心衰治疗新进展

1、心 衰 防 治 进 展心衰阶段心衰阶段慢性心衰的发生发展可分成：慢性心衰的发生发展可分成：A A、B B、C C、D D四个阶段。四个阶段。提供了从提供了从“防防”到到“治治”的全面概的全面概念。念。不同于纽约心脏学会（不同于纽约心脏学会（NYHANYHA）的心）的心功能分级，是两种不同的概念。功能分级，是两种不同的概念。阶段阶段A 为为“前心衰阶段前心衰阶段”（Pre-Heart Pre-Heart FailureFailure），包括心衰的高发危险人群，），包括心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。无心衰的症状和（

2、或）体征。这一阶段应强调心衰是可以预防的。这一阶段应强调心衰是可以预防的。 治疗应针对控制危险因素和积极治疗治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病高危人群原发病 阶段阶段A 治疗措施治疗措施 积极治疗高血压、降低血压至目标积极治疗高血压、降低血压至目标水平，戒烟和纠正血脂异常，有规律水平，戒烟和纠正血脂异常，有规律的运动，限制饮酒，控制代谢综合征的运动，限制饮酒，控制代谢综合征等；有多重危险因素者可应用等；有多重危险因素者可应用ACEIACEI（aa类，类，A A级）；血管紧张素受体阻级）；血管紧张素受体阻滞剂（滞剂（ARBARB）也可应用（）也可应用（aa类，类，C C级）。级）。阶

3、段阶段B 属属“前临床心衰阶段前临床心衰阶段”（Pre-Clinical Heart FailurePre-Clinical Heart Failure）。患）。患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病，者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病， 相当于相当于NYHANYHA心功能心功能级。由于心衰是一种进行性的病变，心肌级。由于心衰是一种进行性的病变，心肌重构可自身不断地发展。重构可自身不断地发展。 这一阶段病人的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延这一阶段病人的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构。缓心肌重构。阶段B治疗措施包括所有阶段包括所有阶

4、段A的措施的措施ACEI、受体阻滞剂可应用于左室射血分数（受体阻滞剂可应用于左室射血分数（LVEF）低下的）低下的患者，不论有无心肌梗死（患者，不论有无心肌梗死（MI）史（）史（类，类，A级）级）MI后伴后伴LVEF低，不能耐受低，不能耐受ACEI时，可应用时，可应用ARB（类，类，B级）级）冠心病（冠心病（CHD）合适病例应作冠脉血运重建术（）合适病例应作冠脉血运重建术（类，类，A级）级）有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣膜置有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣膜置换或修补术（换或修补术（类，类，B级）级）埋藏式心脏除颤复律器（埋藏式心脏除颤复律器（ICD）可应

5、用于）可应用于MI后、后、LVEF30%、NYHA级心功能、预计存活时间大于一年者级心功能、预计存活时间大于一年者阶段C 为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括 NYHANYHA、级和部分级和部分级心功能患者。级心功能患者。阶段C治疗措施阶段阶段C C的治疗包括所有阶段的治疗包括所有阶段A A的措施的措施并常规应用利尿剂（并常规应用利尿剂（类，

6、类，A A级）、级）、ACEIACEI（类，类，A A级）、级）、受体阻滞剂（受体阻滞剂（类，类，A A级）级）为改善症状可加用地高辛（为改善症状可加用地高辛（aa类，类，A A级）。醛固酮受级）。醛固酮受体拮抗剂（体拮抗剂（类，类，B B级）、级）、ARBARB（类或类或aa类，类，A A级）、级）、硝酸酯类（硝酸酯类（bb类，类，C C级）等可应用于某些选择性患者级）等可应用于某些选择性患者CRTCRT（类，类，A A级）、级）、ICDICD（类，类，A A级）可选择合适病级）可选择合适病例应用例应用阶段D 为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，为难治性终末期心衰阶段。患者有进

