贵州2014-6急性肺栓塞的诊断与治疗

1、1急性肺栓塞的诊断与治疗急性肺栓塞的诊断与治疗 台州市立医院重症医学科台州市立医院重症医学科 王昌明王昌明 2012014 4年年6 6月月2u误诊率惊人误诊率惊人： 高达高达70%-80%70%-80%； 在美国，仅在美国，仅1/31/3死亡病例在死亡前得到确诊，仅死亡病例在死亡前得到确诊，仅6.5%6.5%的病例得的病例得到及时诊断与治疗；到及时诊断与治疗；u具有具有：高发病率高发病率、高死亡率、高致残率、高误诊率、高漏诊、高死亡率、高致残率、高误诊率、高漏诊率、低检出率、低治疗率率、低检出率、低治疗率的特点。的特点。u内科、内科、外科（外科（骨科骨科）、产科产科多见多见 容易产生容易产生

2、纠纷！纠纷！3 肺栓塞肺栓塞( (PEPE) )：是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症、脂肪栓脂肪栓塞综合征塞综合征、羊水栓塞羊水栓塞、空气栓塞空气栓塞、肿瘤栓塞肿瘤栓塞等。等。 肺血栓栓塞肺血栓栓塞(PTE)(PTE)：是指来自静脉系统或右心的是指来自静脉系统或右心的血栓血栓阻塞肺阻塞肺动脉或其分支所致疾病，占肺栓塞的动脉或其分支所致疾病，占肺栓塞的绝大多数绝大多数，通常所称的，通常所称的PEPE即指即指PTEPTE。 深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)(D

3、VT)：是引起是引起PTEPTE的的主要主要血栓来源，血栓来源，DVTDVT多多发于发于下肢下肢或者或者骨盆深静脉骨盆深静脉，PTEPTE常为常为DVTDVT的合并症。的合并症。PTEPTE PEPE4DVT 的常见位置的常见位置股静脉股静脉深股静脉终点深股静脉终点位于内收肌管的位于内收肌管的腘静脉腘静脉小腿肌肉内静脉小腿肌肉内静脉左髂静脉左髂静脉胫骨后静脉胫骨后静脉5深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVTDVT）的发病率（美国）的发病率（美国） ICU ICU 33% 33%神经内科（卒中）神经内科（卒中） 42%42%急性心梗急性心梗 24%24%充血性心衰充血性心衰 26%26%普外科普

4、外科 25-30%25-30%神经外科神经外科 9 9 -50%-50%泌尿科泌尿科 10-40%10-40%妇妇产产科科 7 7 - -4545% %骨科骨科:(:(髋髋/ /膝关节术后膝关节术后) ) 50-7050-70% %6 肺栓塞死亡率肺栓塞死亡率随着年龄增加而增加随着年龄增加而增加； 肺栓塞发病率肺栓塞发病率无性别差异无性别差异； 肥胖肥胖患者患者VTEVTE（静脉血栓栓塞症）发病率为正常人群的（静脉血栓栓塞症）发病率为正常人群的2 23 3倍倍； 肿瘤肿瘤患者患者VTEVTE发病率为非肿瘤人群的发病率为非肿瘤人群的2 2倍倍等，等，7VTE常见获得性危险因素常见获得性危险因素高

5、龄高龄动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变肥胖肥胖吸烟吸烟慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病VTE（静脉血栓栓塞症）（静脉血栓栓塞症）病史病史近期手术史、创伤或活动受限近期手术史、创伤或活动受限如中风如中风急性感染急性感染慢性感染慢性感染长时间旅行长时间旅行肿瘤肿瘤妊娠妊娠、口服避孕药或激素替代治疗、口服避孕药或激素替代治疗起搏器植入、起搏器植入、ICD（埋藏式心律转复除颤器）埋藏式心律转复除颤器）植入和植入和中心静脉置管中心静脉置管8临床表现症状症状 呼吸困难呼吸困难； 胸痛胸痛； 晕厥；晕厥； 烦躁烦躁 咯血咯血； 咳嗽；咳嗽； 心悸心悸8080以上的肺栓塞患者没

