郭晔：恶性肿瘤急症的诊断和处理

1、恶性肿瘤急症的诊断和处理复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科 郭 晔恶性肿瘤的常见急症 发热性粒缺 过敏及输液相关反应 出血 中枢神经系统侵犯 急性肿瘤溶解综合征 上腔静脉压迫综合征 硬膜外脊髓压迫 其他：电解质紊乱、急性肾衰、心脏毒性恶性肿瘤的常见急症 发热性粒缺 过敏及输液相关反应 出血 中枢神经系统侵犯 急性肿瘤溶解综合征 上腔静脉压迫综合征 硬膜外脊髓压迫 其他：电解质紊乱、急性肾衰、心脏毒性发热性粒缺 (febrile neutropenia, FN)定义 根据美国传染病学会 (Infectious Diseases Society of America, IDSA) 的定义，发热性粒缺的诊

2、断需满足以下2个条件：发热：单次口温测定38.3，或体温38.0持续超过1小时中性粒细胞 (absolute neutrophil count, ANC) 减少：ANC500细胞/mm3，或以后48小时预期ANC减少至500细胞/mm3 严重：中性粒细胞90 mmHg）5无慢性阻塞性肺病 4既往无真菌感染 4无需要胃肠外补液的脱水 3中度症状的发热性中性粒细胞减少 3门诊患者 3年龄60岁2低危： 21；高危： 21联合抗革兰氏阳性菌药物的适应证 血液动力学不稳定或伴有其他严重败血症证据 影像学检查确认的肺炎 血培养革兰氏阳性细菌阳性 临床怀疑具有严重导管相关感染 (例如经导管输液时发冷或寒颤

3、和导管出入部位周围蜂窝织炎) 伴有皮肤或软组织感染 血培养证实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、或耐青霉素肺炎链球菌 在预防应用氟喹诺酮类或经验性应用头孢他啶治疗后出现的严重粘膜炎中国指南诊断流程危险因素我国细菌感染情况 能够明确感染部位者占54.7%，最常见的感染部位是肺，能够明确感染微生物的比例为13.0% 常见革兰阴性菌包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌 常见革兰阳性菌包括表皮葡萄球菌、肠球菌包括耐万古霉素肠球菌（VRE）、链球菌属、金黄色葡萄球菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、凝固酶阴性葡萄球菌 不同感染部位的致病菌谱有明显差

4、异，如血流感染以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌和白色念珠菌为主，肺感染则以铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄曲霉和鲍曼不动杆菌为主急性肿瘤溶解综合征 (tumor lysis syndrome, TLS)TLS的发病机理TLS对肾脏的危害不同淋巴瘤亚型发生TLS的风险 (1)* LRD: low risk disease, IRD: intermediate risk disease, HRD, high risk disease不同淋巴瘤亚型发生TLS的风险 (2)* LRD: low risk disease, IRD: intermediate risk disea

5、se, HRD, high risk diseaseCairo-Bishop定义实验室指标临床相关症状尿酸: 476 mmol/L (8 mg/dL) 或较基线上升25%肌酐1.5 ULN钾: 6.0 mmol/L (or 6 mEq/L) 或较基线上升25%癫痫磷酸: 儿童: 2.1 mmol/L (6.5 mg/dL) 或成人: 1.45 mmol/L (4.5 mg/dL) 或较基线上升25%心律失常钙: 1.75 mmol/L (7 mg/dL) 或较基线下降25%猝死实验室TLS：化疗前3天至化疗后7天内出现至少2项的实验室指标异常临床TLS：实验室TLS + 至少1项临床相关症状C

6、airo MS, et al. Br J Haematol 2004;127:3TLS分级Cairo MS, et al. Br J Haematol 2004;127:3TLS的处理水化 水化量：2-3 L/m2/d 目标尿量：80-100 mL/m2/h 水化溶液：5%的糖水和/或0.9%的生理盐水 避免加入钾离子 碱化：仅适用于合并代谢性酸中毒的患者优点：有助于减少尿酸的沉积缺点：有可能加重磷酸钙在肾脏、心脏或其他器官的沉积Coiffier B, et al. J Clin Oncol 2008;26:2767控制尿酸别嘌呤醇和拉布立酶的比较AllopurinolRasburicaseF

