湘雅医院输血科 李碧娟

1、 湘雅医院输血科湘雅医院输血科 李碧娟李碧娟科学安全有效输血Blood SafetyBlood Safetynth Congress of the International Society of Blood Transfution(ISBT) Increasing Patient Safety and Blood Availability a 21st Century Paradigm Shift朱庆生副部长讲话朱庆生副部长讲话l我国的血站硬件不比发达国家差l差的地方：管理、人员素质、科研l薄弱环节：临床输血、血液制品l临床用血：首先是安全性l输血科要指导临床用血卫生部血管处衣梅处长讲话卫生

2、部血管处衣梅处长讲话n号召全社会都来关注血液紧张问题：血液资源来自人体，是珍稀资源，来源有限，而需求却不断增加，短缺不可避免n1997年红细胞用量800吨n2008年红细胞用量3100吨n1997年血浆产量5600吨n2006年血浆产量2600吨卫生部血管处衣梅处长讲话卫生部血管处衣梅处长讲话|2009年红细胞和血浆总欠量1500吨|2007年全国三级医院床位增长20万张|国家对县级医院的投入加大|床位使用率为113%，周转率加快，服务半径扩大|这种血液供求失衡现象在短期内不可能解决发达国家的用血情况发达国家的用血情况u每例手术平均用血87mlu红细胞输注指征：Hb60g/Lu代血浆的广泛应用

3、u所有临床用血浆必须病毒灭活u回收式自身输血已经成为常规湘雅、协和的用血情况湘雅、协和的用血情况|2008年北京协和医院手术量35000台 红细胞总量30000U，平均每台手术0.86U|2008年湘雅医院手术量32000台 红细胞总量31988U,平均每台手术1U红细胞的输注指征红细胞的输注指征|外伤、宫外孕等急性失血，Hb70g/L|中度以上贫血患者术前24hr纠正贫血至Hb7080g/L|胸外、神外等大手术，手术前后维持Hb 100g/L或Hct 0.30红细胞的输注指征红细胞的输注指征|主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创面弥漫性出血、纠正低血容量后缺氧症状明显、心肺代偿功能不良、高龄患

4、者的手术，维持Hb70100g/L“少量血少量血”的判断标准的判断标准|没有明确指征的红细胞输注|输注剂量3U“搭配血搭配血”的判断标准的判断标准|凝血功能正常的患者|红细胞输注6U|红细胞输注和血浆输注反复轮替无效输注红细胞的判断标准无效输注红细胞的判断标准|患者输注红细胞后，Hb升高不理想|Hb短暂升高后又很快下降，甚至比输血前更低|无持续失血|未见隐形失血|无溶血性输血反应新鲜冰冻血浆的输注指征新鲜冰冻血浆的输注指征|先天性或获得性凝血功能障碍|PT及APTT中值的1.5倍|急性大失血|创面弥漫性渗血|紧急对抗华法令的抗凝血作用|补充抗凝血酶|有明确指征的血浆置换和人工肝技术血小板的输注

5、指征血小板的输注指征|Plt50109/L的术中、术后的预防性输注|Plt100109/L，有自发性出血或伤口渗血|先天性或获得性凝血功能紊乱（如血小板无力症、低体温、药物的副作用），创面出现不可控渗血血小板的输注指征血小板的输注指征|Plt 50109/L 无需输注|Plt 10 50109/L 酌情输注|Plt 10109/L 立即输注冷沉淀的成分冷沉淀的成分n因子因子n因子因子nvWFvWF因子因子n纤维蛋白原纤维蛋白原n纤维结合蛋白纤维结合蛋白冷沉淀的输注指征冷沉淀的输注指征|甲型血友病患者有外伤或活动性出血|纤维蛋白原缺乏症（1g/L）|DIC低凝期|VitK依赖性凝血因子缺乏|严重

6、感染患者，特别是感染导致的DIC输血指征输血指征p一切以病人疗效来评价pHb、Hct是输血的眼睛p中国人600800ml出血能否不考虑输血p凝血机制的动态测定p患者的心肺储备功能大量输血的定义大量输血的定义Massive transfusion,MTz24小时内输血量循环血容量z3小时内输血量1/2循环血容量z输入的浓缩红细胞20Uz出血速度150ml/min大量输血大量输血u大量输血的患者用掉了所有血源的50%u大量输血的患者死亡率也是50%uRBC输注20U后死亡风险大增u大量输血患者的致命三联症：凝血病理、 酸中毒、低体温大量输血的凝血障碍大量输血的凝血障碍p手术和创伤本身、失血、血液稀