6、有任何症状而易被临床忽略以上的肺栓塞患者没有任何症状而易被临床忽略9 当肺栓塞引起肺梗死时，临床上可出现当肺栓塞引起肺梗死时，临床上可出现“肺梗死三联征肺梗死三联征”： 胸痛；咯血；呼吸困难胸痛；咯血；呼吸困难。 低氧血症低氧血症，可出现缺氧表现。，可出现缺氧表现。 右心功能不全右心功能不全 缺乏临床特异性，诊断困难缺乏临床特异性，诊断困难 应与应与心绞痛心绞痛、主动脉夹层主动脉夹层、脑卒中及肺炎等疾病相鉴别。、脑卒中及肺炎等疾病相鉴别。10临床表现临床表现体征体征主要是主要是呼吸系统呼吸系统和和循环系统循环系统体征体征 呼吸频率增加呼吸频率增加( (超过超过2020次次/ /分分) )； 心

7、率加快心率加快( (超过超过9090次次/ /分分) )、血压下降及发绀；、血压下降及发绀； 颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加；颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加； 一侧大腿或小腿周径较对侧增加一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过超过1 cm1 cm，或，或下肢静脉曲张下肢静脉曲张；11临床表现临床表现体征体征 肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液阳性等；肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液阳性等； 肺动脉瓣区可出现第肺动脉瓣区可出现第2 2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音；杂音； APTEAPTE致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征致急性右

8、心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。和下肢水肿等右心衰竭的体征。12 2008年年ESCESC急性肺栓塞急性肺栓塞- 危险分层危险分层急性肺栓塞急性肺栓塞严重程度严重程度u与肺动脉内血栓的形态、大小、分布和血栓量的多少与肺动脉内血栓的形态、大小、分布和血栓量的多少不呈平行关系不呈平行关系u与与急性肺栓塞急性肺栓塞早期早期（住院或发病后住院或发病后30天天）死亡危险程度死亡危险程度密切相关密切相关。u建议以建议以 高危高危、中危中危、低危低危 替代以往替代以往 “大面积大面积”、“次大面积次大面积”、“非大面积非大面积”PE术语。术语。13 2008年急性肺栓塞

9、危险分层的主要指标年急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征临床特征休克休克 低血压低血压a右心室功能不全右心室功能不全 超声心动图超声心动图示右心扩大示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现运动减弱或压力负荷过重表现螺旋螺旋CT示右心扩大示右心扩大 BNP或或NT-proBNP升高升高 右心导管右心导管术示右心室压力增大术示右心室压力增大心肌损伤标志物心肌损伤标志物 心脏心脏肌钙蛋白肌钙蛋白T或或I阳性阳性 a：低血压定义低血压定义：收缩压：收缩压40mmHg达达15分分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。压。142008

10、年急性肺栓塞危险分层年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险早期死亡风险危险分层指标危险分层指标推荐治疗推荐治疗 临床表现临床表现 右心室功能不全右心室功能不全 心肌损伤心肌损伤 （休克或低血压）（休克或低血压）高危高危 + a a 溶栓溶栓或或栓子切除术栓子切除术(15%) 中危中危 + + (3-15) + 住院治疗住院治疗 + 低危低危 (100bpm 1.5HR100bpm 1.5DVTDVT临床症状临床症状 3 3诊断其他疾病的可能性小于诊断其他疾病的可能性小于PE 3PE 3中度中度高度高度6.0 28临床诊断评价评分表 分值分值DVT（深静脉血栓形成）（深静脉血栓形成）症状或体征症状或体

11、征3PE（肺栓塞）（肺栓塞）较其它诊断可能性大较其它诊断可能性大3心率心率100次次/分分1.54周内制动或接受外科手术周内制动或接受外科手术1.5既往有既往有DVT或或PE病史病史1.5咯血咯血16月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1 4分分为为高度可疑高度可疑 4分分为为低度可疑低度可疑 29可疑可疑高危高危急性肺栓塞患者（急性肺栓塞患者（伴低血压或休克伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强是否具备立即进行肺动脉增强MDCTMDCT检检 否否 是是 超声心动图超声心动图 右心负荷右心负荷 增强增强MDCTMDCT检查检查 不增加不增加 增加增加 阳性阳性 阴性阴性

