医学经鼻内镜鼻窦手术及慢性鼻窦炎的相关治疗

1、经鼻内镜鼻窦手术及慢经鼻内镜鼻窦手术及慢性鼻窦炎的相关治疗性鼻窦炎的相关治疗 湖南省人民医院耳鼻咽喉头颈外科湖南省人民医院耳鼻咽喉头颈外科鼻内镜手术历史鼻内镜手术历史 外科手术作为治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉的一种手段外科手术作为治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉的一种手段已经有已经有120年的历史。年的历史。 1879年，德国的泌尿外科医师年，德国的泌尿外科医师nitze1848-1906在医疗器械在医疗器械leiter的帮助下，首先使用前端配备照明装的帮助下，首先使用前端配备照明装置的膀胱镜。置的膀胱镜。 1901年，年，hirshman对对nitze的膀胱镜进行了改进，的膀胱镜进行了改进，首次经齿槽对鼻腔

2、和鼻窦行内镜检查。首次经齿槽对鼻腔和鼻窦行内镜检查。 1925年，美国鼻科学者年，美国鼻科学者maltz成功地应用经成功地应用经wolf公公司改善了光学性能的内镜，经下鼻道和犬齿窝对上司改善了光学性能的内镜，经下鼻道和犬齿窝对上颌窦进行了观察，并创立鼻窦检查一词。颌窦进行了观察，并创立鼻窦检查一词。 经鼻内镜鼻窦手术发源于经鼻内镜鼻窦手术发源于19711971年的奥地年的奥地利，功能性内镜手术的概念出现于利，功能性内镜手术的概念出现于19851985年。年。国内是在国内是在19891989年赵绰然主任首先开展了经鼻年赵绰然主任首先开展了经鼻内镜鼻腔手术，如钩突切除术。内镜鼻腔手术，如钩突切除术

3、。19901990年由韩年由韩德民，许庚教授把功能性鼻内镜鼻窦外科理德民，许庚教授把功能性鼻内镜鼻窦外科理论和这项新技术带回国内，比国外晚了论和这项新技术带回国内，比国外晚了1919年。年。回忆我国鼻内镜手术开展的历史，我们可以回忆我国鼻内镜手术开展的历史，我们可以把它大致分为三个阶段把它大致分为三个阶段: :鼻内镜手术历史鼻内镜手术历史 第一阶段为第一阶段为1988199419881994年，属于探索阶段，年，属于探索阶段，也属于奠基阶段。在这也属于奠基阶段。在这5 5年的时间里国内一些先行年的时间里国内一些先行者在参阅大量国外文献的根底上，开始了手术解者在参阅大量国外文献的根底上，开始了手

4、术解剖学和形态学的系列研究。剖学和形态学的系列研究。19931993年底，已经完成年底，已经完成了手术解剖学，形态学，影像学诊断学等研究内了手术解剖学，形态学，影像学诊断学等研究内容。在此根底上，一些医院全面开展了功能性鼻容。在此根底上，一些医院全面开展了功能性鼻内镜鼻窦手术的临床探索，使慢性鼻窦炎、鼻息内镜鼻窦手术的临床探索，使慢性鼻窦炎、鼻息肉的治愈率到达肉的治愈率到达7070以上。以上。鼻内镜手术历史鼻内镜手术历史 第二阶段为第二阶段为1995199520002000年，可年，可以称为快速开展阶段。以称为快速开展阶段。19941994年，年，? ?内窥镜鼻窦外科学内窥镜鼻窦外科学? ?出

5、版，出版，它反映了当时国际鼻内镜手术它反映了当时国际鼻内镜手术开展的内涵，成为国内重要的开展的内涵，成为国内重要的理论与实践参考资料。理论与实践参考资料。19951995年，年，由中华耳鼻咽喉科学会主办的由中华耳鼻咽喉科学会主办的全国首届鼻内镜手术学术研讨全国首届鼻内镜手术学术研讨会在天津举行。从此以后，全会在天津举行。从此以后，全国各地掀起了鼻内镜手术的热国各地掀起了鼻内镜手术的热潮。潮。 鼻内镜手术历史鼻内镜手术历史 第三阶段应该是从第三阶段应该是从20012001年开始，为持续年开始，为持续开展阶段。中国鼻内开展阶段。中国鼻内镜微创外科学体系开镜微创外科学体系开始真正的成熟了，在始真正的

