颅脑外伤指南的新观点课件

1、对弥散性重型TBI患者无实性占位，及1小时内颅内压ICP升高超过20mmHg持续15分钟、且对一线治疗无效患者，不推荐使用双额DC改善预后该预后系六个月后由格拉斯哥扩展评分GOS-E评估。但是，该术式已证实可降低ICP并缩短ICU住院天数。推荐使用大额颞顶减压去骨瓣不小于1215cm或直径15cm。与第三版指南差异：DC为本指南新增内容，之前DC被归入手术指南。 去骨瓣减压(DC),已逐渐成为重症TBI常用的处理手段为改善弥散性TBI患者预后，在早期2.5小时内及短期伤后48小时，不推荐使用预防性低温治疗。 与第三版指南差异：第三版指南通过meta分析阐述了低温治疗与常温治疗的疗效差异。本次研

2、究因纳入高级别研究2级及以上，而不再使用meta分析。剂量为0.25-1g/kg 体重的甘露醇能有效控制升高的ICP。应防止动脉压过低收缩压90mmHg。2-3%高渗盐水能更有效地降低颅内压。但是并不改善患者的短期死亡率。需要进一步的研究。较之间断引流，零点水平在中脑平面的连续脑室外引流可更为有效地降低ICP。可考虑在伤后12小时内，对初始GCS评分小于6分患者行脑脊液脑室引流，以降低ICP。与之前版本指南差异：该观点为第四版指南新增内容，脑脊液引流可能可以有效降低ICP。不推荐延长使用预防性过度通气二氧化碳分压25mmHg)。推荐过度通气作为临时措施用以降低颅内高压。伤后24小时内，当脑血供

3、显著减少时，应防止过度通气。过度通气时，推荐测量颈静脉血氧饱和度或脑组织氧分压以监测供氧。与之前版本指南的差异：名称由过度通气更改为通气治疗。为预防颅内高压进展，不推荐使用巴比妥类药物诱导EEG下的爆发性抑制。容易出现低血压对于正规药物及手术治疗无效患者，推荐使用大剂量的巴比妥类药物治疗控制颅内高压。尽管丙泊酚可用于控制颅内压，但不推荐用于改善死亡率或6月后预后。需要注意，大剂量的丙泊酚将导致显著并发症高脂血症、肝功能异常。与之前版本指南差异：无。不推荐使用类固醇药物改善预后或降低ICP。对严重TBI患者，禁忌使用大剂量甲泼尼龙，因其与死亡率增加有关。与之前版本指南的差异：增加CRASH对照试

4、验对于发病后6月预后研究结果。但具体建议方案无改变。推荐级别推荐级别 IIA IIA推荐至少有研究在推荐至少有研究在24-48h24-48h后即开始补充热卡在伤后后即开始补充热卡在伤后5 5天天-7-7天内对于不能主动进食患者给予根底热量补偿。天内对于不能主动进食患者给予根底热量补偿。约约20kcal/kg20kcal/kg推荐级别推荐级别 IIB IIB推荐经胃推荐经胃- -空肠营养以降低呼吸机相关肺炎返流误吸导空肠营养以降低呼吸机相关肺炎返流误吸导致的发病率。致的发病率。与之前版本指南的差异：更加强调早期给予营养及给予与之前版本指南的差异：更加强调早期给予营养及给予途径，其余无变化。途径，

5、其余无变化。推荐级别推荐级别 IIA IIA当预期效果优于手术相关并发症风险时，推荐早期气管切开以减少机械通当预期效果优于手术相关并发症风险时，推荐早期气管切开以减少机械通气时间。但是，尚无证据证实早期气管切开减少可死亡率或院内肺炎。气时间。但是，尚无证据证实早期气管切开减少可死亡率或院内肺炎。为减少呼吸机相关性肺炎，不推荐使用聚维酮碘行口腔冲洗，其可能增加为减少呼吸机相关性肺炎，不推荐使用聚维酮碘行口腔冲洗，其可能增加急性呼吸窘迫综合征风险。急性呼吸窘迫综合征风险。推荐级别推荐级别 III III抗菌剂包被的导管可能预防脑室外引流期间导管相关感染。抗菌剂包被的导管可能预防脑室外引流期间导管相

