腰腿痛诊治进展

1、腰腿痛诊治进展腰腿痛诊治进展 东南大学附属东南大学附属 中大医院骨科中大医院骨科 (南京南京 210009)吴小涛吴小涛概念概念 下腰，腰骶，骶髂，臀部等处的疼痛； 可伴有一侧或两侧下肢放射痛； 可有马尾神经症状解剖解剖 腰椎腰椎 椎体椎弓根 关节突 椎板棘突横突 椎孔椎间孔解剖椎体间连接：椎体间连接： 椎间盘椎间盘（软骨终板，纤维环，髓核） 关节突关节关节突关节 韧带韧带（前纵及后纵韧带，黄韧带，棘上韧带，棘间韧带，横突间韧带） 肌肉肌肉（骶棘肌，腰背肌，腹肌等）解剖腰腿痛原因腰腿痛原因 肌肉（急慢性损伤）；肌肉（急慢性损伤）； 筋膜（肥胖），皮神经筋膜（肥胖），皮神经卡压，横突综合征；卡压

2、，横突综合征； 韧带损伤（棘上，棘韧带损伤（棘上，棘间）；间）； 骨质增生；骨质增生； 骨质疏松；骨质疏松； 骨发育异常（隐裂，移骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）行椎，小关节不对称） 炎症感染：非特异性，炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；特异性，无菌性； 骶髂关节病变；骶髂关节病变； 椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；炎，神经根鞘异常； 犁状肌综合征；犁状肌综合征； 小关节综合征；小关节综合征； 盆腔内病变：结石，附件炎；盆腔内病变：结石，附件炎； 下肢动静脉病变；下肢动静脉病变； 腰椎管狭窄症；腰椎管狭窄症； 椎间盘源性疼痛；椎间盘源性疼痛； 椎间盘

3、突出症；椎间盘突出症； 腰椎不稳症；腰椎不稳症； 腰椎滑脱症；腰椎滑脱症；腰腿痛原因腰腿痛原因 肌肉（急慢性损伤）；肌肉（急慢性损伤）； 筋膜（肥胖），皮神经筋膜（肥胖），皮神经卡压，横突综合征卡压，横突综合征 韧带损伤（棘上，棘韧带损伤（棘上，棘间）；间）； 骨质增生；骨质增生； 骨质疏松；骨质疏松； 骨发育异常（隐裂，移骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）行椎，小关节不对称） 炎症感染：非特异性，炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；特异性，无菌性； 椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；炎，神经根鞘异常； 骶髂关节病变；骶髂关节病变； 犁状肌综合征；犁状肌综

4、合征； 小关节综合征；小关节综合征； 盆腔内病变：结石，附件炎；盆腔内病变：结石，附件炎； 下肢动静脉病变；下肢动静脉病变； 椎间盘源性疼痛；椎间盘源性疼痛； 椎间盘突出症；椎间盘突出症； 腰椎不稳症；腰椎不稳症； 腰椎滑脱症；腰椎滑脱症；腰腿痛原因腰腿痛原因 肌肉（急慢性损伤）；肌肉（急慢性损伤）； 筋膜（肥胖），皮神经筋膜（肥胖），皮神经卡压，横突综合征；卡压，横突综合征； 韧带损伤（棘上，棘韧带损伤（棘上，棘间）；间）； 骨质增生；骨质增生； 骨质疏松；骨质疏松； 骨发育异常（隐裂，移骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）行椎，小关节不对称） 炎症感染：非特异性，炎症感染：非特异性，特

5、异性，无菌性；特异性，无菌性； 椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；炎，神经根鞘异常； 骶髂关节病变；骶髂关节病变； 犁状肌综合征；犁状肌综合征； 小关节综合征；小关节综合征； 盆腔内病变：结石，附件炎；盆腔内病变：结石，附件炎； 下肢动静脉病变；下肢动静脉病变； 椎间盘源性疼痛；椎间盘源性疼痛； 椎间盘突出症；椎间盘突出症； 腰椎不稳症；腰椎不稳症； 腰椎滑脱症；腰椎滑脱症；腰腿痛原因腰腿痛原因 肌肉（急慢性损伤）；肌肉（急慢性损伤）； 筋膜（肥胖），皮神经筋膜（肥胖），皮神经卡压，横突综合征；卡压，横突综合征； 韧带损伤（棘上，棘韧带损伤（棘上，棘间）；间）；