6、成熟了，在一些具有代表性的科一些具有代表性的科学和专家手中，慢性学和专家手中，慢性鼻窦炎、鼻息肉的一鼻窦炎、鼻息肉的一次手术治愈率已经可次手术治愈率已经可以到达以到达90909595。鼻内镜手术历史鼻内镜手术历史鼻内镜手术根本原理鼻内镜手术根本原理 第一个系统地阐述内镜鼻窦外科第一个系统地阐述内镜鼻窦外科enddoscopic enddoscopic sinus surgerysinus surgery，ESSESS的根本原理和方法的是的根本原理和方法的是奥地利学者奥地利学者MesserklingerMesserklinger。研究说明：研究说明： 1 1、经慢性鼻、经慢性鼻窦炎的发生与窦口鼻

7、窦炎的发生与窦口鼻道复合体前筛复合道复合体前筛复合体的病变所导致的体的病变所导致的鼻窦引流口阻塞有关；鼻窦引流口阻塞有关；鼻内镜手术根本原理鼻内镜手术根本原理 2、去除病变、开放阻塞的窦口、恢、去除病变、开放阻塞的窦口、恢复鼻腔、鼻窦的通气引流功能后，病变复鼻腔、鼻窦的通气引流功能后，病变的粘膜可逐渐恢复正常，遭到破坏的粘的粘膜可逐渐恢复正常，遭到破坏的粘液纤毛去除功能和腺体功能可得到恢复，液纤毛去除功能和腺体功能可得到恢复，从而实现治愈慢性鼻窦炎的目的。从而实现治愈慢性鼻窦炎的目的。 这从根本上改变了已往所认为的鼻窦粘这从根本上改变了已往所认为的鼻窦粘膜的病变状态是不可逆转的观念，奠定膜的病

8、变状态是不可逆转的观念，奠定了了ESS的理论根底。的理论根底。鼻内镜外科的内涵鼻内镜外科的内涵 在鼻内镜直视下，以尽可能保存鼻腔、鼻在鼻内镜直视下，以尽可能保存鼻腔、鼻窦的结构和功能为前提，以去除病变、改善和窦的结构和功能为前提，以去除病变、改善和重建鼻腔、鼻窦通气引流功能为目的的鼻外科重建鼻腔、鼻窦通气引流功能为目的的鼻外科技术。具体内容包括以下四个方面：技术。具体内容包括以下四个方面：1、电视监视下的鼻内镜手术电视监视下的鼻内镜手术2、去除鼻腔和鼻窦病变；、去除鼻腔和鼻窦病变；3、正确的粘膜取舍与结构重建；正确的粘膜取舍与结构重建；4、术后随访和综合治疗。术后随访和综合治疗。鼻内镜手术设备

9、和器械鼻内镜手术设备和器械1、监视记录系统、监视记录系统 包括监视器、视频转化器、包括监视器、视频转化器、图象记录系统等。图象记录系统等。鼻内镜手术设备和器械鼻内镜手术设备和器械2、硬性鼻内镜、硬性鼻内镜 常用的主要有常用的主要有0、30和和70此外还有此外还有110和和120内镜内镜,使用使用频率较少频率较少3、手术器械、手术器械 包 括包 括 0 、45和和90筛窦钳，各筛窦钳，各种角度的咬种角度的咬切钳和咬骨切钳和咬骨钳。钳。鼻内镜手术设备和器械鼻内镜手术设备和器械 4、切割吸引器、切割吸引器 鼻内镜外科技术应用鼻内镜外科技术应用 鼻内镜下鼻腔手术：鼻内镜下鼻腔手术： 如鼻内镜下处理难性