12、 具备增强具备增强MDCTMDCT检查条件检查条件 且病情稳定且病情稳定 按肺栓塞治疗按肺栓塞治疗 寻找其他病因寻找其他病因寻找其他病因寻找其他病因 缺乏其他检查缺乏其他检查 考虑考虑溶栓溶栓或血栓切除或血栓切除 或病情不稳定或病情不稳定 诊断策略诊断策略1 1 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程30可疑可疑非高危非高危急性肺栓塞患者（急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则） 低度低度或或中度中度可能可能 高度高度可能可能 D D二聚体二聚体 增强增强MDCTMDCT

13、 阴性阴性 阳性阳性 无肺栓塞无肺栓塞 有肺栓塞有肺栓塞 不治疗不治疗 增强增强MDCT MDCT 不治疗不治疗 治疗治疗 或进一步寻找其他原因或进一步寻找其他原因 无肺栓塞无肺栓塞 有肺栓塞有肺栓塞 不治疗不治疗 治疗治疗诊断策略诊断策略2 2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程可疑非高危急性肺栓塞诊断流程31急性肺栓塞诊断流程图 32一般治疗 对对高度疑诊高度疑诊或或确诊确诊者，适当者，适当镇静、镇痛镇静、镇痛治疗。治疗。 合并合并下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成者应者应绝对卧床绝对卧床至达到抗凝治疗有效至达到抗凝治疗有效( (保持保持INRINR在在2.02.0左右左右) )方可，方可，保

14、持大便通畅保持大便通畅，避免用力。，避免用力。 应用应用抗生素抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。 监测心电图、动脉血气及生命体征。监测心电图、动脉血气及生命体征。 低氧低氧血症者：血症者：吸氧吸氧，严重时可，严重时可机械通气机械通气。 确诊后尽可能避免确诊后尽可能避免其它其它有创检查有创检查，以免在抗凝或溶栓治疗过程，以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。中出现局部大出血。33循环支持治疗 右心功能不全、心排血量下降右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常但血压尚正常者，可给予一定者，可给予一定肺肺血管扩张和正性肌力血管扩张和正性肌力作

15、用的药物；作用的药物；若血压下降若血压下降，可增大剂量或，可增大剂量或使用其他血管加压药物。使用其他血管加压药物。 血管活性药物在静脉注射负荷量后血管活性药物在静脉注射负荷量后( (多巴胺多巴胺3 35mg5mg，去甲肾上去甲肾上腺素腺素1mg)1mg)，持续维持。，持续维持。 液体负荷液体负荷需谨慎需谨慎，过多液体负荷过多液体负荷可能会加重右心室扩张并进而可能会加重右心室扩张并进而影响心排血量。影响心排血量。34（2008年年ESC）PE治疗：治疗：溶栓治疗溶栓治疗u心源性休克及心源性休克及/ /或持续低血压的或持续低血压的高危高危肺栓塞患者，肺栓塞患者，如无绝对禁如无绝对禁忌证，溶栓治疗是

16、忌证，溶栓治疗是一线治疗一线治疗。(1A)(1A)u高危高危患者存在患者存在溶栓禁忌时溶栓禁忌时可采用可采用导管碎栓导管碎栓或或外科取栓外科取栓。(IIb-C)(IIb-C)u 导管内溶栓导管内溶栓与与外周静脉溶栓外周静脉溶栓效果相同效果相同。u对对非高危非高危( (中危、低危）患者中危、低危）患者不推荐常规溶栓不推荐常规溶栓治疗。治疗。(IIb-B)(IIb-B) 对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。u低危低危患者患者不推荐不推荐溶栓治疗。溶栓治疗。 (IIIB)(IIIB)3520082008欧洲急性肺栓塞诊治指南欧洲急

17、性肺栓塞诊治指南 u溶栓适应症：溶栓适应症：u 心源性休克及心源性休克及/ /或持续低血压的高或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。溶栓治疗是一线治疗。(1A)(1A)20102010年急性肺栓塞中国专家共识年急性肺栓塞中国专家共识 溶栓适应症：溶栓适应症：(1)(1)二个肺叶以上的大块肺栓塞者；二个肺叶以上的大块肺栓塞者；(2)(2)不论肺动脉血栓栓塞部位及面积不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要大小只要血流动力学有改变者血流动力学有改变者；(3)(3)并发休克和体动脉低灌注并发休克和体动脉低灌注( (如低如低血压、乳酸酸中毒和血压、