6、 骨质增生；骨质增生； 骨质疏松；骨质疏松； 骨发育异常（隐裂，移骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）行椎，小关节不对称） 炎症感染：非特异性，炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；特异性，无菌性； 椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；炎，神经根鞘异常； 骶髂关节病变；骶髂关节病变； 犁状肌综合征；犁状肌综合征； 小关节综合征；小关节综合征； 盆腔内病变：结石，附件炎；盆腔内病变：结石，附件炎； 下肢动静脉病变；下肢动静脉病变； 椎间盘源性疼痛；椎间盘源性疼痛； 椎间盘突出症；椎间盘突出症； 腰椎不稳症；腰椎不稳症； 腰椎滑脱症；腰椎滑脱症；腰腿痛原因腰腿痛原因

7、 肌肉（急慢性损伤）；肌肉（急慢性损伤）； 筋膜（肥胖），皮神经筋膜（肥胖），皮神经卡压，横突综合征；卡压，横突综合征； 韧带损伤（棘上，棘韧带损伤（棘上，棘间）；间）； 骨质增生；骨质增生； 骨质疏松；骨质疏松； 骨发育异常（隐裂，移骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）行椎，小关节不对称） 炎症感染：非特异性，炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；特异性，无菌性； 椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；炎，神经根鞘异常； 骶髂关节病变；骶髂关节病变； 犁状肌综合征；犁状肌综合征； 小关节综合征；小关节综合征； 盆腔内病变：结石，附件炎；盆腔内病变：结石，附件炎；

8、 下肢动静脉病变；下肢动静脉病变； 椎间盘源性疼痛；椎间盘源性疼痛； 椎间盘突出症；椎间盘突出症； 腰椎不稳症；腰椎不稳症； 腰椎滑脱症；腰椎滑脱症；腰腿痛原因腰腿痛原因 肌肉（急慢性损伤）；肌肉（急慢性损伤）； 筋膜（肥胖），皮神经筋膜（肥胖），皮神经卡压，横突综合征；卡压，横突综合征； 韧带损伤（棘上，棘韧带损伤（棘上，棘间）；间）； 骨质增生；骨质增生； 骨质疏松；骨质疏松； 骨发育异常（隐裂，移骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）行椎，小关节不对称） 炎症感染：非特异性，炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；特异性，无菌性； 椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根

9、鞘异常；炎，神经根鞘异常； 骶髂关节病变；骶髂关节病变； 犁状肌综合征；犁状肌综合征； 小关节综合征；小关节综合征； 盆腔内病变：结石，附件炎；盆腔内病变：结石，附件炎； 下肢动静脉病变；下肢动静脉病变； 椎间盘源性疼痛；椎间盘源性疼痛； 椎间盘突出症；椎间盘突出症； 腰椎不稳症；腰椎不稳症； 腰椎滑脱症；腰椎滑脱症；腰腿痛原因腰腿痛原因 肌肉（急慢性损伤）；肌肉（急慢性损伤）； 筋膜（肥胖），皮神经筋膜（肥胖），皮神经卡压，横突综合征；卡压，横突综合征； 韧带损伤（棘上，棘韧带损伤（棘上，棘间）；间）； 骨质增生；骨质增生； 骨质疏松；骨质疏松； 骨发育异常（隐裂，移骨发育异常（隐裂，移行椎

10、，小关节不对称）行椎，小关节不对称） 炎症感染：非特异性，炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；特异性，无菌性； 腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症 椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；炎，神经根鞘异常； 骶髂关节病变；骶髂关节病变； 犁状肌综合征；犁状肌综合征； 小关节综合征；小关节综合征； 盆腔内病变：结石，附件炎；盆腔内病变：结石，附件炎； 下肢动静脉病变；下肢动静脉病变； 椎间盘源性疼痛；椎间盘源性疼痛； 椎间盘突出症；椎间盘突出症； 腰椎不稳症；腰椎不稳症； 腰椎滑脱症；腰椎滑脱症；腰腿痛原因腰腿痛原因 肌肉（急慢性损伤）；肌肉（急慢性损伤）； 筋膜（肥胖），皮神经

