高血压治疗我们应该知道什么

1、1高血压治疗的发展高血压治疗的发展联合治疗方案的选择联合治疗方案的选择23最新临床试验证据最新临床试验证据972,000,000人200,000,000人高血压流行现状令人堪忧2006年ISH福冈会议2006年卫生部中国心血管病报告 全球高血压患者人数我国高血压患者人数高血压患病人数高血压患病人数 1972 1973 1976 19801984 1988 1993 1997 2003 2010NHBPEP: National High Blood Pressure Education Program, 美国国家高血压教育大纲HR Black, 2003.1960s1970s1980s1990-

2、19951996-19992000 2000-03 2004-08HR Black, 2003.动脉粥样硬化动脉粥样硬化PROGRESS冠心病冠心病脑卒中脑卒中2006年中国心血管病报告据据20062006年中国心血管病报告，推算中国目前有年中国心血管病报告，推算中国目前有2 2亿高血压患者亿高血压患者Messerli FH. Am J Hypertens 1999; 12(8 Pt 2): 86S-90S.2005中国高血压防治指南考虑：考虑： 治疗前血压水平有或无TOD 和危险因素低剂量、2药联合2者之间选择单药、低剂量未达到目标血压原药足量换成其他药物低剂量原联合药物足量增加第3种药物、

3、低剂量23种药物足量联合23种药物足量联合足量单药TOD = 靶器官血压明显升高高/极高心血管风险降低血压目标轻度血压升高低/中度心血管风险常规血压目标Task Force of ESHESC. J Hypertens 2007;25:110587Copyright 2007, with permission from Lippincott Williams and Wilkins未达到目标血压Hypertension, 2003;42:1221bMancia G, et al. J Hypertens. 2007; 25(6): 1105-87.Dahlof B, et al. Lancet

4、. 2002; ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002; Julius S, et al. Am J Hypertens. 2003; Dahlof B, et al. Lancet. 2005; Jamerson K, et al. Blood Press. 2007#RASI/CCB目前血压控制率最高的大型临床研究1高血压治疗的发展高血压治疗的发展2联合治疗方案的选择联合治疗方案的选择3最新临床试验证据最新临床试验证据-阻滞剂阻滞剂 ACEICCBARB利尿剂利尿剂a-阻滞剂阻滞剂利尿剂利尿剂ARBCCB ACEI-阻滞剂阻滞剂a-阻

5、滞剂阻滞剂 ESC/ESH 2003 ESC/ESH 2007Mancia G et al. Journal of Hypertension 2007; 25:1105-1187实线代表在普通高血压人群中，首选的联合用药。实线代表在普通高血压人群中，首选的联合用药。？证据！证据！Am J Hypertens 2002; 15:550556*与基线相比与基线相比P 0.001对于单用氨氯地平未充分控制血压的患者，给予氨氯地平/贝那普利联合治疗BP（mmHg）MSSBP（n=6408） =15.6*MSDBP（n=6407） =11.5*基线基线基线基线4周周4周周15.1*18.1*11.3*1

6、3.1*-20-18-16-14-12-10-8-6-4-2065岁（岁（n=976）65岁（岁（n=5431） MSSBPMSDBP*与基线相比与基线相比P 0.001Am J Hypertens 2002; 15:550556对老年患者对老年患者MSDBP和和MSSBP显著降低显著降低与基线相比时的平均血压与基线相比时的平均血压(mm Hg)43%改善改善13%无改善无改善42%完全改善完全改善2%恶化恶化0102030405060708090改善改善没有改善没有改善 8515Am J Hypertens 2002; 15:550556SOLACE研究结果研究结果水肿改善的患者水肿改善的患

7、者(%)Messerli. Am J Hypertens 2001;14:9789Weir. J Clin Hypertens 2003;5:3305动脉扩张动脉扩张静脉不扩张静脉不扩张液体渗漏液体渗漏液体渗漏液体渗漏毛细血管床毛细血管床Messerli et al. Am J Hypertens 2001;14:9789动脉扩张动脉扩张(CCB 和和ACEI)静脉扩张静脉扩张(ACEI)毛细血管床毛细血管床P P 0.0001 0.0001P P 0.0001 0.0001J Clin Hypertens. 2005;7:641-646 治疗方案的血压目标值 140/90 mm Hg 或糖尿