7、ormulation(s)Intravenous and oralIntravenous onlyMechanism of actionInhibits xanthine oxidaseConverts uric acid to allantoinEffects on uric acidReduces uric acid levels post initiationNo effect on preexisting hyperuricemiaReduces uric acid levels post initiationReduces preexisting hyperuricemiaPlasm

8、a half-life12 h for allopurinol15 h for oxypurinol (active metabolite)16 h for 0.15-mg/kg dose21 h for 0.20-mg/kg doseDose adjustments fororgan impairmentReduction needed in renal impairment. No reduction needed in hepatic impairmentNo reductions needed in renal or hepatic impairmentPotential drugdr

9、uginteractionsMultiple drugsNo cytochrome P450 induction or inhibition in preclinical in vivo seriesIII期随机对照研究的结果Cortes J, et al. J Clin Oncol 2010;28:4207分层处理原则低危患者： 静脉输液 别嘌呤醇 每天实验室检查中危患者： 静脉输液 别嘌呤醇和拉布立酶 住院观察 每8-12小时实验室检查高危患者 静脉输液 拉布立酶 心脏监测 每6-8小时实验室检查已经发生TLS的患者 静脉输液 拉布立酶 心脏监测 重症监护病房观察 每4-6小时实验室检查H

10、oward SC, et al. N Engl J Med 2011;364:1844上腔静脉压迫综合征(superior vena cava syndrome, SVCS)SVCS的病因 病因：大部分血管外部（右肺、纵隔或淋巴结）的病变压迫所致，小部分是由于静脉内血栓造成 肿瘤类型：造成90%的SVCS非小细胞肺癌：50%小细胞肺癌：25%淋巴瘤：10% 淋巴瘤亚型淋巴母细胞性淋巴瘤弥漫大B细胞淋巴瘤 - 原发纵隔大B细胞淋巴瘤SVCS的临床表现SVCS的诊断 影像学诊断：胸部增强CT：金标准胸部平片：适用于无法平卧的患者胸部MRI：适用于碘过敏的患者血管造影：适用于诊断静脉血栓或准备放置支

11、架PET/CT：适用于明确全身病变 病理诊断：经皮粗针穿刺纵隔镜气管内超声引导下活检 (EBUS)胸片和PET/CTSVCS分级系统 (耶鲁大学)级别类别发生率 (%)定义0无症状10影像学提示具有上腔静脉的堵塞但无症状1轻度25头颈部浮肿、口唇紫绀、面部充血2中度50头颈部浮肿同时伴有轻度呼吸困难、咳嗽、轻-中度头部、下颚或眼睑活动受限或眼部水肿导致的视觉障碍3重度10轻-中度脑水肿（头痛、头晕）、轻-中毒喉水肿或心脏储备功能下降（体位性晕厥）4威胁生命5重度脑水肿（意识迟钝或混乱）、重度喉水肿（喘鸣）、重度血流动力学缺陷（自发性晕厥、低血压、肾功能不全）5致命 1死亡Yu JB, et a

12、l. J Thorac Oncol 2008;3:811SVCS的处理 病因处理：系统治疗：化疗敏感肿瘤大剂量激素、利妥昔单抗：淋巴瘤全身化疗：小细胞肺癌、淋巴瘤放疗：化疗不敏感或失败后的解救治疗 辅助处理：支持治疗：吸氧、限制补液、利尿、平喘等抗凝治疗：针对合并血栓的患者放置支架：针对紧急情况、缺乏诊断或放化疗失败的患者纵隔淋巴瘤化疗前后的CT硬膜外脊髓压迫(epidural spinal cord compression, ESCC)ESCC的发生和死亡率 发病原因肺癌 (24.9%)前列腺癌 (16.2%)多发性骨髓瘤 (11.1%) 死亡率：3.4%多发性骨髓瘤 (15.0%)淋巴瘤 (13.9%)前列腺癌 (5.5)Mak KS, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;80:824ESCC的解剖示意图ESCC的病理生理学ESCC的典型临床表现 后背部疼痛 肢体乏力对称性 (上运动神经元受损)非对称性 (下运动神经元受