11、筋膜（肥胖），皮神经卡压，横突综合征；卡压，横突综合征； 韧带损伤（棘上，棘韧带损伤（棘上，棘间）；间）； 骨质增生；骨质增生； 骨质疏松；骨质疏松； 骨发育异常（隐裂，移骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）行椎，小关节不对称） 炎症感染：非特异性，炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；特异性，无菌性； 腰椎管狭窄症；腰椎管狭窄症； 椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；炎，神经根鞘异常； 骶髂关节病变；骶髂关节病变； 犁状肌综合征；犁状肌综合征； 小关节综合征；小关节综合征； 盆腔内病变：结石，附件炎；盆腔内病变：结石，附件炎； 下肢动静脉病变；下肢动静脉病变；

12、 椎间盘源性疼痛；椎间盘源性疼痛； 椎间盘突出症；椎间盘突出症； 腰椎不稳症；腰椎不稳症； 腰椎滑脱症；腰椎滑脱症；腰腿痛原因腰腿痛原因 肌肉（急慢性损伤）；肌肉（急慢性损伤）； 筋膜（肥胖），皮神经筋膜（肥胖），皮神经卡压，横突综合征；卡压，横突综合征； 韧带损伤（棘上，棘韧带损伤（棘上，棘间）；间）； 骨质增生；骨质增生； 骨质疏松；骨质疏松； 骨发育异常（隐裂，移骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）行椎，小关节不对称） 炎症感染：非特异性，炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；特异性，无菌性； 椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；炎，神经根鞘异常； 骶髂关

13、节病变；骶髂关节病变； 犁状肌综合征；犁状肌综合征； 小关节综合征；小关节综合征； 盆腔内病变：结石，附件炎；盆腔内病变：结石，附件炎； 下肢动静脉病变；下肢动静脉病变； 椎间盘源性疼痛；椎间盘源性疼痛； 椎间盘突出症；椎间盘突出症； 腰椎不稳症；腰椎不稳症； 腰椎滑脱症；腰椎滑脱症；腰腿痛原因腰腿痛原因 肌肉（急慢性损伤）；肌肉（急慢性损伤）； 筋膜（肥胖），皮神经筋膜（肥胖），皮神经卡压，横突综合征；卡压，横突综合征； 韧带损伤（棘上，棘韧带损伤（棘上，棘间）；间）； 骨质增生；骨质增生； 骨质疏松；骨质疏松； 骨发育异常（隐裂，移骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）行椎，小关节不对称

14、） 炎症感染：非特异性，炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；特异性，无菌性； 椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；炎，神经根鞘异常； 骶髂关节病变；骶髂关节病变； 犁状肌综合征；犁状肌综合征； 小关节综合征；小关节综合征； 盆腔内病变：结石，附件炎；盆腔内病变：结石，附件炎； 下肢动静脉病变；下肢动静脉病变； 椎间盘源性疼痛；椎间盘源性疼痛； 椎间盘突出症；椎间盘突出症； 腰椎不稳症；腰椎不稳症； 腰椎滑脱症；腰椎滑脱症；腰腿痛原因腰腿痛原因 肌肉（急慢性损伤）；肌肉（急慢性损伤）； 筋膜（肥胖），皮神经筋膜（肥胖），皮神经卡压，横突综合征；卡压，横突综合征； 韧

15、带损伤（棘上，棘韧带损伤（棘上，棘间）；间）； 骨质增生；骨质增生； 骨质疏松；骨质疏松； 骨发育异常（隐裂，移骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）行椎，小关节不对称） 炎症感染：非特异性，炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；特异性，无菌性； 椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；炎，神经根鞘异常； 骶髂关节病变；骶髂关节病变； 犁状肌综合征；犁状肌综合征； 小关节综合征；小关节综合征； 盆腔内病变：结石，附件炎；盆腔内病变：结石，附件炎； 下肢动静脉病变；下肢动静脉病变； 椎间盘源性疼痛；椎间盘源性疼痛； 椎间盘突出症；椎间盘突出症； 腰椎不稳症；腰椎不稳症；