7、释、消耗、纤维蛋白溶解、抗凝剂的影响p酸中毒降低血浆凝血系统的活性p低体温时血小板功能降低，当患者体温为32时，血小板可黏附血管壁，但不能被活化p人工胶体液如HES影响VWF和F功能大量输血的凝血病理大量输血的凝血病理输血量2500ml即有出血倾向输血量5000ml时1/3的患者出血输血量达到7000ml必然发生出血大量失血启动了内源性凝血途径，消耗的凝血因子有、大出血的抢救大出血的抢救|大量输血的凝血障碍是常见的，一旦出现，很难纠正|早期血浆和血小板治疗，可以改善预后|维持至少40%的血浆凝血因子和血小板计数50100109/L，通常能保持正常的凝血功能大出血的抢救大出血的抢救u控制出血才是

8、决定患者存活的重要因素u计算大出血的指标u大出血病人的黄金抢救时间大出血的抢救原则大出血的抢救原则先止血，后输血先补液，后输血先输血浆，后输血适时补充血小板如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，要及时补充冷沉淀大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|是一个预先制定好的血液成分投递方案|旨在出现大出血的急性复苏阶段，在混乱的抢救过程中，有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发送血液成分，恢复血容量，参与止血过程，早期预防凝血功能障碍大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|获得控制出血的早期输

9、血需求|预计进一步输血需求|实验室支持大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|斯坦福大学医学中心MTP：6U红细胞、4U新鲜冰冻血浆、1U单采血小板组成一个组分（6:4:1），同时抽血测基本的凝血参数。启动MTP后，如果患者持续出血或预期有出血，麻醉师会要求输血科再次提供1份MTP|每次MTP的同时需做一次凝血功能检查大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP德克萨斯大学西南医学中心MTP：大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|由参与手术的外科医生

10、或麻醉师通过电话或书面指令通知输血科启动MTP|输血科立即准备血液和分发|每30分钟输血科自动发送一次，直至出血被控制或病人死亡大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|摩马里兰大学休克创伤中心MTP：支持明确的复苏顺序：晶体液、红细胞、血浆、血小板|红细胞和血浆各达到10U时，输1U单采血小板大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|法国普瓦西中心医院MTP：RCC68U、FFP4U、手工血小板1U/7kg，维持血小板数5070109/L|如果出血加剧，可将FFP调整到68U|考虑使用冷沉淀和rF

11、a（6090ug/kg)大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|rFa（Niastase)：在血小板磷脂表面，协同组织因子直接激活因子和，在受伤和出血部位生成大量凝血酶，起到局部止血的作用大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP MTP的启动时机：|预计总需求RCC10U|输入RCC5U，出血没有得到控制|存在明显的出血性休克和进行性出血的证据大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|6:4:1更接近Hct40%的全血成分|注意不同国情，不能简单套用

12、国外模式|全血在MTP中的作用实验室支持的角色实验室支持的角色|凝血参数有利于指导MTP|患者往往低体温，体外37检测参数不能完全代表病人体内的凝血状态|所有参数回报的速度太慢，不能代表目前的凝血状况，不能指导下一步治疗|可以证实正在进行的治疗效果MTP的目标的目标uHb80g/LuPlt75109/L。如果换血量达到循环血量的2倍、合并多器官损伤、血小板功能 异常、脑外科及心脏手术，要求Plt大于100109/L，PT和APTT正常值1.5倍uCa2+1.13mmol/Lu纤维蛋白原1.0g/LMTP的实施效果的实施效果u提高了血液成分的发放速度，加快和优化血液成分的运输，降低了病人死亡率u

13、输血科主动服务，这使得抢救人员集中精力进行复苏，而不必考虑血液问题u减少了血液成分的浪费u血小板比例是MTP成功的重要因素危重患者的输血危重患者的输血n 入住ICU 3天以上的危重患者，95%存在贫血n 入住ICU 7天以上的危重患者，85%有输血史n 29%的危重患者并无明确的输血指征危重患者的失血原因危重患者的失血原因n创伤n外科手术n胃肠道失血n肾脏替代治疗时的血液丢失n医源性失血：4070ml/d 是普通病人的2倍危重患者的贫血原因危重患者的贫血原因pTNR-、IL-1、IL-6等大量释放，直p 接抑制红细胞生成p感染减少铁利用pEPO合成减少p炎症或脓毒症激活补体，破坏红细胞 p脓毒

