监理工作用表

1、福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程监理工作用表福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程施工放样报验单 监表1承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：致（监理工程师）： 根据合同要求，现已完成 施工放样工作，清单如下，请予查验。 承包人： 日期： 年 月 日桩号或位置工程或部位名称放样内容备注附件测量及放样资料目录（资料附后）：监理员意见：结论：专业监理工程师： 日期： 年 月 日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程分项工程开工申请批复单 监表2承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：开 工 项 目：桩 号：申请开工日期：计划完工日期：此项工程施工技

2、术负责人： 质量负责人： 安全负责人：致监理工程师：上述分项工程已具备条件，申请开工。承包人： 日期： 年 月 日附件1、工程概况：工程部位、工程特点、工程数量等；2、施工方案；3、人工、材料、机械设备到位情况；4、质量、安全、环保保证措施及责任人；5、试验报告。意见：专业监理工程师： 日期： 年 月 日结论：总监理工程师： 日期： 年 月 日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程检验申请批复单 监表3承包单位： 合同号：监理单位：福建路信交通建设监理有限公司 编 号：工 程 项 目工程地点及桩号具体部位检验内容要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间

3、和签字：监理员检查意见：监理员： 日期： 年 月 日本项目可以继续进行:质量证明附件：专业监理工程师意见： 签字： 日期： 承包人收到日期、签字：福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程监 理 指 令 单 编 号： 施工单位合同段监理机构签发人日 期 年 月 日致 （说明监理指令的依据，施工单位不符合规定的事实及整改要求等内容） 。请于 年 月 日前回复。抄送：签收人日 期 年 月 日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程工 程 变 更 令 监表7承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：变更依据：（此处填写制作并发出本变更令的依据，如XX会议纪要、XX设计通知、XX文

4、件、XX变更方案现场确认单等等。）依据条款:致： 承包人 ： 你合同段 工程进行变更并按以下变更方案实施：（变更方案描述）总监理工程师： 日期： 年 月 日细目编号变更项目单位单价估计变更数量估计变更金额(元)备注原设计变更后变更增减附件：1、工程变更意向书； 2、工程变更方案确认单、会议纪要（如有）或工程变更方案申报及批准文件；3、原设计文件及变更工程设计图；4、工程变更方案技术经济比选材料；5、工程变更项目单价说明福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程工程索赔意向申请单 监表8承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：致：监理工程师因 原因，根据合同规定，申请索赔金额或工期 。

5、索赔类型：索赔项目：索赔申请所依据的合同条款：附件：索赔的证据和资料承包人递交日期： 签字：现场专业监理工程师意见：签字：日期：总监理工程师意见：签字：日期：福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程索赔时间/金额审批表 监表9承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：索赔项目：上报日期：收受日期：申报延期天数：申请索赔金额：批准延期天数：批准索赔金额：索赔金额和延期累计：截止目前索赔累计 此项索赔 所有索赔累计金额/天数金额/天数金额/天数 + =专业监理工程师： 签字： 日期： 年 月 日总监理工程师： 签字： 日期： 年 月 日业主： 签字： 日期： 年 月 日附件：福州机场高速

6、公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程工地会议纪要 监表10承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：时 间： 地 点：主持人：参加者监理人员承包人其它人员记录整理人： 本次纪要共 页抄送：总监理工程师： 日 期：承 包 人： 日 期：说明：会议纪要正文附后。福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程分项工程（中间）交工证书 监表11编 号： 施工单位合同段监理机构分项工程单位、分部工程中间交工内容及工程数量等施工自检结果施工负责人申请日期 年 月 日监理接收人接受日期 年 月 日质量保证资料及检评资料情况监理抽检情况及评述意见和结论监理工程师批准日期 年 月 日施工负责人日期 年

7、月 日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程分包申请报告单 监表12承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：分包理由：附件：分包人资质、经验、能力、质量、信誉、财务、设备、主要人员等资料纳入填表说明 承包人： 日期： 年 月 日分包单位名称：分包单位负责人：项目编号分包工程名称单位数量单价分包金额点合同总金额的比例(%)合 计分包工程计划开工日期：分包工程计划交工日期：总监理工程师审查意见： 签字： 日期： 年 月 日 业主审批意见： 签字： 日期： 年 月 日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程工程暂时停工指令 监表13承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：停