6、关感染。与之前版本指南差异：删除与之前版本指南差异：删除“插管的围操作期使用抗生素以降低肺炎发病插管的围操作期使用抗生素以降低肺炎发病率的推荐意见。本指南处理两个新问题：率的推荐意见。本指南处理两个新问题：1. 1. 预防通气性肺炎。预防通气性肺炎。2. 2. 预防预防EVDEVD相关的感染。相关的感染。低分子肝素或小剂量普通肝素可结合器械预防使用。但是，有颅内出血增加风险。除了弹力袜，假设脑损伤稳定且预期效果优于颅内出血增加风险，可以考虑药物预防。尚无充分证据推荐预防深静脉血栓的首选药物、剂量及时机。与之前版本指南差异：弹力袜的使用被纳入药物性预防措施，机械性预防为常规标准预防手段。本指南推

7、荐为特指TBI的深静脉血栓预防。不推荐使用苯妥英或丙戊酸预防后期外伤后癫痫PTS。当预期效果优于相关并发症风险时，推荐苯妥英用于降低早期PTS癫痫发病率伤后7天内。但是，早期PTS与不良预后无关。就预防早期PTS的效果及药物毒性而言，与苯妥英相比，当前尚无充分证据推荐使用左乙拉西坦。与之前版本指南差异：无。纳入6个新研究。推荐使用ICP监测数据治疗重型TBI患者，以减少在院和伤后两周死亡率。在所有可能挽救的TBI复苏术后GCS评分3-8分且头颅CT异常患者中，推荐监测ICP。异常头颅CT是指颅内血肿、脑挫伤、脑肿胀、脑疝或基底池受压。在重型TBI患者头颅CT正常时，满足以下两点，需考虑行ICP

8、监测：年龄40岁，单侧或双侧运动体态，或收缩压90mmHg。与之前版本指南差异：纳入两项新研究。颅内压阈值颅内压阈值 推荐级别推荐级别 IIB IIB推荐推荐ICPICP22mmHg22mmHg时给予处理，因该数值以上与死亡率增加时给予处理，因该数值以上与死亡率增加相关。相关。推荐级别推荐级别 III III可结合可结合ICPICP值和临床及头颅值和临床及头颅CTCT表现用于治疗决策。表现用于治疗决策。与之前版本指南差异：新纳入与之前版本指南差异：新纳入2 2项研究，并替代项研究，并替代3 3版指南中的版指南中的II II级建议。级建议。血压阈值血压阈值 推荐级别推荐级别 III III在在5

9、0-6950-69岁患者间维持收缩压岁患者间维持收缩压100mmHg100mmHg，及，及15-4915-49岁或岁或7070岁患者中维持收缩压岁患者中维持收缩压110mmHg110mmHg，可减少死亡率并改善，可减少死亡率并改善预后。预后。治疗重型TBI患者，推荐使用基于指南的建议以减少两周死亡率。与之前版本指南差异：第三版指南中，CPP管理与相关阈值为合并表达，排除一个三版指南中纳入的研究。脑灌注压脑灌注压CPPCPP阈值阈值 推荐级别推荐级别 IIB IIB考虑到生存及有利预后，推荐的考虑到生存及有利预后，推荐的CPPCPP目标值介于目标值介于60-60-70mmHg70mmHg之间。之

10、间。6060或或70mmHg70mmHg是否为脑灌注压最正确极是否为脑灌注压最正确极小阈值尚不清楚，可能取决于患者的自身调节功能。小阈值尚不清楚，可能取决于患者的自身调节功能。推荐级别推荐级别 III III使用容量扩增维持脑灌注压使用容量扩增维持脑灌注压70mmHg70mmHg时，防止使用侵袭时，防止使用侵袭性操作。由于大量不也增加呼吸衰竭风险，可考虑升高血性操作。由于大量不也增加呼吸衰竭风险，可考虑升高血压。压。与之前版本指南差异：第三版指南中，与之前版本指南差异：第三版指南中，CPPCPP的管理与阈值为的管理与阈值为统一阐述。新纳入统一阐述。新纳入9 9项研究，并重写处理建议局部。项研究，并重写处理建议局部。颈静脉球监测动静脉氧压差 arterio-jugular venous oxygen ，AVDO2) ，可为决策治疗提供信息，并可减少死亡率，改善伤后3月及半年的治疗结局。与之前版本指南差异：第三版指南中，监护与相关阈值为统一阐述。本指南将此话题更名为高级脑组织监护。III级推荐中的动静脉氧压差在第三版指南中为论述观点而非处理建议。移除三版指南中脑组织氧含量测定的处理建议。高级脑组织监测阈值高级脑组织监测阈值 推荐级别推荐级别 III III50%50%的颈静脉氧饱和度可作为阈值并予以的颈静