14、症患者红细胞变形能力降低积极治疗原发病有计划、有步骤进行实验室检查用带有储血装置的采血器采血管更换为小容量的rh-EPO的应用：300u/Kg/d，连用5天，之后隔天用一次，可减少输血量的50%一氧化氮（明星分子）一氧化氮（明星分子）n扩张微小血管，改善微循环n保持红细胞的变形能力n抑制血小板活化n因此，NO可以明显提高红细胞和血小板的贮存质量n6-542的应用 危重病人的输血问题危重病人的输血问题u贮存3hr以上的血液NO损失70%u贮存35-42天的血液NO荡然无存u心脏病人、中风病人输注贮存血，死亡率增加15%-18%u危重病人输贮存血，死亡率增加18%u肿瘤病人输贮存血增加死亡率、复发

15、率u肿瘤病人使用EPO增加死亡率、复发率DXM的应用的应用l10mgDXM可增加12倍白细胞l红细胞也可以增加l降低或减轻输血反应l提高血小板及红细胞的输注疗效Rh(D)Rh(D)血型红细胞相容原则血型红细胞相容原则RhRh阴性患者阴性患者: :只能输注只能输注RhRh阴性红细胞阴性红细胞 紧急情况除外紧急情况除外RhRh阳性患者阳性患者: :可输注可输注RhRh阳性红细胞阳性红细胞 也可输注也可输注RhRh阴性红细胞阴性红细胞Rh(D)Rh(D)血型血浆相容原则血型血浆相容原则 Rh Rh阳性患者阳性患者: :可输注可输注RhRh阳性血浆阳性血浆 也可输注也可输注RhRh阴性血浆阴性血浆 注

16、意注意 :Rh:Rh阴性血浆必须做抗阴性血浆必须做抗D D测定测定 RhRh阴性患者阴性患者: :可输注可输注RhRh阴性血浆阴性血浆 也可输注也可输注RhRh阳性血浆阳性血浆 注意注意 :Rh:Rh阳性血浆不可混有红细胞阳性血浆不可混有红细胞不合理用血案例不合理用血案例1n高血压患者，67岁，Hb139g/ L，凝血功能正常，肝功能正常，做冠脉搭桥手术共输注RCC15U，FFP1650ml,出院时Hb128 g/L。不合理用血案例不合理用血案例2n肺癌切除术病人，凝血功能正常，术中输RCC4U，FFP1400ml，全血800ml。不合理用血案例不合理用血案例3n男，44岁，颅脑外伤，术前Hb

17、142g/ L，Hct50.9%，术中出血800ml，输注RCC3U，术后没有复查血常规。n有4例病人（2例骨科，1例普外，1例神外），通过大量输血，出院时的Hb达到了135g/ L以上。不合理用血案例不合理用血案例4n男性，41岁，肝胆管囊腺瘤，术前Hb152g/ L，术中出血600ml，输注RCC7U,FP300mln女，40岁，宫颈癌， Hb114g/ L，Hct35.5%，术中出血300ml，输注RCC3U。不合理用血案例不合理用血案例5n慢性再障病人，Hb 74g/ L，输入RCC6U。不合理用血案例不合理用血案例6n男，65岁，肝硬化，消化道出血，排暗红色大便8001000g， H

18、b96g/ L，Hct32.5%，2天内输注RCC6U。不合理用血案例不合理用血案例7n男，80岁，MDS、冠心病， Hb47g/ L，在5天内连续输注RCC1.5U10袋，使Hb迅速提高到113g/ L。不合理用血案例不合理用血案例8n男性，42岁，晚期胃癌并骨髓转移，Hb3040g/ L， Plt3540109/L， 每天输注RCC1.5U 23袋，PC12袋， 共输注RCC85袋，PC23袋，一个多月 后病人死亡，死亡时全身皮肤巩膜黄 染，水肿。不合理用血案例不合理用血案例9n女，27岁，甲亢、巨幼贫， Hb101g/L，住院2天，输注 RCC1.5U4袋，没有进行任何内科治疗，输血后也

19、没有复查血常规，出院。不合理用血案例不合理用血案例10n女，54岁，消化道出血、肝硬化、病毒性肝炎，在活动性出血控制的情况下，连续输注了RCC10U，Hb无明显上升，没有追查原因，只是一味加大输血量。不合理用血案例不合理用血案例11n女，60岁，肝硬化腹水，总蛋白30.5g/L，白蛋白10g/L 。n排暗红色大便，量不详。nHb由100g/L下降至65g/L。nPT、APTT延长1.5倍以上。n一天之内输RCC2U6袋，FFP1000ml。n行DSA治疗，4h后死亡。不合理用血案例不合理用血案例12n多发性骨髓瘤患者，PT、APTT均正常，输注FFP600ml。n直肠癌根治术， Hb14516