7、行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。例如：因心衰须反复住院，且不能安全出院者；须长期在家例如：因心衰须反复住院，且不能安全出院者；须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者；静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者；也包括部分也包括部分 NYHA NYHA 级心功能患者。这一阶段患者预后极差，级心功能患者。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅平均生存时间仅3.43.4个月。个月。阶段D治疗措施 阶段阶段D D的治疗包括所有阶段的治疗包括所有阶段A A、B B、C C的措施，的措施，

8、 并可应用以下手段：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注并可应用以下手段：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状；如果肾功能不全严重，水肿又变正性肌力药以缓解症状；如果肾功能不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤法或血液透析。应注意并适当处理成难治性，可应用超滤法或血液透析。应注意并适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等。重要的并发症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等。 50年代年代80年代：年代：纠正血液动力学异常纠正血液动力学异常“强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管”是经典的是经典的“心衰常规治疗心衰常规治疗” 50506060年代年代 洋地黄；增强心肌

9、收缩力；减慢房颤室率洋地黄；增强心肌收缩力；减慢房颤室率 利尿剂：大大改善水肿利尿剂：大大改善水肿 60607070年代年代 血管扩张剂：降低后负荷血管扩张剂：降低后负荷阻断心衰的正反馈机制阻断心衰的正反馈机制CO CO 降低前负荷降低前负荷减轻肺淤血减轻肺淤血 70708080年代年代 cAMPcAMP依赖性正性肌力药（依赖性正性肌力药（inodilatorinodilator） 受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂 心衰治疗策略的演变心衰治疗策略的演变(一一) 90年代年代2001 年：年：修复衰竭心肌的生物学性质修复衰竭心肌的生物学性质 阻断神经内分泌、细胞因子系统的

10、激活和心肌重阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性循环是心衰治疗的关键塑之间的恶性循环是心衰治疗的关键 心衰治疗概念的根本性转变导致治疗决策改变：心衰治疗概念的根本性转变导致治疗决策改变： 传统的心衰常规治疗传统的心衰常规治疗(强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管) 被被新新的的“常规治疗常规治疗”或或“标准治疗标准治疗”所取代所取代 （包括（包括ACE抑制剂、抑制剂、 受体阻滞剂、利尿剂和地高辛）受体阻滞剂、利尿剂和地高辛）心衰治疗策略的演变(二)纠正血流动力学异常，缓解症状，纠正血流动力学异常，缓解症状，改善生活质量改善生活质量防止和延缓心肌重塑的发展防止和延缓心肌重塑的发

11、展降低心力衰竭的病死率和住院率降低心力衰竭的病死率和住院率心衰的治疗目的心衰的治疗目的 去除或缓解基本病因去除或缓解基本病因 手术修补或置换瓣膜，冠状动脉血管重建术，甲亢的治疗等。手术修补或置换瓣膜，冠状动脉血管重建术，甲亢的治疗等。 去除诱发因素去除诱发因素 感染、心律失常、贫血、电解质紊乱、肺梗死等感染、心律失常、贫血、电解质紊乱、肺梗死等 改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性 戒烟酒，减轻体重，控制高血压、高血脂、糖尿病，低脂戒烟酒，减轻体重，控制高血压、高血脂、糖尿病，低脂/低盐饮低盐饮食，每日秤体重，适当作动态运动。食，每日秤体重，适当作动态运

12、动。心力衰竭的一般治疗心力衰竭的一般治疗 目前肯定为标准治疗的药物目前肯定为标准治疗的药物利尿剂利尿剂ACE抑制剂抑制剂受体阻滞剂受体阻滞剂洋地黄制剂洋地黄制剂心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗 对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是任何一种有效治疗策对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是任何一种有效治疗策略中必不可少的组成部分略中必不可少的组成部分 利尿剂在心力衰竭治疗中起关键作用：利尿剂在心力衰竭治疗中起关键作用： （1 1）与任何其他治疗心衰的药物相比，利尿剂能更快地缓）与任何其他治疗心衰的药物相比，利尿剂能更快地缓解心衰症状解心衰症状 （2 2）利尿剂是惟一能够最充分控制心衰液体潴留的药物）利尿

