外胆管扩张。血生化：ALT70U/L；总胆红素 145.4u

12、mol/L；间接胆红素 68.3umol/L。2014-8-12来我院门诊部行上腹部增强CT：考虑壶腹部占位，肝内外胆管及胰管扩张，伴肝内胆管周围炎；胆囊颈管炎症。今为进一步治疗来我院就诊，门诊以“腹痛”收入院。自发病以来患者神志清，精神一般，食欲欠佳，睡眠正常，体重无明显变化，小便黄，偶见白色陶土样便。入院后遵医嘱予二级护理，普食，促进肝代谢，健脾止痛等处理，于2014-8-15行电子胃镜检查，镜下见十二指肠壶腹部肿物，取活检送病理科，请外二科王进教授会诊后建议：会诊CT示十二指肠壶腹部占位，侵犯胰头，其余部位未见明显肿瘤侵犯，可行手术治疗，故转入我科行进一步治疗。既往史：患者平素身体健康，否认急性传染病史，否认心脏病、糖尿病史；无肝炎、结核等传染病史；否认曾患其他系统疾病，否认食物及药物过敏史，否认输血史。幼年曾