10、鼻出血、鼻中隔如鼻内镜下处理难性鼻出血、鼻中隔偏曲矫正、后鼻孔闭锁修复、筛前神经切偏曲矫正、后鼻孔闭锁修复、筛前神经切断、翼管神经切断、腺样体切除及鼻咽部断、翼管神经切断、腺样体切除及鼻咽部病变切除等。病变切除等。 鼻内镜下鼻窦手术：鼻内镜下鼻窦手术： 如鼻内镜下前筛、上颌窦、额窦开如鼻内镜下前筛、上颌窦、额窦开放术；鼻内镜下后筛窦、蝶窦开放术及放术；鼻内镜下后筛窦、蝶窦开放术及全组鼻窦开放术等。全组鼻窦开放术等。鼻内镜外科技术应用鼻内镜外科技术应用 鼻鼻-眼相关外科和颅底外科手术：眼相关外科和颅底外科手术： 如鼻内镜下泪囊鼻腔造口术、眶减如鼻内镜下泪囊鼻腔造口术、眶减压术、视神经管减压术、脑

11、脊液鼻漏修压术、视神经管减压术、脑脊液鼻漏修补术、鼻咽纤维血管瘤切除术及垂体瘤补术、鼻咽纤维血管瘤切除术及垂体瘤切除术等。切除术等。鼻内镜外科技术应用鼻内镜外科技术应用鼻窦鼻窦CT指导鼻内镜手术指导鼻内镜手术正常鼻窦的高分辨率正常鼻窦的高分辨率CT泡状中鼻甲泡状中鼻甲窦口鼻道复合体，窦口鼻道复合体，*为筛漏斗，为筛漏斗，AEA筛前动脉管筛前动脉管鼻腔鼻窦结构的高分辨鼻腔鼻窦结构的高分辨CTCT中鼻甲反向弯曲中鼻甲反向弯曲PE Onodi 气房，气房，* 为视神经隆突为视神经隆突鼻腔鼻窦结构的高分辨鼻腔鼻窦结构的高分辨CTCT上颌窦含牙囊肿上颌窦含牙囊肿慢性鼻窦炎，鼻息肉，慢性鼻窦炎，鼻息肉，钩

12、突发育异常，向外侧偏曲钩突发育异常，向外侧偏曲鼻腔鼻窦相关疾病的高分辨鼻腔鼻窦相关疾病的高分辨CTCT内翻性乳头状瘤内翻性乳头状瘤真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎鼻腔鼻窦相关疾病的高分辨鼻腔鼻窦相关疾病的高分辨CTCT多种 如果肺炎的诊断成立，评价病情的严重程度、肺部炎症的播散和全身炎症反响程度。除此之外患者如有以下危险因素会增加肺炎的严重程度和死亡危险： 一病史 年龄65岁；存在根底疾病或相关因素，如慢性阻塞性肺疾病COPD、糖尿病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病、一年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切除术后状态、长期嗜酒或营养不良。 二体佂 呼吸频率30次/分；脉搏120次/分；血压20X109/L

13、；呼吸空气时动脉血氧分压PaCO250mmHg; 血肌酐106umol/L或血尿素氮7.1mmol/L；血红蛋白90g/L或血红细胞比容0.30；血浆白蛋白25g/L；感染中毒症或弥散性血管内凝血的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和局部激活的凝血活酶时间延长、血小板减少；X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。 重症肺炎目前还没有普遍认同的标准，如果肺炎患者需要呼吸支持(急性呼吸衰竭、气体交换恶化伴高碳酸血症或持续低氧血症)、循环支持(血流动力学障碍、外周低灌注)和需要加强监护和治疗(肺炎引起的感染中毒症或根底疾病所致的其他器官功能障碍)可认为重症肺炎

14、。目前许多国家制定了重症肺炎的诊断标准，虽然有所不同，但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态。 我国制定的重症肺炎标精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。 :/MRI示嗅神经母细胞瘤示嗅神经母细胞瘤上颌窦癌上颌窦癌鼻腔鼻窦相关疾病的高分辨鼻腔鼻窦相关疾病的高分辨CTCT其其MRI示双侧颈内动示双侧颈内动脉受压脉受压斜坡脊索瘤：斜坡脊索瘤：CT 骨窗，鞍区肿块有骨窗，鞍区肿块有明显不规那么钙化，侵犯双侧颈内动明显不规那么钙化，侵犯双侧颈内动脉箭头示及眶尖脉箭头示及眶尖鼻腔鼻窦相关疾病的高分辨鼻腔鼻窦相关疾病的高分辨CTCT出血坏死性息肉出血坏死性息肉鼻息肉鼻息肉内翻性乳头状瘤内翻性乳