20、2g/L， PT、APTT正常，肝功能正常，营养状况良好，输注FFP150 ml6袋。不合理用血案例不合理用血案例13n酒精性肝硬化失代偿期，腹水，大量使用血浆，剂量达到1400mln儿科病人普遍用血浆补营养、补蛋白不合理用血案例不合理用血案例14n男，96岁，COPD、型呼衰，冠心病、糖尿病，白蛋白偏低，连续3天输注血浆900ml。不合理用血案例不合理用血案例15n女，70岁，ITP，初次发病，无自发性出血，Plt50109/L，入院当天输注单采血小板一袋，输注后1h复查Plt70109/L，1d后Plt下降至10109/L。n男，25岁，SLE，Hb113139g/L，Plt1924109

21、/L，入院第二天输注单采血小板一袋。不合理用血案例不合理用血案例16n男，45岁，复合伤5h入院。入院时即发现PT、APTT显著延长（均值的1.5倍）Plt104109/Ln术中从腹腔中抽出不凝固的血液5000ml术中输注RCC1.5U15袋，FFP150ml5袋。术后引流管渗血不止，Plt25109/L不合理用血案例不合理用血案例17n女，38岁，多发伤，失血性休克，入院时Hb108.4g/L，Hct32%，Plt130109/L术中失血5500ml，输注RCC1.5U16袋FFP150ml4袋，FP150ml11袋，一直到Plt36109/L，PT19.6，APTT109.9，才输注单采血

22、小板1袋，2h后病人死亡。不合理用血案例不合理用血案例18n早产儿，蛛网膜下腔出血，肺部感染， Hb135140g/L， Plt230109/L PT25.6s，APTT114.9s，纤维蛋白原0.75g/L，输RCC0.75U2，病情无好转，自动出院。不合理用血案例不合理用血案例19n女，50岁，第三次胆道手术，术前Hb105g/L，Pt289109/L。术中失血800ml，输注RCC4U。术后第四天伤口渗血，腹腔引流血性液体100ml，皮肤巩膜黄染，皮肤温度稍高，测体温正常。WBC1.1109/L，N80%，Hb56g/L，Pt81109/L。要求立即输注RCC及血小板。不合理用血案例不合

23、理用血案例20n女，38岁。SLE合并AIHA。Hb45109/L 当地医院定血型为AB型（只做了正定型） 凝聚胺法交叉配AB型RCC4袋（7.5U），相合。输血开始时病人说自己好像不是这个血型，未引起注意。输血开始15分钟内，病人诉头昏、胸闷、腰胀，医务人员加大了激素用量，将4袋血液在2天内输完。病人有濒死感，重度贫血，经血型复查及家系调查病人为O型血。血浆的滥用血浆的滥用|与红细胞搭配使用|补充营养|扩容|见水肿就补充血浆血浆滥用的后果血浆滥用的后果|大大增加输血反应|增加输血相关死亡率|引起严重心律失常|降低血小板的聚集能力|损害肾功能|抑制肝脏造白蛋白功能|资源浪费 TRALI in

24、JAPAN引起引起TRALITRALI的原因的原因n输全血输全血n血液制品中混杂有白细胞血液制品中混杂有白细胞n输血浆输血浆 特别是大量输血的病人和在短期内快速输血的病人为高危人群，发病率为1/800，病死率为1%10%。TRALI的诊断的诊断n 输血期间或输血后输血期间或输血后6 6小时内发病小时内发病n 呼吸困难，并迅速出现呼吸功能衰竭呼吸困难，并迅速出现呼吸功能衰竭n 胸部胸部X X光片示双肺弥散性阴影光片示双肺弥散性阴影n 肺动脉压肺动脉压18mmHg18mmHgn 氧合指数氧合指数300mmHg300mmHgTRALITRALI一旦发生，病情危重，没有一旦发生，病情危重，没有特定的治

