腹腔镜子宫切除术-2

1、概况o子宫切除术是妇科最基本及最常见的手术之一。o手术途径：经腹、经阴道（传统）、经腹腔镜。o其中，腹腔镜手术因其微创特点而为广大患者喜爱并接受。o目前，腹腔镜子宫切除术作为子宫疾患常用治疗方法，已成为妇科医生必须掌握的手术技能。定义子宫局部解剖韧带血管、输尿管适应症其他禁忌证o全身性疾病：如心、肝、肾等重要脏器功能障碍，凝血功能异常等。o子宫大小：较适当的子宫大小为12-14周以内；子宫大小超过4个月时应慎重考虑。o粘连程度：因手术或盆腹腔炎症史，腹壁广泛的瘢痕或腹腔内广泛的粘连，致密粘连包裹重要脏器（如输尿管、肠管），造成分离困难，则选择开腹手术可能更安全o其他术前准备o病人准备：术前阴道

2、擦洗3d，灌肠，术前备皮，清洁脐孔，备血；疑有盆腹腔粘连，应进行肠道准备。等o设备与器械：腹腔镜及配套设备、举宫器、单极电钩、双极电凝，超声刀。等o体位：膀胱截石位 头低臀高15-30度 头部垫高 应用肩托 双腿固定。等o麻醉：全麻或硬膜外手术基本步骤o1、置导尿管，穿刺置镜，置举宫器o2、处理圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带o3、处理阔韧带，辨认子宫血管o4、打开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱o5、处理子宫血管（关键步骤）o6、处理子宫骶、主韧带o7、切开阴道穹窿，取出子宫，并缝合残端o8、缝合盆底腹膜包埋各韧带残端手术视频手术视频患者，女，46岁主诉：继发痛经渐进性加重2年余诊断：子

3、宫腺肌病拟行术式：腹腔镜下全子宫及双侧输卵管切除术手术技巧1、处理附件o 用双极电凝分别凝断圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带o 切除附件时，双极电凝在靠近卵巢处凝断骨盆漏斗韧带，也可先将卵巢系膜处腹膜打开，再将骨盆漏斗韧带凝断；以尽量避免输尿管损伤。o 注意： 分别电凝，短时间接触多次电凝，减少热辐射 不要凝固过深致碳化，易脱痂后出血2、处理阔韧带，辨认子宫血管：o 从圆韧带中央断开，打开阔韧带前后叶腹膜，电凝切断阔韧带前叶至反折腹膜，后叶至骶韧带附着处，尽量电凝切断子宫血管周围的结缔组织，游离出子宫动脉。o 注意： 阔韧带切口要离开宫壁，避免伤及沿子宫侧壁上行的子宫血管 输尿管不必分离出来，一般

4、不会损伤3、打开膀胱腹膜反折，推开膀胱：o 正确识别膀胱反折腹膜，用单极电钩打开o 分离间隙，边凝边下推膀胱至宫颈外口下方1cm左右o 注意： 使用举宫杯将阴道前穹隆撑起，使下推膀胱更加容易； 如间隙不是特殊清晰，不易分离，（子宫下段剖宫产致瘢痕形成），可从侧面分离，即找宫颈侧前方与膀胱之间的间隙，先逐渐将膀胱自宫颈分离，再经此间隙向上分离至瘢痕处，瘢痕处腹膜可用剪刀锐性分离。4 4 、处理处理子宫血管子宫血管（关键、难点）（关键、难点）：o 举宫器上举子宫并摆向一侧，即可在子宫峡部充分暴露子宫血管束o 双极电凝钳或超声刀贴近子宫将其凝断o 注意： 可尽量分离宫旁及子宫血管周围的结缔组织，以游