15、头状瘤蝶窦真菌感染蝶窦真菌感染鼻部疾病鼻内镜下所示鼻部疾病鼻内镜下所示嗅母细胞瘤嗅母细胞瘤2张图均为张图均为鼻鼻咽纤维血管瘤咽纤维血管瘤鼻部疾病鼻内镜下所示鼻部疾病鼻内镜下所示FESS手术方法手术方法根本方法包括两种：根本方法包括两种：1、从前向后法：即、从前向后法：即Messerklinger术式术式 切除钩突切除钩突FESS手术方法手术方法根本方法包括两种：根本方法包括两种：1、从前向后法：即、从前向后法：即Messerklinger术式术式 开放开放/切除切除前组筛窦前组筛窦FESS手术方法手术方法根本方法包括两种：根本方法包括两种：1、从前向后法：即、从前向后法：即Messerklin

16、ger术式术式 开放上颌开放上颌 窦自然口窦自然口FESS手术方法手术方法根本方法包括两种：根本方法包括两种：1、从前向后法：即、从前向后法：即Messerklinger术式术式开放开放/ /切除切除 后组筛窦后组筛窦FESS手术方法手术方法根本方法包括两种：根本方法包括两种：1、从前向后法：即、从前向后法：即Messerklinger术式术式开放蝶窦开放蝶窦FESS手术方法手术方法根本方法包括两种：根本方法包括两种：1、从前向后法：即、从前向后法：即Messerklinger术式术式开放额窦开放额窦FESS手术方法手术方法根本方法包括两种：根本方法包括两种：1、从前向后法：即、从前向后法：即

17、Messerklinger术式术式术腔填塞术腔填塞FESS手术方法手术方法根本方法包括两种：根本方法包括两种：2、从后向前法：即、从后向前法：即Wigand术式术式 先切除中鼻甲后二分之一或三分之一，先切除中鼻甲后二分之一或三分之一，暴露蝶筛隐窝，定位并开放蝶窦后，沿蝶窦暴露蝶筛隐窝，定位并开放蝶窦后，沿蝶窦顶壁作为颅底的指示标志，向前依次完成筛顶壁作为颅底的指示标志，向前依次完成筛窦、额窦和上颌窦开放手术。窦、额窦和上颌窦开放手术。 该术式适用于有前期手术史，鼻该术式适用于有前期手术史，鼻腔解剖标志不清或仅需要经鼻单纯腔解剖标志不清或仅需要经鼻单纯开放蝶窦等开放蝶窦等慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎 慢

18、性鼻窦炎鼻息肉鼻内窥镜手术在国内蓬勃开展起来，收到了良好的治疗效果 ,其疾病的治愈是依赖于围手术期包括术前治疗、手术和术后综合性治疗等系统、标准化的治疗，其中术后的综合性治疗与成功的手术具有同等重要的地位 慢性鼻窦炎术前治疗慢性鼻窦炎术前治疗 1、广谱抗生素 2、糖皮质激素类药物 3、还可以使用促进粘液稀化和排出的药物 4、对于合并变应性鼻炎的患者，术前可适当地使用抗组胺药 FESS术后处理术后处理 术后早期表现：术后早期表现： 术后当天鼻腔少许渗血，头部胀痛，眶术后当天鼻腔少许渗血，头部胀痛，眶周痛，由于鼻腔填塞导致张口呼吸。待取出周痛，由于鼻腔填塞导致张口呼吸。待取出鼻腔填塞物后，上述病症