16、 腰椎滑脱症；腰椎滑脱症；腰腿痛原因腰腿痛原因 肌肉（急慢性损伤）；肌肉（急慢性损伤）； 筋膜（肥胖），皮神经筋膜（肥胖），皮神经卡压，横突综合征；卡压，横突综合征； 韧带损伤（棘上，棘韧带损伤（棘上，棘间）；间）； 骨质增生；骨质增生； 骨质疏松；骨质疏松； 骨发育异常（隐裂，移骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）行椎，小关节不对称） 炎症感染：非特异性，炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；特异性，无菌性； 椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；炎，神经根鞘异常； 骶髂关节病变；骶髂关节病变； 犁状肌综合征；犁状肌综合征； 小关节综合征；小关节综合征； 盆腔内

17、病变：结石，附件炎；盆腔内病变：结石，附件炎； 下肢动静脉病变；下肢动静脉病变； 椎间盘源性疼痛；椎间盘源性疼痛； 椎间盘突出症；椎间盘突出症； 腰椎不稳症；腰椎不稳症； 腰椎滑脱症；腰椎滑脱症；腰腿痛原因腰腿痛原因 肌肉（急慢性损伤）；肌肉（急慢性损伤）； 筋膜（肥胖），皮神经筋膜（肥胖），皮神经卡压，横突综合征；卡压，横突综合征； 韧带损伤（棘上，棘韧带损伤（棘上，棘间）；间）； 骨质增生；骨质增生； 骨质疏松；骨质疏松； 骨发育异常（隐裂，移骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）行椎，小关节不对称） 炎症感染：非特异性，炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；特异性，无菌性； 椎管内疾患：

18、肿瘤，蛛网膜椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；炎，神经根鞘异常； 骶髂关节病变；骶髂关节病变； 犁状肌综合征；犁状肌综合征； 小关节综合征；小关节综合征； 盆腔内病变：结石，附件炎；盆腔内病变：结石，附件炎； 下肢动静脉病变；下肢动静脉病变； 椎间盘源性疼痛；椎间盘源性疼痛； 椎间盘突出症；椎间盘突出症； 腰椎不稳症；腰椎不稳症； 腰椎滑脱症；腰椎滑脱症；腰腿痛原因腰腿痛原因 肌肉（急慢性损伤）；肌肉（急慢性损伤）； 筋膜（肥胖），皮神经筋膜（肥胖），皮神经卡压，横突综合征；卡压，横突综合征； 韧带损伤（棘上，棘韧带损伤（棘上，棘间）；间）； 骨质增生；骨质增生； 骨质疏松；骨质疏松；

19、 骨发育异常（隐裂，移骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）行椎，小关节不对称） 炎症感染：非特异性，炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；特异性，无菌性； 椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；炎，神经根鞘异常； 骶髂关节病变；骶髂关节病变； 犁状肌综合征；犁状肌综合征； 小关节综合征；小关节综合征； 盆腔内病变：结石，附件炎；盆腔内病变：结石，附件炎； 下肢动静脉病变；下肢动静脉病变； 椎间盘源性疼痛；椎间盘源性疼痛； 椎间盘突出症；椎间盘突出症； 腰椎不稳症；腰椎不稳症； 腰椎滑脱症；腰椎滑脱症；腰腿痛原因腰腿痛原因 肌肉（急慢性损伤）；肌肉（急慢性损伤）；

20、筋膜（肥胖），皮神经筋膜（肥胖），皮神经卡压，横突综合征；卡压，横突综合征； 韧带损伤（棘上，棘韧带损伤（棘上，棘间）；间）； 骨质增生；骨质增生； 骨质疏松；骨质疏松； 骨发育异常（隐裂，移骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）行椎，小关节不对称） 炎症感染：非特异性，炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；特异性，无菌性； 骶髂关节病变；骶髂关节病变； 椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；炎，神经根鞘异常； 犁状肌综合征；犁状肌综合征； 小关节综合征；小关节综合征； 盆腔内病变：结石，附件炎；盆腔内病变：结石，附件炎； 下肢动静脉病变；下肢动静脉病变； 椎间盘源