8、工依据：停工范围：停工原因：停工日期： 年 月 日 时停工后应做如下处理：监理工程师： 签字： 日期： 年 月 日承包人：签字： 日期： 年 月 日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程复 工 指 令 监表14承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：复工依据：复工范围：复工原因：复工日期： 年 月 日 时复工后应做如下处理：监理工程师： 签字： 日期： 年 月 日承包人：签字： 日期： 年 月 日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程工程交工证书 监表16承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：本证书包括的工程：本证书未包括的工程（遗留未完工程）：检查人（单位）：合

9、同交接日期年 月 日实际交接日期年 月 日我们保证在缺陷责任期内按批准的计划，完成本证书所列遗留未完工程。承包人： 日期： 年 月 日设计代表： 签字： 日期： 年 月 日业主： 签字： 日期： 年 月 日总监理工程师： 签字： 日期： 年 月 日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程工程缺陷责任期终止证书 监表17承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：本证书包括的工程：检查人（单位）：合同缺陷责任终止证明签发日期年 月 日实际缺陷责任终止证明签发日期年 月 日承包人：签字： 日期： 年 月 日总监理工程师：签字： 日期： 年 月 日业主：签字： 日期： 年 月 日福州机场高速

10、公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程施工定线地面复测成果申请检验单 监表18承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：致（监理工程师）： 根据合同要求，现已完成 施工定线地面复测工作，清单如下，请予查验。 承包人： 日期： 年 月 日桩号或位置复 测 内 容备 注附件复测成果资料目录（资料附后）：结论： 专业监理工程师： 日期：福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程承包人主要人员上岗申请批复单 监表19承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：致（监理工程师）： 根据合同要求，本项目部下列人员已到岗，请予审查批准上岗。 承包人： 日期： 年 月 日姓 名本工程拟担任职务职称毕业学

11、校、专业、时间专业工作年限附件人员相关证件复印件：1、人员简历表2、身份证、毕业证、职称证、资格证（如有）监理意见： 专业监理工程师： 日期： 年 月 日总监理工程师意见：总监理工程师： 日期： 年 月 日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程开工预付款申请批复单 监表20承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：致（监理工程师）： 根据合同要求，我部已提交了履约担保和签订了合同协议书并提交了开工预付款担保，现申请支付开工动员预付款 %计人民币 元，请予以审批。 承包人： 日期： 年 月 日附件1、履约担保2、合同协议书3、开工预付款担保4、进场主要设备/构配件报验单专业监理工程师

12、意见： 专业监理工程师： 日期： 年 月 日总监意见：总监理工程师： 日期： 年 月 日业主意见： 业主： 日期： 年 月 日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程总体施工进度计划申报批复单 监表21承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：致：（监理工程师） 根据合同要求，现提交本项目工程总体进度计划，请予审批。 承包人： 日期： 年 月 日附件总体施工进度计划监理工程师意见：总监理工程师： 日期： 年 月 日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程总体施工组织设计申请批复单 监表22承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：致：监理工程师 根据合同要求，现提交本项目工

13、程总体施工组织设计，请予审批。 承包人： 日期： 年 月 日附件总体施工组织设计总监意见： 总监理工程师： 日期： 年 月 日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程合同段总体工程开工申请 监表23承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：合同段全称工程地点主要工程数量路基土石方 m3；桥梁 米/座；隧道 米/座。致： 总监理工程师由 （法人单位名称 ） 承担的 （合同段 ） 工程已经完成以下开工前准备工作事项：1、2、3、根据合同和监理工作程序要求，现申请本合同段总体工程开工，请予审核批准！承包人： 日期： 年 月 日附件开工前准备工作材料1、总体施工组织设计审批文件；2、临时工程

14、及临时设施建设情况； 3、生产要素进场（到位）一览表； 4、试验准备工作情况；抄送：福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程进场设备/构配件报验单 监表25承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：致：（监理工程师）下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予在_工程中使用。 承包人： 日期： 年 月 日设备名称规格型号数量计划进场日期技术状况拟用何处备注压路机推土机平地机挖掘机湿喷机衬砌台车水泥砼模板水泥砼泵送车架桥机脚手架龙门架贝雷片以上设备，经查验：1、性能、数量满足施工需要，准予使用的设备为： 。2、性能不符合施工需要，由承包人更换后再报设备为： 。3、数量或能力不足，需承

15、包人补充的设备为： 。总监理工程师： 日期： 年 月 日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程标准试验结果批复单 监表26承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：试验项目：施工桩号或部位：试验结果：附件：试验报告及相关附件资料承包人： 日期： 监理意见：专业监理工程师： 日期： 年 月 日意见：总监理工程师： 日期： 年 月 日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程工艺试验结果批复单 监表27承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：试验项目：施工桩号或部位：试验结果：附件：试验报告及相关附件资料承包人： 日期： 监理意见：专业监理工程师： 日期： 年 月 日意见：监