19、即可改善。通常鼻鼻腔填塞物后，上述病症即可改善。通常鼻腔填塞物取出的时间为小时。术腔填塞物取出的时间为小时。术后早期黏膜肿胀和渗出。在取出鼻腔填塞物后早期黏膜肿胀和渗出。在取出鼻腔填塞物后的后的2天，手术创面的渗血在鼻腔内凝固、干天，手术创面的渗血在鼻腔内凝固、干硬，形成黑色的血痂。硬，形成黑色的血痂。FESS术后处理术后处理 术后早期处理：术后早期处理： 预防性使用抗生素；为减轻病人的疼预防性使用抗生素；为减轻病人的疼痛，术后持续镇痛至取出鼻腔填塞塞物；痛，术后持续镇痛至取出鼻腔填塞塞物；术后术后24-48小时取出鼻腔填塞物，同时吸小时取出鼻腔填塞物，同时吸引清理鼻腔底部和上颌窦内积聚的分泌

20、物、引清理鼻腔底部和上颌窦内积聚的分泌物、伪膜。术后第伪膜。术后第4天，清理血痂、痂皮和伪天，清理血痂、痂皮和伪膜，同时吸出术腔的分泌膜，同时吸出术腔的分泌物。物。FESS术后处理术后处理 术后后期表现：术后后期表现： 鼻腔通气功能明显改善，嗅觉功能也明显鼻腔通气功能明显改善，嗅觉功能也明显恢复，鼻涕逐渐减少，在鼻内创面未上皮化前，恢复，鼻涕逐渐减少，在鼻内创面未上皮化前，会出现涕中带血。局部使用激素者可能有鼻腔会出现涕中带血。局部使用激素者可能有鼻腔枯燥感。局部患者可出现面部疼痛，牙齿麻木，枯燥感。局部患者可出现面部疼痛，牙齿麻木，头痛等病症。鼻腔及鼻窦粘膜再生的生理过程头痛等病症。鼻腔及鼻

21、窦粘膜再生的生理过程与保存的鼻窦黏膜病理改变共存。鼻窦黏膜水与保存的鼻窦黏膜病理改变共存。鼻窦黏膜水肿是这一时期的特征。肿是这一时期的特征。FESS术后处理术后处理 术后后期处理：术后后期处理： 这一时期的主要任务是防止粘连。临近的这一时期的主要任务是防止粘连。临近的创面常通过纤维素膜性桥带粘连，如不及时处创面常通过纤维素膜性桥带粘连，如不及时处理，可形成纤维瘢痕粘连。常造成已扩大的上理，可形成纤维瘢痕粘连。常造成已扩大的上颌窦口、额隐窝和筛窦的阻塞甚至闭锁。局部颌窦口、额隐窝和筛窦的阻塞甚至闭锁。局部应用高效的类固醇激素，疗程根据鼻内窥镜定应用高效的类固醇激素，疗程根据鼻内窥镜定期检查的结果

22、而定。粘液稀化剂也是这一时期期检查的结果而定。粘液稀化剂也是这一时期常用的辅助药物。随访时间最少为常用的辅助药物。随访时间最少为6月，长期月，长期随访应在随访应在12月以上。月以上。ESS术后二周，术前及术后二周，术前及剩余中鼻甲粘膜有囊泡剩余中鼻甲粘膜有囊泡形成，须及时清理形成，须及时清理ESS手术后一周，术腔大量结痂鼻内镜术后表现鼻内镜术后表现术后术后4周，术腔散在小肉芽周，术腔散在小肉芽及囊泡，局部上皮开始上皮化及囊泡，局部上皮开始上皮化ESS手术后手术后3周，中鼻窦形成大囊泡，周，中鼻窦形成大囊泡，假设没有坚持随访，易复发形成息肉假设没有坚持随访，易复发形成息肉鼻内镜术后表现鼻内镜术后表现鼻内镜术后表现鼻内镜术后表现术后术后3个月，术腔个月，术腔根本上皮化根本上皮化鼻内镜手术并发症鼻内镜手术并发症1、颅内并发症：颅内血肿、气脑、脑脊液、颅内并发症：颅内血肿、气脑、脑脊液鼻漏、脑膜膨出及脑实质损伤等。鼻漏、脑膜膨出及脑实质损伤等。2、眶及眶周并发症：视力障碍、眶内血、眶及眶周并发症：视力障碍、眶内血