18、乳酸酸中毒和/ /或心排血量或心排血量下降下降) )者；者；(4)(4)原有心肺疾病的次大块肺血栓栓原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起塞引起循环衰竭者循环衰竭者；(5)(5)有呼吸窘迫症状有呼吸窘迫症状( (包括呼吸频率包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等增加，动脉血氧饱和度下降等) )的的肺栓塞患者；肺栓塞患者；(6)(6)肺血栓栓塞后出现窦性心动过速肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。的患者。 3620082008欧洲急性肺栓塞诊治指南欧洲急性肺栓塞诊治指南 溶栓绝对禁忌证：溶栓绝对禁忌证：u 任何时间出血性或不明原因的任何时间出血性或不明原因的 脑卒中脑卒中u 6 6个月内缺血性脑卒中

19、个月内缺血性脑卒中u 中枢神经系统损伤或肿瘤中枢神经系统损伤或肿瘤u 3 3周内大创伤、外科手术、周内大创伤、外科手术、 头部损伤头部损伤u 近一月内胃肠道出血近一月内胃肠道出血u 已知的活动性出血已知的活动性出血20102010年急性肺栓塞中国专家共识年急性肺栓塞中国专家共识溶栓绝对禁忌证：溶栓绝对禁忌证：n 活动性内出血；活动性内出血；n 近期自发性颅内出血。近期自发性颅内出血。3720082008欧洲急性肺栓塞诊治指南欧洲急性肺栓塞诊治指南 相对禁忌证：相对禁忌证：u 6 6个月内短暂性脑缺血发作个月内短暂性脑缺血发作u 口服抗凝药口服抗凝药u 妊娠或分娩妊娠或分娩1 1周内周内u 不能

20、压迫的血管穿刺不能压迫的血管穿刺u 创伤性心肺复苏创伤性心肺复苏u 难治性高血压难治性高血压 ( (收缩压收缩压180 mmHg)180 mmHg)u 晚期肝病晚期肝病u 感染性心内膜炎感染性心内膜炎u 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡20102010年急性肺栓塞中国专家共识年急性肺栓塞中国专家共识相对禁忌证：相对禁忌证：(1)2(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；迫止血部位的血管穿刺；(2)2(2)2个月内的缺血性中风；个月内的缺血性中风；(3)10(3)10天内的胃肠道出血；天内的胃肠道出血；(4)15(4)15天内的严重创

21、伤；天内的严重创伤；(5)1(5)1个月内的神经外科或眼科手术；个月内的神经外科或眼科手术；(6)(6)难于控制的重度高血压难于控制的重度高血压( (收缩压收缩压 180 mm Hg 180 mm Hg，舒张压，舒张压 110 mm Hg) 110 mm Hg)；(7)(7)近期曾行心肺复苏；近期曾行心肺复苏；(8)(8)血小板计数低于血小板计数低于100100109/L109/L；(9)(9)妊娠；妊娠； (10) (10)细菌性心内膜炎；细菌性心内膜炎；(11)(11)严重肝肾功能不全；严重肝肾功能不全；(12)(12)糖尿病出血性视网膜病变；糖尿病出血性视网膜病变；(13)(13)出血性

22、疾病；出血性疾病； (14) (14)动脉瘤；动脉瘤；(15)(15)左心房血栓；左心房血栓； (16) (16)年龄年龄7575岁。岁。3820082008欧洲急性肺栓塞诊治指南欧洲急性肺栓塞诊治指南 溶栓药物及溶栓方案溶栓药物及溶栓方案：u 链激酶：链激酶：2525万万IUIU静脉负荷，给药静脉负荷，给药时间时间3030分钟，继以分钟，继以1010万万IU/hIU/h维持维持12-2412-24小时；小时； 快速给药：快速给药：150150万万IUIU静点静点2 2小时小时u 尿激酶：尿激酶：4400IU/Kg4400IU/Kg静脉负荷量静脉负荷量10min10min，继以，继以4400I

23、U/Kg/h4400IU/Kg/h维持维持12-12-2424小时；小时； 快速给药：快速给药：300300万万IUIU静静点点2 2小时小时u rt-PArt-PA ： 100mg100mg静点静点2 2小时小时或或0.6mg/Kg0.6mg/Kg静点静点1515分钟（最大剂量分钟（最大剂量50mg50mg）u 20102010年急性肺栓塞中国专家共识年急性肺栓塞中国专家共识溶栓药物及溶栓方案溶栓药物及溶栓方案： n 尿激酶：尿激酶： 20000 IU/kg/2h 20000 IU/kg/2h静脉静脉 滴注滴注 n rt-PArt-PA： 5050100 mg100 mg静脉滴注静脉滴注2h