8、病病人 130/80 mm Hg氨氯地平 5-10 mg阿替洛尔 50-100 mg培哚普利 4-8 mg苄氟噻嗪1.25-2.5 mg多沙唑嗪 GITS 4-8 mgaddaddadd其他可添加药物, 如, moxonidine/spironolactoneaddLancet 2005; 366:895-906ASCOTASCOT所有病人有高血压伴所有病人有高血压伴 3 3个个CHDCHD危险因素危险因素病人伴危险因素(%)0102030405060708090100高血压年龄 55岁男性微量白蛋白尿/蛋白尿吸烟家族CHD史血清TC:HDL-C 62型糖尿病确认ECG异常LVH先前发生脑血管

9、事件外周血管病847761302724241413116100氨氯地平+/-培哚普利 vs. 阿替洛尔+/-苄氟噻嗪终点事件发生危险降低比例 (%)11%-35-30-25-20-15-10-50非致死MI和致死性CHD总冠脉事件总死亡总心血管事件和介入致死/非致死性卒中心血管死亡新发糖尿病肾损害13%10%16%23%24%30%15%*P0.05Dahlof B et al. Lancet. 2005;366(9489):895-906 Kenneth Jamerson1, George L. Bakris2, Bjorn Dahlof3, Bertram Pitt1, Eric J. V

10、elazquez4, and Michael A. Weber5 for the ACCOMPLISH InvestigatorsUniversity of Michigan Health System, Ann Arbor, MI1; University of Chicago-Pritzker School of Medicine, Chicago, IL2; Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden3; Duke University School of Medicine, Durham, NC4; SUNY Downstat

11、e Medical College, Brooklyn, NY5 Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428随机分组滴定至血压滴定至血压 BP140/90 mmHg; 130/80 mmHg（糖尿病或肾病患者）（糖尿病或肾病患者）强制性滴定Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428收缩压收缩

12、压 0.9mmHg P0.001舒张压舒张压 1.1mmHg P0.001血压（血压（mmHg）时间（月份）时间（月份）Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428P0.001（平均血压控制率，滴定后结果）（平均血压控制率，滴定后结果） 控制定义为血压控制定义为血压 140/90 mmHg基线控制率基线控制率37.237.9ACEI / HCTZACEI / CCB 控制率控制率 (%)10203040506070809072.475.4Dah

13、lof B, et al. Lancet. 2002; ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002; Julius S, et al. Am J Hypertens. 2003; Dahlof B, et al. Lancet. 2005; Jamerson K, et al. Blood Press. 20075360.546.565.875.40102030405060708090100ACCOMPLISH ASCOT-BPLA VALUELIFEALLHAT临床试验临床试验% 患者患者BP达标的比率达标的比率*累积事件率累积事件率HR

14、(95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)20%第一个第一个CV事件事件/死亡出现的时间死亡出现的时间 (天天)p 80%ACEI/HCTZ的24小时ABPM较ACEI/CCB低1mmHg (P=0.65)终点事件收益终点事件收益ACEI/CCB复方制剂较ACEI/HCTZ复方制剂更显著降低心血管发病率和死亡率危险达20%以以ACEI(洛汀新洛汀新)为基础的联合治疗为基础的联合治疗降压达标降压达标靶器官保护靶器官保护减少减少CCB/利尿剂的副作用利尿剂的副作用？ 肾小球血管收缩肾小球血管收缩 炎症炎症 纤维化纤维化 钠重吸收钠重吸收肾脏肾脏 肥大肥大 纤维化纤维化心脏心脏 增生肥大

