(完整版)支气管哮喘入院记录首次病程记录及出院记录

(完整版)支气管哮喘入院记录首次病程记录及出院记录人民医院姓名：***住院号：入院记录患者信息：姓名为*，男性，14岁，无职业，住址为*￥#@%。病史：患者1年前出现喘息、气促、胸闷等症状，经过治疗后症状缓解。但病情反复发作，频率和程度逐渐加重。曾多次住院明确诊断为“支气管哮喘”，使用“沙美特罗替卡松”治疗后症状得到缓解。1周前症状再次发作，遂入院治疗。既往史：患者既往体健，无支气管肺炎、气喘病史，无慢性病史，无传染病史。个人史：患者无烟酒嗜好，无手术、外伤、输血及血制品史，无药物、食物过敏史，按计划接种预防接种。无毒物、粉尘及放射线接触史。家族史：患者家庭成员均体健，无“遗传病、传染病及类似病史”。体格检查：患者体温36℃，脉搏72次／分，呼吸20次／分，血压110/75mmHg。患者发育正常，营养中等，体型中等，精神差，神智清楚，呈急性病容，被动体位。皮肤黏膜：患者无水肿、及蜘蛛痣，皮肤无黄染，无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点及瘀斑。淋巴结：患者全身浅表淋巴结为扪及肿大。头颅五官：患者头颅形态无畸形，头发分布均匀，头皮无破溃，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，乳突无压痛，外耳道无异常分泌物，口唇无发绀，咽部稍充血，扁桃体无肿大。颈部：患者颈软，气管居中，无静脉怒张，甲状腺未扪及肿大。胸部及肺部：患者双侧胸廓对称无畸形，语音震颤无增强及减弱，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。腹部：患者腹平，未见肠型及蠕动波，腹部无压痛及无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾未扪及肿大，肝肾区无叩击痛，腹肌无紧张，移动性浊音阴性。神经系统：患者神志清楚，语言清晰，记忆力、计算力、定向力正常，四肢肌力及肌张力正常，角膜、腹壁等浅反射及肱二头肌、肱三头肌等深反射存在，未出现巴宾斯基征、克尼格征、戈登征等病理征。肛门及外生殖器：未进行检查。专科情况：体温：36℃，脉搏：72次／分，呼吸：20次／分，血压：110/75mmHg。口唇稍发绀，咽稍充血，扁桃体不大。颈软，颈静脉未充盈。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及哮鸣音。心界不大，心率72次/分，律齐，心音有力。各瓣膜听诊区未闻及杂音。辅助检查：暂无结果。初步诊断：支气管哮喘。医师签名：（暂缺）病历完成时间：2012年2月3日15:00。***人民医院姓名：***住院号：2012年02月03日15：00首次病程记录患者***，男，14岁，因“喘息、气促、胸闷1+年，再发1周”于2012年02月03日14:00入院。一、病例特点：1.14岁男性，起病急，逐渐加重；2.1+年前患者无明显诱因出现喘息、气促、胸闷，呈阵发性发作，进行性加重，伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难不适，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。病情反复发作，频率增加，程度加重，曾多次住院明确诊断为“支气管哮喘”，病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完全缓解。1周前上述症状再次发作，今为系统诊治遂入我院。门诊以“支气管哮喘”收入我科。3.查体：体温：36℃，脉搏：82次／分，呼吸：23次／分，血压：110/75mmHg。神志清楚，查体合作，急性重病容。头颅五官无畸形，口唇稍发绀，咽稍充血，扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及哮鸣音。心界不大，心率82次/分，律齐，心音有力。各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。双下肢不肿。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。5.辅助检查：暂无结果。二、拟诊讨论：初步诊断：支气管哮喘。依据：14岁男性，起病缓，病程长，有喘息、气促、胸闷等相关症状，呈阵发性发作，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。病情反复发作，频率增加，程度加重，病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完全缓解。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。因此，进一步完善胸片等相关检查以排除其他疾病。鉴别诊断：本患者症状不支持支气管炎的诊断，因为他没有气促、呼吸困难、发绀等症状，肺部也没有湿啰音和高密度浸润灶。因此，暂时不考虑支气管炎的可能性。诊疗计划：1.建议患者低盐低脂饮食，卧床休息；2.给予沙美特洛替卡松粉吸入剂进行雾化吸入，以解痉平喘；3.进行血常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂、心电图、二便常规、胸片等检查；4.向患者及家属详细说明病情。上级医师签名：医师签名：2012年02月04日09:00今日查房总结如下：一、病史特点：1.病史无补充；2.查体：体温为36.5℃，脉搏为85次/分，呼吸为20次/分，血压为115/70mmHg，口唇无发绀，咽部略微充血，扁桃体正常大小，颈软，颈静脉未充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心率为85次/分，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部柔软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。