21、性疼痛；椎间盘源性疼痛； 椎间盘突出症；椎间盘突出症； 腰椎不稳症；腰椎不稳症； 腰椎滑脱症；腰椎滑脱症；椎间盘源性疼痛概念 源于腰椎间盘本身的疼痛； 腰椎间纤维环外层和表面的神经受刺激； 椎间盘并无突出。椎间盘源性疼痛的病理生理 椎间盘劳损微创伤纤维环裂伤髓核（自身抗原，化学趋向性物质）与纤维环外层接触血管增生和神经长入致敏神经疼痛； 疼痛传播途径：椎间盘交感神经传人纤维交通支交感链腰神经根脊髓后角；临床表现临床表现 疼痛性质：酸胀痛； 部位：腰骶棘突间，髂后，臀后，腹股沟，股前，股后，大转子处； 压痛点：腰骶棘突间，髂后，臀后，腹股沟，腰棘突两侧并可放射到髂后； 影象学：线平片椎间关节退变

22、，椎间盘膨出治疗治疗 消炎镇痛药，腰围，理疗； 腰神经根周围交感神经阻滞术； 髓核造影，考封术正常断面示意图腰椎间盘突出症临床表现 腰骶痛 下肢放射痛（坐骨神经，股神经） 马尾综合征 下肢麻或/和冷凉 间歇性跛行 肌肉萎缩或瘫痪腰椎间盘突出症治疗 保守治疗； 微创髓核摘除神经根间接减压治疗：，（电）热凝纤维环成型术(Thermal Annuloplasty)； 开放手术：开窗术，半椎板，全椎板； 微创内窥镜下髓核摘除神经根直接减压术（Microendoscopic Discectomy,MED）.电热治疗（Intradiscal Electrothermal Therapy）电热治疗（Intr

23、adiscal Electrothermal Therapy）内窥镜下髓核摘除及神经根管扩大术内窥镜下髓核摘除及神经根管扩大术内窥镜下髓核摘除及神经根管扩大术内窥镜下髓核摘除及神经根管扩大术MED内窥镜下髓核摘除术术前CT扫描腰椎不稳症 运动节段运动节段（The Segment of motion）：相酃两个脊椎骨及其之间的椎间盘为一个运动节段； 节段不稳节段不稳（Segmental Instability）：作用于某运动节段的力产生了比正常节段更大的位移，称该节段不稳； 腰椎不稳症腰椎不稳症（Syndrome of Instability of Lumbar Spine）：在正常生理负荷下，

24、运动节段发生异常活动并出现相应的临床症状，如腰腿痛，串麻，无力等； 维持运动节段稳定性的因素维持运动节段稳定性的因素 ：结构完整性。 骨性结构-椎体，附件等 弹性结构-间盘，韧带，关节软骨，关节囊 动力结构-肌肉（腰部肌肉，腹部肌肉）病因分类病因分类 退行性退行性：以椎间盘，小关节退变为主要原因； 创伤性创伤性：关节突，峡部骨折等； 发育性发育性：峡部不连等； 病理性病理性：炎症，肿瘤等； 动力性动力性：肌肉麻痹，肌力不对称； 医源性医源性：手术中小关节切除过多等。临床表现 除一般下腰痛症状外还可能有； 腰部软弱无力 突然疼痛，戏剧性消失 腰部即时僵硬受阻 间断性腰腿神经症状出现 体瘦者站立时

25、棘突出现“阶梯”或过 度活动腰椎不稳症的X线表现 在过屈及过伸侧位动力片上： 前后滑移大于3mm； 椎间角的改变大于10； 椎间隙高度缩小大于10%。 此外还有：轴向旋转角测定，左右侧屈角测定等治 疗 非手术治疗 手术治疗： -复位（或不复位） -减压（或不减压） -固定 -融合手术适应证： 症状明显的间盘退化不稳； 峡部不连不稳； 腰椎病伴假性滑脱不稳； 椎管狭窄伴某一运动节段不稳； 椎管狭窄症手术中须切除过多的小关节； 间隙变窄，35岁以上的腰突症患者摘除髓核时必须行椎间融合术。融合手术方法以往，常用的融合手术方法包括:1.横突间融合术；2.棘突椎板间融合术；3.关节突关节融合术;4.峡部不连局部融合术。但是，这些融合方法其融合