中国肿瘤相关静脉栓塞症预防与治疗ppt课件

1、我们毕业啦其实是答辩的标题地方中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗第一页，共三十四页。1背景 诊断主要内容治疗和预防第二页，共三十四页。2 背景第三页，共三十四页。3 背景定义： 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT） 是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞( pulmonary embolism，PE)，两者合称为静脉血栓栓塞症( venous thromboembolism，VTE)。 DVT常导致 PE和血栓后综合征(post-thrombotic syndrome， PTS)第四页，共三十四页。4 背景

2、静脉血栓栓塞性疾病：静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)，包括深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT) 和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE) VTE 是肿瘤的重要并发症之一，发生率为4%20%，也是导致肿瘤患者死亡的原因之一。 肿瘤患者发生VTE 包括DVT 和肺栓塞(PE) 的风险比非肿瘤患者高数倍。住院和接受积极治疗的肿瘤患者是VTE 发生的高危人群。 国外循证医学研究发现，肿瘤患者伴血栓形成风险升高4.1 倍，而化疗则升高6.5 倍。 在所有VTE 患者中，肿瘤患者占20%，其中接受化疗的

3、患者约占所有VTE 患者的13%。第五页，共三十四页。5 背景肿瘤与肿瘤与VTE DVT 好发于下肢深静脉，发生于腘静脉以上部位的近端DVT 是PE 栓子的重要来源。PTE 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。 恶性肿瘤本身即为VTE 的重要高危因素。恶性肿瘤细胞及其产物与宿主细胞相互作用产生高凝状态，引起机体防御血栓形成的功能减低。 恶性肿瘤患者多有凝血机制异常，表现为FDP 增高、血小板增多、血小板聚集功能亢进、纤维蛋白溶解低下和高FIB 血症等。 肿瘤患者发生VTE 的风险较非肿瘤患者至少增加46倍，并导致其存活率显著下

4、降第六页，共三十四页。6 背景根据尸检资料，各系统肿瘤患者PE 发生率如下：胰腺癌35，肺癌20，泌尿系统癌19，结肠癌15，胃癌16，乳腺癌15。 恶性肿瘤患者如应用化疗可引起血管内皮细胞的毒性反应及损伤，某些化疗药物如环磷酰胺、甲氨蝶呤、丝裂霉素等可使PC 缺乏，AT 减少；而某些抗血管生成抑制治疗( 如贝伐单抗、沙利度胺、来那度胺、恩度) 的VTE 发病率升高。原发性肝癌切除术后PVT 形成的发生率为0.4% (5/1269)，均发生在术后1 周内，以丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶和乳酸脱氢酶短时间内急剧升高为初发表现。VTE 的高风险因素：包括不完全手术切除、术后抗血管生成药物的

5、使用、EGFR-TKI 的应用及术前D-Dimer 水平增高。第七页，共三十四页。7 诊断第八页，共三十四页。8 诊断DVT：典型的临床症状包括疼痛、静脉血栓形成的同侧下肢远端水肿和沉重或锁骨上区水肿，但并非所有病例均存在上述症状。典型的临床症状包括疼痛、静脉血栓形成的同侧下肢远端水肿和沉重或锁骨上区水肿，但并非所有病例均存在上述症状。D-Dimer检验用于肿瘤患者的DVT 诊断可靠性有限，肿瘤患者D-Dimer 均升高。这时应考虑应用PC，如PC 下降应该考虑高凝的可能。 临床表现 第九页，共三十四页。9 诊断 DVT的临床表现 患者突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻

6、，静脉血栓部位常有压痛。发病12周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。 血栓位于小腿肌肉静脉丛时， Homans征和Neuhof征呈阳性（患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为Homans征阳性； 压迫小腿后方，引起局部疼痛，为Neuhof征阳性）。 股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、胭窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血；临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有 水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高严重 休克和静脉性坏疽

7、 不及时处理第十页，共三十四页。10 诊断血栓后综合征（PTS）是深静脉血栓（DVT）最常见的长期并发症。第十一页，共三十四页。11 诊断评估危险因素第十二页，共三十四页。12 诊断评估肿瘤相关 危险因素第十三页，共三十四页。13 诊断 评估肿瘤相关危险因素第十四页，共三十四页。14 诊断评估肿瘤相关危险因素第十五页，共三十四页。15 诊断1.血浆血浆D-=D-=聚体测定聚体测定：D-_聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性DVT的灵敏度较高(99%)， 500 ug/L( ELISA 法)有重要参考价值。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发

8、的危险程度评估。D-Dimer检验用于肿瘤患者的DVT诊断可靠性有限，肿瘤患者D-Dimer均升高。这时应考虑应用PCPC，如PC下降应该考虑高凝的可能26。 2.多普勒超声检查多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，对于高、中度可能的患者，建议行血管造影等影像学检查。如果超声检查结果阴性或不确定，并且临床上持续高度怀疑DVT，建议采取其他成像方法（按优先顺序排列）：1）造影剂增强计算机断层扫描（CT），即间接CT静脉造影，但该方法需要浓度相对较高的造影剂。2）磁共振成像（MRI，MR血