双下肢未肿胀。四肢肌力和肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。4.辅助检查：肝肾功能、血脂、血常规、尿常规等均未发现明显异常。二、综上所述，目前考虑为支气管哮喘。结合患者的病史、症状、体征和相关检查结果，我们可以得出这个诊断。需要与肺结核等疾病进行鉴别。但考虑到患者没有结核接触史和结核中毒症状，PPD试验也为阴性，胸片也未显示结核感染灶，因此不考虑肺结核的可能性。继续嘱咐患者低盐低脂饮食，使用沙美特洛替卡松粉吸入剂进行雾化吸入，密切观察病情变化。上级医师签名：医生签名：2012年02月04日09:00患者入院后经过相应治疗，喘息、气促和胸闷有所缓解。精神和饮食正常，睡眠良好，小便正常，大便未解。查体：体温为36.3℃，脉搏为83次/分，呼吸为22次/分，血压为125/70mmHg，口唇无发绀，颈静脉未充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心率为73次/分，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部柔软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。双下肢未肿胀。四肢肌力和肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。继续维持目前的治疗方案。医生签名：2012年02月05日08:30今天，副主任医师进行了查房并做了以下分析总结：一、病史特点：1、病史无补充。2、今天的查体结果如下：体温：36.4℃，脉搏：80次／分，呼吸：20次／分，血压：120/72mmHg；口唇无发绀，咽稍充血，扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。3、暂无辅助检查结果。二、结合患者病史、症状、体征及目前辅查，目前诊断为支气管哮喘。诊断依据：患者男性，14岁，起病缓，病程长，有喘息、气促、胸闷等相关症状，呈阵发性发作，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。病情反复发作，频率增加，程度加重，病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完全缓解。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。因此，需要进一步完善胸片等相关检查排除其他可能的疾病。鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病：患者有长期大量吸烟史，反复咳嗽、咳痰病史，劳力性气促症状，结合体查：桶状胸、肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，但结合该患者的情况，暂不考虑该疾病。针对该患者，继续予雾化吸入沙美特洛替卡松粉吸入剂解痉平喘等对症支持治疗。上级医师签名：医生签名：2012年02月05日09：00今天，患者没有诉喘息，但偶尔感到气促和胸闷。精神、饮食、睡眠正常，大小便也正常。查体结果如下：体温：36.4℃，脉搏：72次／分，呼吸：20次／分，血压：120/70mmHg，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心率72次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。双下肢不肿。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。患者的病情有所好转，治疗方案将继续保持不变。医生签名：2012年02月06日09：00姓名：***住院号：今天的查房结果显示，患者没有诉喘息、气促和胸闷不适。精神、饮食、睡眠正常，大小便也正常。查体结果如下：体温：36.5℃，脉搏：71次／分，呼吸：20次／分，血压：125/70mmHg，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心率71次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。双下肢不肿。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。治疗方案将继续保持不变，密切观察病情变化。避免食用高盐高脂食物；3.避免过度劳累，保持充足睡眠；4.按医生要求规律服药，不随意更改剂量或停药；5.定期复诊，注意观察病情变化；6.如出现呼吸困难、胸闷等症状，及时就医。患者入院时，身体状况如下：脉搏72次／分，呼吸20次／分，血压110/75mmHg，神志清楚，查体合作，急性重病容。头颅五官无畸形，口唇稍发绀，咽稍充血，扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及哮鸣音。心界不大，心率72次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。双下肢不肿。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。初步诊断为支气管哮喘。为了治疗支气管哮喘，医生嘱患者低盐低脂饮食，卧床休息，并使用雾化吸入沙美特洛替卡松粉吸入剂解痉平喘。同时，进行血常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂、心电图、二便常规、胸片等检查，并向患者及家属交代病情。出院时，患者病情好转，身体状况如下：体温36.2℃，脉搏72次／分，呼吸20次／分，血压120/70mmHg，口唇无发绀，颈静脉无充盈。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率72次/分，律