13、剂是惟一能够最充分控制心衰液体潴留的药物 （3 3）合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键）合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一因素之一 利利 尿尿 剂剂所有心衰患者，有液体潴留的证据或所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者。原先有过液体潴留者。NYHANYHA心功能心功能I I级患者一般不需应用利尿级患者一般不需应用利尿剂。剂。利尿剂一般应与利尿剂一般应与ACEACE抑制剂和抑制剂和受体阻受体阻滞剂联合应用。滞剂联合应用。利尿剂治疗的适应证利尿剂治疗的适应证 从小剂量开始，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减从小剂量开始，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体

14、重每日减轻轻0.50.51.0kg1.0kg。 一旦病情控制，即可用最小有效量长期维持，一般需无限期一旦病情控制，即可用最小有效量长期维持，一般需无限期使用。使用。 在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。的指标。利尿剂应用注意事项利尿剂应用注意事项 在应用利尿剂过程中，患者出现低血压和氮质血症在应用利尿剂过程中，患者出现低血压和氮质血症 如患者已无液体潴留，可能提示利尿过量、血容量减少，应减如患者已无液体潴留，可能提示

15、利尿过量、血容量减少，应减少利尿剂剂量。少利尿剂剂量。 如患者有液体潴留，很可能提示为心衰恶化、终末器官灌注不如患者有液体潴留，很可能提示为心衰恶化、终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。巴胺或多巴酚丁胺。利尿剂应用注意事项利尿剂应用注意事项静脉应用利尿剂：如呋噻米持续静脉应用利尿剂：如呋噻米持续静滴（静滴（1 15mg/h5mg/h）。）。2 2种或种或2 2种以上利尿剂联合使用。种以上利尿剂联合使用。应用增加肾血流的药物：如短期应用增加肾血流的药物：如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁应用小

16、剂量的多巴胺或多巴酚丁胺（胺（2 25g/kg/min5g/kg/min）。）。 对利尿剂抵抗的处理对利尿剂抵抗的处理主要作用机制：主要作用机制：抑制抑制RASRAS作用于激肽酶作用于激肽酶IIII，抑制缓激肽的，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平降解，提高缓激肽水平血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂治疗适应证：治疗适应证： 所有左心室收缩功能不全（所有左心室收缩功能不全（LVEF40%LVEF225.2mol/L225.2mol/L（3mg/dl3mg/dl） 高血钾症（高血钾症（5.5mmol/L5.5mmol/L） 低血压（收缩压低血压（收缩压90 mmHg90 mmHg） AC

17、E抑制剂的不良反应和应用注意事项抑制剂的不良反应和应用注意事项 理论基础：理论基础：肾上腺素能受体通路的过度激活对心脏有害。慢性肾上腺素能受体通路的过度激活对心脏有害。慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重塑，而肾上腺素能系统的激活介导心肌重塑，而11受体信号转导的致受体信号转导的致病性明显大于病性明显大于22、11受体。受体。 作用机制：作用机制：减低神经内分泌系统的活性，减少心肌缺血，抑制减低神经内分泌系统的活性，减少心肌缺血，抑制室性心律失常，使室性心律失常，使受体上调。受体上调。 临床益处：临床益处：改善心衰患者的生活质量，增加运动耐量，提高射改善心衰患者的生活质量，增加运动耐量，提高射血

18、分数，使心腔缩小，血分数，使心腔缩小， 改善所有级别心衰患者的改善所有级别心衰患者的生存时间。生存时间。 受体阻滞剂受体阻滞剂 所有所有NYHANYHA心功能心功能IIII、IIIIII级患者病情稳定，级患者病情稳定，LVEF LVEF 40%40%者，除非有禁忌证或不能耐受。应尽早开始使者，除非有禁忌证或不能耐受。应尽早开始使用，在用，在ACEACE抑制剂、利尿剂和洋地黄基础上加用。抑制剂、利尿剂和洋地黄基础上加用。 NYHANYHA心功能心功能IVIV级患者，如病情已稳定，无液体潴留，级患者，如病情已稳定，无液体潴留，体重稳定，且不需要静脉用药者，可考虑在严密监体重稳定，且不需要静脉用药者