25、疗方法。特定的治疗方法。TRALI的发病机制的发病机制供者血浆中的白细胞抗体与受者白细胞抗原反供者血浆中的白细胞抗体与受者白细胞抗原反应应 激活补体激活补体 中性粒细胞黏附中性粒细胞黏附 呼吸爆发呼吸爆发供者白细胞或细胞因子诱导非特异性炎症反应供者白细胞或细胞因子诱导非特异性炎症反应供者血浆中的抗体直接攻击受者肺内皮细胞供者血浆中的抗体直接攻击受者肺内皮细胞预防预防TRALI的办法的办法n 减少血浆输入减少血浆输入n 去除血液制品中的白细胞去除血液制品中的白细胞溶血性输血反应溶血性输血反应（免疫性）（免疫性）Hemolytic transfusion reaction,HTR|ABO血型不合血

26、型不合|Rh血型不合血型不合|其他稀有血型不合：其他稀有血型不合：Lewis、MNs、Kell、Kidd|O型血作为型血作为“万能血万能血”使用使用|A亚型亚型|献血者之间血型不合献血者之间血型不合红细胞血型抗原多样性红细胞血型抗原多样性系统抗体分布（年共例抗体）（年共例抗体）患者同种抗体分布患者同种抗体分布（2000-2004年共年共339例抗体）例抗体）筛选配合的血液筛选配合的血液 存在的问题存在的问题|过度输注红细胞、“少量血”、“安慰血”、“搭配血”、滥用血浆的现象严重，大失血的输血抢救专业知识缺乏，合理用血比例10% 存在的问题存在的问题|发生了无效输血（红细胞或血小板输注无效），不

27、追查原因，也没有采取有效措施，只是一味加大输血量，造成治疗效果不好，也浪费了血液资源|没有很好利用血小板和冷沉淀来进行输血治疗，适应症模糊，剂量不清楚 存在的问题存在的问题|没有开展自身输血工作，或开展不够。麻醉医师的输血水平亟待提高麻醉医师的输血水平亟待提高掌握围术期的输血指征：输血的眼睛怎么输危害是什么输注疗效需要做哪些相关检查血液保护血液保护 小心保护和保存患者自己的血液，防止其丢失、破坏和传染。提高麻醉质量降低应激反应提高麻醉质量降低应激反应n要有足够的麻醉深度，防止浅麻醉；要有足够的麻醉深度，防止浅麻醉；n控制换气避免二氧化碳潴留引起血管扩张；控制换气避免二氧化碳潴留引起血管扩张；n

28、加强术后镇痛，防止术后高血压；加强术后镇痛，防止术后高血压；n全麻和局麻的有机结合，降低应激反应；全麻和局麻的有机结合，降低应激反应；n控制性低血压技术，可减少失血的控制性低血压技术，可减少失血的30%30%；n注意保温，防止寒颤，保护血小板功能注意保温，防止寒颤，保护血小板功能；控制性低血压技术控制性低血压技术n概念：概念：l 是指在全身麻醉手术期间，在保证重要脏器氧供是指在全身麻醉手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，人为地将平均动脉压降低到一定水平，使情况下，人为地将平均动脉压降低到一定水平，使手术野出血量随血压的降低而相应减少手术野出血量随血压的降低而相应减少n方法：方法：l 采用扩张血

29、管的方法，控制性降压采用扩张血管的方法，控制性降压l 监测：动脉血压、心电图、呼气末监测：动脉血压、心电图、呼气末CO2CO2、脉搏、脉搏、血氧饱和度、尿量血氧饱和度、尿量稀释式自身输血稀释式自身输血 在患者术前快速放血，同时补充晶体液和/或胶体液以达到正常血容量的血液稀释。身体状况较好的患者采血量可达到总血容量的20%30%。稀释式自身输血稀释式自身输血n稀释前Hb110g/Ln稀释后Hb维持在80100g/Ln血容量正常或高于正常血压正常n术中充分供氧，必要时使用氧合器稀释式自身输血稀释式自身输血n不会损害组织供氧n不影响血液凝固机制n改善微循环n减少红细胞的丢失n减少输异体血，甚至不输异体血n利尿作用，有利于保护肾功能稀释式自身输血稀释式自身输血禁忌症禁忌症: : 严重心血管病严重心血管病 严重肺疾患严重肺疾患 糖尿病糖尿病 严重贫血严重贫血 脓毒血症脓毒血症 肝功能衰竭肝功能衰竭 适应症适应症：外伤导致胸腹腔内出血、胸腹腔大出血（如大动脉破裂、肠系膜血管破裂、肺破裂、异位妊娠等）、某些择期手术、矫形外科手术 、心内直视手术、骨关节置换术、大血管外科手术、肝肾移植术及其他失血较多的手术患者 注注 意意：血