5、离出子宫动静脉，用双极钳夹凝固至血管腔完全闭塞 由于子宫血管束较厚，完全钳夹不易将血管凝透，可采用分层凝固的方法，分层凝固血管及其周围组织。 在宫颈内口水平倒V形状切割子宫上行血管，这样可以使血管从侧面断开，保证了膀胱及输尿管的安全，留有一段血管茎可以方便钳夹及止血5 、处理子宫骶韧带及主韧带：o 双极电凝凝断或超声刀，紧贴宫颈切断骶主韧带与宫颈的连接处，避免损伤输尿管及子宫动脉下行支o 注意： 使用举宫杯，将阴道穹隆顶起，可以清楚显示主韧带和骶韧带与宫颈的关系 主韧带残端一般出血不多，必要时可重复凝固止血6、切开阴道穹窿并缝合残端o 上举平推子宫，用单极电钩切开阴道穹窿o 自阴道取出子宫，阴

6、道内置入纱卷防止气体外泄o 阴道前后壁对合缝合：o 将耻骨宫颈筋膜、直肠阴道筋膜及阴道上皮缝合在一起，超过坏死组织边缘，缝合厚度大约1cm；o 从远端开始向自己的一侧连续缝合，套扎血管，返回缝合，和近端的缝线打结固定，形成双层缝合，不留死角。7、缝合盆底腹膜包埋各韧带残端o 可吸收线缝合盆底腹膜，包埋各韧带残端形成光滑面并发症o 泌尿系损伤： 主要为膀胱及输尿管损伤，其发生率在1.1%4.6%之间o 肠管损伤：包括小肠和乙状结肠及直肠损伤o 出血： 术中、术后出血o 其他：神经损伤、残端愈合不良、感染、粘连等膀胱损伤最常见o 原因：多发生于分离膀胱附近粘连、膀胱宫颈间隙时，电凝止血过程中o 处

7、理：膀胱损伤可在腹腔镜下修补，如镜下修补困难者应开腹手术o 不需要常规行膀胱镜检查输尿管损伤o 原因： 电凝损伤：最常见，多发生于宫旁止血困难时，为止血过度电凝； 子宫内膜异位症、盆腔炎、宫颈或阔韧带肌瘤等，粘连、挛缩、移位，误伤异位输尿管； 处理子宫动脉时，钳夹不当。o 处理： 如为轻度挫伤，可逆行插入输尿管支架； 重度灼伤或切断，应行端端吻合术或输尿管膀胱吻合术。 对于发现较晚、肾脏已丧失功能者，还要考虑切除患侧肾脏。肠管损伤o 小肠损伤发生的主要原因是电凝损伤，包括小肠壁部分或全层灼伤。电凝损伤在术中不易发现，多在术后48d出现肠穿孔症状。如怀疑肠穿孔，应及时剖腹探查，行部分肠切除及吻合

8、术。o 乙状结肠及直肠损伤多见于盆腔粘连严重，如子宫内膜异位症患者，在分离粘连时造成穿孔。术时如怀疑穿孔，可在盆腔注满生理盐水后经肛门注入空气，同时在腹腔镜下观察，如水中出现气泡则意味着有乙状结肠或直肠穿孔，可在腹腔镜下或开腹修补肠管。o 如术时未及时发现，术后出现症状时才诊断，则可行结肠造瘘及二期吻合术。 术时出血o 原因：多为切开组织前血管凝固不彻底所致。出血部位主要在处理卵巢固有韧带、骨盆漏斗韧带和子宫动脉时发生。o 预防关键：在于仔细分离组织，找到并切断血管。或者用电凝、结扎的方法将组织充分止血后再切断，以防出血。o 处理：如发生出血，双极电凝是最好的止血方法，可迅速钳夹出血血管并将之凝固，达到止血目的。 o 术后出血常由于血管残端处理欠佳。当血管收缩剂作用消失，或腹腔内CO2排空，压力下降时，往往使原不出血的创面再次出血。因此，在手术结束时应仔细检查每一残端是否有出血(特别是在气腹停止的情况下检查)，小的出血点可用电凝止血，大的血管则应用套扎、缝合或用钛夹止血。o 手术后应严密观察患者，注意在手术后一段时间出现的腹腔内出血。常表现为术后腹痛，腹胀，血压下降、心动过速、出冷汗、面色苍白、腹胀、肠鸣音消失。如出现明显腹腔内出血，患者一般情况差，应及时开腹止血。如