19、，可考虑在严密监护下，由专科医师指导下应用。护下，由专科医师指导下应用。 应注意：绝对不能作为应注意：绝对不能作为“抢救抢救”治疗应用于急性失治疗应用于急性失代偿性心力衰竭，亦不能用于难治性心力衰竭需要代偿性心力衰竭，亦不能用于难治性心力衰竭需要静脉应用正性肌力药和因大量液体潴留需强力利尿静脉应用正性肌力药和因大量液体潴留需强力利尿者。者。 受体阻滞剂应用适应证受体阻滞剂应用适应证1. 从极小剂量开始，逐渐增加剂量；从极小剂量开始，逐渐增加剂量；2. 2. 在已用洋地黄、利尿剂、血管扩张剂的基础上使用；在已用洋地黄、利尿剂、血管扩张剂的基础上使用；3.3.治疗宜个体化，以达到最大耐受量，但清醒

20、静息心率不宜小治疗宜个体化，以达到最大耐受量，但清醒静息心率不宜小于于5555次次/ /分；分；3.3.用药过程中严密观察心功能、血压和心率。用药过程中严密观察心功能、血压和心率。4.4.应避免突然撤药，以防引起病情显著恶化。应避免突然撤药，以防引起病情显著恶化。 使用使用受体阻滞剂注意事项受体阻滞剂注意事项 支气管痉挛性疾病支气管痉挛性疾病 心动过缓（心率心动过缓（心率6060次次/ /分）分） 二度及以上房室传导阻滞（除非已安二度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）装起搏器） 有明显液体潴留，需大量利尿者，暂有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。时不能应用。受体阻滞剂禁忌证受体阻滞

21、剂禁忌证 药物药物 起始剂量起始剂量 目标剂量目标剂量美托洛尔美托洛尔 6.25-12.5mg BID 100-2006.25-12.5mg BID 100-200d d比索洛尔比索洛尔 1.25mg QD 10mg /d1.25mg QD 10mg /d卡维地洛卡维地洛 3.125mg BID 100mg /d3.125mg BID 100mg /d常用常用受体阻滞参考剂量受体阻滞参考剂量 洋地黄类药物洋地黄类药物长期应用可改善症状、减少住院率，但长期应用可改善症状、减少住院率，但不增加患者的生存率不增加患者的生存率( (DIGDIG试验，试验，19971997年年) )。治疗适应证治疗适应

22、证各种中、重度收缩性心力衰竭各种中、重度收缩性心力衰竭心衰伴室上性快速性心律失常心衰伴室上性快速性心律失常 房颤、房扑伴快速心室率房颤、房扑伴快速心室率 阵发性室上性心动过速等阵发性室上性心动过速等洋地黄的常用制剂及选择洋地黄的常用制剂及选择快速作用类：快速作用类： 适于急性心衰和慢性心衰加重时适于急性心衰和慢性心衰加重时 西地兰西地兰 0.2-0.4mg/0.2-0.4mg/次次 IVIV 24 24小时总量小时总量0.8-1.2mg0.8-1.2mg 毒毛旋花子甙毒毛旋花子甙 K 0.125-0.25mg/K 0.125-0.25mg/次次 IVIV 24 24小时总量小时总量0.5-0.

23、75mg0.5-0.75mg缓慢作用类：缓慢作用类：适于中度心衰的维持治疗适于中度心衰的维持治疗 地高辛（地高辛（DigoxinDigoxin） 0.125mg-0.25mg Qd0.125mg-0.25mg Qd醛固酮拮抗剂：醛固酮拮抗剂：对对NYHANYHA心功能心功能IVIV级心级心衰患者，可考虑应用小剂量的螺内酯衰患者，可考虑应用小剂量的螺内酯20mg/d20mg/d。AngIIAngII受体阻滞剂受体阻滞剂 (ARB)(ARB)：用于不能耐用于不能耐受受ACEACE抑制剂不良反应的心力衰竭患者。抑制剂不良反应的心力衰竭患者。 心力衰竭患者对心力衰竭患者对受体阻滞剂有禁忌受体阻滞剂有禁