9、管造影），可以敏感而特异性地评价盆腔静脉和腔静脉，且无需使用造影剂。3）静脉造影是DVT 诊断的金标准。第十六页，共三十四页。16 诊断第十七页，共三十四页。17 诊断第十八页，共三十四页。18 诊断PE典型的临床症状包括不明原因的呼吸急促、胸痛、心动过速、情绪不安、呼吸急促、晕厥、氧饱和度下降，但并非所有PE 都存在这些临床典型症状。第十九页，共三十四页。19 诊断PE典型的临床症状包括不明原因的呼吸急促、胸痛、心动过速、情绪不安、呼吸急促、晕厥、氧饱和度下降，但并非所有PE 都存在这些临床典型症状。第二十页，共三十四页。20 诊断 不推荐D-Dimer检验用于肿瘤患者的PE诊断，应进行PC

10、的监测。 X线胸片或心电图都不足以敏感或特异地诊断PE。但X线胸片有助于诊断合并症或有相似临床表现的疾病，也有助于解释肺通气/灌注扫描的结果。心电图（ECG）可提供有关现有心脏疾病和PE相关性改变的信息46。而且，大面积PE患者可见胸前导联T波倒置。 建议CT血管造影（CTA）检查作为初步诊断PE的首选成像方法，它能够间接评价肺血管。第二十一页，共三十四页。21 治疗与预防第二十二页，共三十四页。22治疗与预防第二十三页，共三十四页。23治疗与预防第二十四页，共三十四页。24治疗与预防第二十五页，共三十四页。25治疗与预防 对于不合并抗凝禁忌症的肿瘤患者，一旦确诊VTE，应立即开始治疗( 疗程

11、57 d)，可以使用、低分子肝素、普通肝素( 静脉给药) 或磺达肝癸钠。对于合并VTE 的肿瘤患者，低分子肝素长期治疗效果更佳，因此急性期治疗采用低分子肝素更加可取，除非急性期存在使用禁忌症。如果将采用华法林作为长期用药，那么应该有1 个短期的、至少57 d 的过渡期，在这个期间，联合使用注射用抗凝药物( 如普通肝素、低分子肝素或磺达肝癸钠) 与华法林，直至INR 2。 肿瘤DVT 患者应接受36 个月以上的低分子肝素或华法林治疗，而合并PE 的患者应接受612个月以上的治疗。第二十六页，共三十四页。26治疗与预防第二十七页，共三十四页。27治疗与预防肿瘤患者的抗凝治疗问题：肿瘤患者下肢DVT

12、推荐LMWH 治疗，其优于VKA 治疗33；不能应用LMWH治疗，建议以VKA进行长期治疗。处于肿瘤活动期的下肢DVT，若出血风险不高，推荐延长抗凝时间（1B级）优于3个月抗凝，若有高出血风险，建议延长抗凝时间（2B级）。急性PE患者的初始抗凝治疗推荐初始胃肠外抗凝（LMWH、磺达肝癸钠、静脉或皮下注射UFH）（1B 级）。处于肿瘤活动期的PE 患者，如果出血风险为低中度，推荐延长抗凝时间效果，优于仅3个月抗凝治疗（1B），如果出血风险为高度，建议延长抗凝时间（2B级）。应注意所有延长抗凝治疗的患者，需定期评估是否继续抗凝（比如每年1次）36。肿瘤合并PE患者，建议应用LMWH，优于VKA（2

13、B级）；若不应用LMWH，建议长期应用VKA，优于达比加群和利伐沙班（2C级）。VTE患者应用达比加群或利伐沙班，与应用VKA、LMWH相比，除了减少患者负担，还可能获得较好的临床疗效。第二十八页，共三十四页。28治疗与预防第二十九页，共三十四页。29治疗与预防第三十页，共三十四页。30治疗与预防第三十一页，共三十四页。31治疗与预防第三十二页，共三十四页。32治疗与预防(1)普通肝素：治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般采用静脉持续给药。以后每46小时根据活化部分凝血活酶时间( APTT)再作调整，使APTT的国际标准化比值(INR)保持在1.52.5。普通肝素可引起血小板减少

14、症( hepain induced thrombocytopenia， HIT)，在使用的第36天应复查血小板计数；HIT 诊断一旦成立，应停用普通肝素。 (2)低分子肝素：出血性副作用少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能。肾功能不全者慎用。 (3)直接a因子抑制剂（如阿加曲班）：相对分子质量低，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HIT及存在HIT风险的患者更适合使用。 (4)间接Xa因子抑制剂（如磺达肝癸钠）：治疗剂量个体差异小，每日1次，无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素。 (5)维生素K拮抗剂（如华法林）：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的INR。治疗剂量范