16、理工程师： 日期： 年 月 日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程建筑材料报验单 监表28承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：致：专业监理工程师下列建筑材料已进场，经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并申请准予使用。承包人： 日期： 年 月 日材料名称材料来源、产地材料批号材料规格用途（拟用在何工程或部位）本批材料数量进场日期承包人的试验试样来源取样方式试样数量取样地点、日期试验日期、操作人试验结果附件1、材料出厂质量保证书；2、成品原材料质量检验报告（如有）；3、材料自检报告。监理意见：专业监理工程师： 日期： 年 月 日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升

17、工程混凝土开盘申请单 监表30承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：工程名称施工日期桩号及部位设计强度设计混凝土用量(m3)设计塌落度（）抗渗等级配合比报告单编号混凝土设计配合比（每方用量，kg/m3）混凝土施工配合比（每方用量，kg/m3）水水泥砂碎石1碎石2外加剂外掺料水水泥砂碎石1碎石2外加剂外掺料水泥品牌、种类强度等级批号外加剂品牌型号厂家及生产批号外掺料品牌型号厂家及生产批号水泥检验单号砂检验单号碎石检验单号外加剂检验单号外掺料检验单号搅拌设备类别混凝土运输方式钢筋安装情况模板安装情况施工现场技术员：日期： 承包人试验员：日期：质检工程师：日期： 监理员：日期：专业监理工程师：日期

18、：福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程承包人季、月度工作计划申报批复单 监表31承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：致：（监理工程师） 根据总体施工进度计划要求，现提交（时间段） 工作计划，请予审批。 承包人： 日期： 年 月 日附件季或月度工作计划监理意见： 总监理工程师： 日期： 年 月 日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程承包人年度工作计划申报批复单 监表32承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：致（监理工程师）： 根据总体施工进度计划要求，现提交（时间段） 工作计划，请予审批。 承包人： 日期： 年 月 日附件年度工作计划监理意见： 监理工程师：

19、 日期： 年 月 日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程承包人主要施工人员更换申请批复单 监表38-1承包单位： 合同号： 编 号：致：业 主（更换原因）拟更换人员拟代替人员姓名岗位职称姓名岗位职称承包人：日期： 年 月 日总监理工程师：日期： 年 月 日业主代表：日期： 年 月 日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程主要设备退场申请单 监表39承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：致：监理工程师下列设备已按合同规定完成计划施工任务，现申请退场，请予批准。 承包人： 日期： 年 月 日设备名称规格型号数量拟退场日期现停放何处备注以上设备，经查验：1、允许退场的

20、设备有： 。2、不允许退场的设备有： 。 总监理工程师： 日期： 年 月 日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程工程数量现场确认单 监表42承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：工程名称桩 号确认依据：施工图纸：现场确认工程数量、计算简图、详细计算式（情况描述）：参加人员签字承包人：监理工程师：业主：说明：本表用于现场计量。隐蔽工程计量应有业主代表参加。福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程工程延期申请单 监表46承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：致：（监理工程师）因 原因，根据合同规定，申请延长工期 天。延期的项目及编号：延期发生、发展的原因：申请延期所

21、依据的合同条款：附件：1、延期测算方法及测算细节；2、相关的证明、文件、资料、图纸。承包人：签字： 日期： 年 月 日总监理工程师：签字： 日期： 年 月 日业主意见： 签字： 日期： 年 月 日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程承包人申报单（通用） 监表47承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：致： 经办人： 签发人： 日期： 年 月 日附件：抄送： 说明：本申报单（通用）用于没有专用表格，而又必须书面呈报监理工程师或业主同意或审批的表示 (由承包人项目经理或总工程师签发)。福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程索 赔 申 报 单 监表48承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：索赔项目：申请依据：证明文件目录（文件附后）：索赔金额和工期：承包人递交日期： 签字：专业监理工程师意见：签字：日期：总监理工程师意见：签字：日期：业主意见：签字：日期：福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程工程交工验收申报单 监表49承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：申报交工的工程内容：附件：承包人：签字： 日期： 年 月 日承包人递送日期年 月 日监理人接收日期年 月 日驻地监理工程师意见： 签字： 日期： 年 月 日总监理工程师意见： 签字： 日期： 年 月 日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程工