24、忌证时，证时，ARBARB与与ACEACE抑制剂可合用。抑制剂可合用。 心力衰竭的其他药物治疗心力衰竭的其他药物治疗 肾上腺能受体兴奋剂肾上腺能受体兴奋剂 多巴胺（多巴胺（2g/kg.min)2g/kg.min)、多巴酚丁胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 氨力农、米力农氨力农、米力农 它们均通过增加心肌细胞内的环磷酸腺苷（它们均通过增加心肌细胞内的环磷酸腺苷（cAMPcAMP）浓）浓度起到加强心肌收缩力的作用，故统称为度起到加强心肌收缩力的作用，故统称为cAMPcAMP依赖性正性依赖性正性肌力药肌力药非洋地黄类强心药物非洋地黄类强心药物 多巴胺多巴胺 心肌细胞心肌细胞 腺苷酸腺

25、苷酸 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂多巴酚丁胺多巴酚丁胺 膜膜受体受体 环化酶环化酶 ATPATP cAMPcAMP 磷酸二酯酶磷酸二酯酶 （cAMPcAMP降解）降解） CaCa+内流内流 心肌收缩力心肌收缩力 cAMP依赖性正性肌力药的作用机理依赖性正性肌力药的作用机理 只能短期使用：只能短期使用：短期使用疗效肯定。但长期使用时，由于增加短期使用疗效肯定。但长期使用时，由于增加心肌钙负荷，损害心肌，反而增加患者的死亡率。心肌钙负荷，损害心肌，反而增加患者的死亡率。 仅适于重度心衰：仅适于重度心衰：对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的

26、急性心力衰竭、以及难治性心力衰竭，可考后心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及难治性心力衰竭，可考虑短期支持应用虑短期支持应用3 35 5天。推荐剂量：多巴酚丁胺天。推荐剂量：多巴酚丁胺2 25g/kg/min5g/kg/min；米力农；米力农50g/kg50g/kg负荷量，继以负荷量，继以0.3750.3750.750g/kg/min0.750g/kg/min。cAMP依赖性正性肌力药的使用原则依赖性正性肌力药的使用原则急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因 1. 1. 慢性心衰急性加重。慢性心衰急性加重。2. 2. 急性心肌坏死和（或）损伤：急性心肌坏死和（或）损伤： (1)(1)急性冠状

27、动脉综合征；急性冠状动脉综合征； (2)(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎； (3)(3)围生期心肌病；围生期心肌病； (4)(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。 3. 3. 急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍： (1)(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重； (2)(2)高血压危象；高血压危象； (3)(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄； (4)(4)主动脉夹层；主动脉夹层； (5)(5)心包压塞；心包压塞； (6)(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老

28、年控制不良的高血压患者。急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。急性左心衰竭的临床表现（急性左心衰竭的临床表现（1） 1. 1. 基础心血管疾病的病史和表现：基础心血管疾病的病史和表现： 老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。 2. 2. 急性左心衰竭的早期表现：急性左心衰竭的早期表现： 原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或

29、运动耐力明显降低以及心率增加耐力明显降低以及心率增加15152020次次/min/min，可能是左心，可能是左心功能降低的最早期征兆。功能降低的最早期征兆。急性左心衰竭的临床表现（急性左心衰竭的临床表现（2） 3. 3. 急性肺水肿：急性肺水肿： 突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30305050次次/min/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿两肺满布湿啰啰音和

30、哮鸣音。音和哮鸣音。急性左心衰竭的临床表现（急性左心衰竭的临床表现（3）4. 4. 心原性休克主要表现为：心原性休克主要表现为：（1 1）持续低血压，收缩压降至）持续低血压，收缩压降至90 mmHg90 mmHg以下，或原有高血压以下，或原有高血压的患者收缩压降幅的患者收缩压降幅60 mmHg60 mmHg，且持续，且持续30min30min以上。以上。（2 2）组织低灌注状态，可有）组织低灌注状态，可有 皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹； 心动过速心动过速110110次次/min/min； 尿量显著减少（尿量显著减少（20 ml/h20 ml/h），甚至