15、增生肥大 炎症炎症 氧化氧化 纤维化纤维化 血管收缩血管收缩血管血管反馈回路反馈回路AT1 受体受体肾素肾素Ang I血管紧张素血管紧张素Ang II生物学效应生物学效应ACEAdapted from: Mller DN, Luft FC.Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:2218 CV = 心血管心血管; RAAS = 肾素血管紧张素醛固酮系统；肾素血管紧张素醛固酮系统；ACE = 血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶; Ang = 血管紧张素血管紧张素ACEIsLVD = 左室功能不全左室功能不全; CHF =慢性心力衰竭慢性心力衰竭；MI= 心肌梗死心肌梗死；CAD=

16、 冠状动脉疾病冠状动脉疾病Weir MR, Providing end-organ protection with renin-angiotensin system inhibition 。J Clin Hypertens 2006; 8:99-105NR: 未报道未报道; ND：无差异：无差异RAS阻断剂与阻断剂与DHP-CCB比较比较 作用特点作用特点 改善冠状动脉的血流储备改善冠状动脉的血流储备 抗心绞痛作用抗心绞痛作用 改善血管内皮功能改善血管内皮功能 改善血管内皮功能改善血管内皮功能 抑制反射性交感激活抑制反射性交感激活 抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用 改善胰岛素敏感性改善胰岛

17、素敏感性 与他与他汀类有协同作用汀类有协同作用 优势人群优势人群 左心室功能减退左心室功能减退 稳定性冠心病稳定性冠心病 糖尿病糖尿病RAS阻断剂阻断剂 DHP-CCB？交感神经系统肾素-血管紧张素系统总的人体水钠系统利尿剂血管SMC内Na+浓度细胞外液血容量排钠利尿血管SMC内Ca+浓度Na+-Ca+交换机制血管舒张血管壁钠水含量血管SMC肿胀血压杨世杰主编. 药理学（7年制）. 人民卫生出版社mmHg噻嗪类利尿剂ACEI +噻嗪类利尿剂ACEI+利尿剂高血压利尿剂高血压 压力机制与压力机制与容量机制的双重阻断容量机制的双重阻断利尿剂，如氢氯噻嗪与ACEI有良好的协同降压作用： 利尿剂可以减

18、少血容量、促利尿剂可以减少血容量、促进钠排泄从而降低血压，但因进钠排泄从而降低血压，但因此引起的此引起的RAASRAAS激活可能部分激活可能部分抵消利尿剂的降压作用。合用抵消利尿剂的降压作用。合用ACEIACEI通过抑制通过抑制RAASRAAS从而与利从而与利尿剂产生协同的降血压作用。尿剂产生协同的降血压作用。示意图李玉明. 中华心血管病杂志 2003; 31(12): 955-7.Weder AB. Hypertension 1991; 17(1 Supp1)：174180李玉明. 中华心血管病杂志 2003; 31(12): 955-7.刘治全. 高血压杂志 2005; 13(3): 13

19、1-2.李玉明. 中华心血管病杂志 2003; 31(12): 955-7.Daniels SD, et al. Circulation 1990; 82(12): 1243-8.刘治全. 高血压杂志 2005; 13(3): 131-2.Nephrol Dial Transplant(1998)13:1682-1685图中显示的是患者的蛋白图中显示的是患者的蛋白尿水平在低钠、高钠和高尿水平在低钠、高钠和高钠同时加用氢氯噻嗪时的钠同时加用氢氯噻嗪时的变化。变化低 高高 高高+HCTg/24hr血压（血压（mmHg）安慰剂安慰剂利尿剂吲达帕利尿剂吲达帕胺胺 缓释片缓释片+/-ACEI培哚普利培哚普利 Beckett N. N Engl J Med. 2008;358: epub. March 31, 2008.随访时间随访时间（年）（年）平均随访平均随访 1.8 年年Beckett N. N Engl J Med. 2008;358: epub. March 31, 2008.事件发生率（事件发生率（%）卒中卒中降低降低30%安慰剂组安慰剂组有效治疗组有效治疗组高危患者高危患者安慰剂组安慰剂组 1912 1484 807 374 194有效治疗组有效治疗组 19