24、2h 39溶栓时间窗 肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供，因此肺梗死的发生率低，即使发生也相对比较轻。重氧供，因此肺梗死的发生率低，即使发生也相对比较轻。 溶栓治疗的目的不完全是保护肺组织，更主要是尽早溶解血栓溶栓治疗的目的不完全是保护肺组织，更主要是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高压的疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危险。发生危险。n 在在起病起病4848小时内小时内开始溶栓能够取得最大的疗效。开始溶栓能够取得最大的疗效。n 有症状的有症状的APTEAPTE

25、在在6 61414天内天内行溶栓治疗仍有一定作用。行溶栓治疗仍有一定作用。40 约约9292患者患者对溶栓治疗有反应对溶栓治疗有反应，表现为，表现为3636小时内临床及超声心小时内临床及超声心动图的改善。动图的改善。 出血风险：出血风险： 大出血累计率为大出血累计率为1313 颅内出血颅内出血/ /致命性出血发生率为致命性出血发生率为1.81.8 最近的研究中，危及生命的大出血已少见。最近的研究中，危及生命的大出血已少见。出血发生率下降与出血发生率下降与近年来采用近年来采用无创手段无创手段确诊肺栓塞有关。确诊肺栓塞有关。41抗凝治疗（中国专家共识）l 高度疑诊高度疑诊或或确诊确诊APTEAPT

26、E的患者应的患者应立即抗凝立即抗凝治疗。治疗。 l 抗凝治疗必须充分抗凝治疗必须充分，否则将严重影响疗效，导致血栓复发率明，否则将严重影响疗效，导致血栓复发率明显增高。显增高。 抗凝治疗抗凝治疗（2008年ESC）u怀疑怀疑急性肺栓塞的患者急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治治疗。疗。(1C)(1C)u高危高危患者溶栓后序贯抗凝治疗患者溶栓后序贯抗凝治疗。（。（1A1A）u中、低危中、低危患者抗凝治疗患者抗凝治疗是基本的治疗是基本的治疗措施。（措施。（1A1A）42急性肺栓塞综合征分类2010年肺栓塞中国专家共识分类分类临床表现临床表现治疗治疗大块

27、肺栓塞大块肺栓塞收缩压收缩压90 mm Hg或组织灌注差或多器官或组织灌注差或多器官功能衰竭功能衰竭左或右或双左或右或双侧肺动脉栓子侧肺动脉栓子溶栓溶栓治疗或肺动脉血栓治疗或肺动脉血栓摘除术或腔静脉滤器植摘除术或腔静脉滤器植入入抗凝抗凝治疗治疗次大块肺栓塞次大块肺栓塞血流动力学稳定但合并血流动力学稳定但合并中重度右室功能不全中重度右室功能不全或扩张或扩张抗凝抗凝治疗治疗溶栓溶栓或肺动或肺动脉血栓摘除术或腔静脉脉血栓摘除术或腔静脉滤器植入（有争议）滤器植入（有争议）轻中度肺栓塞轻中度肺栓塞血流动力学稳定血流动力学稳定右室大小和功能正常右室大小和功能正常抗凝抗凝治疗治疗43抗凝治疗普通肝素 首剂首

28、剂 200020005000IU5000IU或按或按80 IU/kg80 IU/kg静脉注射静脉注射 继之以继之以18 IU/kg/h18 IU/kg/h持续静脉滴注。持续静脉滴注。 在最初在最初2424小时内小时内需需每每4 46 6小时测定小时测定部分凝血活酶时间部分凝血活酶时间( (APTTAPTT) ) 1 1次次，并根据该测定值调整普通肝素的剂量，并根据该测定值调整普通肝素的剂量( (表表7)7)； 每次调整剂量后每次调整剂量后3 3小时小时测定测定APTTAPTT，使使APTTAPTT尽快达到并维持于正常尽快达到并维持于正常值的值的1.51.52.52.5倍倍。 治疗达到稳定水平后，改为每日测定治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTTAPTT 1 1次。次。44抗凝治疗普通肝素 应用普通肝