31、无尿；），甚至无尿； 意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于死感；收缩压低于70 mm Hg70 mm Hg，可出现抑制症状如神志恍惚、，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。（3 3）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）18 mm 18 mm HgHg，心脏排血指数（，心脏排血指数（CICI）36.7 mls36.7 mls-1-1mm-2-2 。（4 4）低氧血症和代谢性酸中毒。）低氧血症和代谢性酸

32、中毒。急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查心电图心电图胸部胸部X X线检查线检查超声心动图超声心动图动脉血气分析动脉血气分析 常规实验室检查常规实验室检查心肌坏死标志物：心肌坏死标志物： 心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白T T或或I I（cTnTcTnT或或cTnIcTnI） 肌酸磷酸激酶同工酶（肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB） 肌红蛋白肌红蛋白 急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查 心衰标志物心衰标志物B B型利钠肽（型利钠肽（BNPBNP）及其）及其N N末端末端B B型利钠肽原（型利钠肽原（NT-NT-proBNPproBNP）的浓度增高

33、已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。临床诊断上近几年的一个重大进展。 临床意义：临床意义： （1 1）心衰的诊断和鉴别诊断：如）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNPBNP100 ng/L100 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP400 ng/L400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%90%；如；如BNPBNP400 ng/L400 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP1500 ng/L1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预，心衰可能性很大，

34、其阳性预测值为测值为90%90%。急诊就医的明显气急患者，如。急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平正水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。 （2 2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水水平又显著增高者属高危人群。平又显著增高者属高危人群。 （3 3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良示预后不良 。急性左心衰竭严重程度分级（急性左心衰竭严重程度分

35、级（1） 1.Killip1.Killip分级：急性心肌梗死患者，根据分级：急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。临床和血流动力学状态来分级。 分级分级 症状与体征症状与体征级级无心衰无心衰级级有心衰，两肺中下部有湿有心衰，两肺中下部有湿啰啰音，占肺野音，占肺野下下1/21/2，可闻及奔马律，可闻及奔马律，X X线胸片有肺淤线胸片有肺淤血血级级严重心衰，有肺水肿，细湿严重心衰，有肺水肿，细湿啰啰音遍布两音遍布两肺（超过肺野下肺（超过肺野下1/21/2）级级心原性休克、低血压（收缩压心原性休克、低血压（收缩压90 mm 90 mm HgHg）、紫绀、出汗、少尿）、紫绀、出汗、少尿急性

36、左心衰竭严重程度分级（急性左心衰竭严重程度分级（2） 2.Forrester2.Forrester分级：适用于心脏监护室、重症监护分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。分级分级PCWPPCWP（mmHgmmHg）CICI（mlmls s-1-1m m-2-2）组织灌注状态组织灌注状态级级181836.736.7无肺淤血，无组织灌无肺淤血，无组织灌注不良注不良级级181836.736.7有肺淤血有肺淤血级级181836.736.7无肺淤血，有组织灌无肺淤血，有组织灌注不良注不良级级181836.736.7有肺淤血，有组

37、织灌有肺淤血，有组织灌注不良注不良急性左心衰竭严重程度分级（3） 3.3.临床程度分级临床程度分级 适用一般的门诊和住院患者。适用一般的门诊和住院患者。分级分级皮肤皮肤肺部肺部啰啰音音级级干、暖干、暖无无级级湿、暖湿、暖有有级级干、冷干、冷无无/ /有有级级湿、冷湿、冷有有急性左心衰竭的监测方法急性左心衰竭的监测方法 （一）无创性监测（一）无创性监测 每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。 （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）（

38、二）血流动力学监测（二）血流动力学监测 （1 1）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标 （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级） （2 2）外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血）外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。样标本检查。 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级） （3 3）肺动脉插管：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、）肺动脉插管：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他检查难以确定时，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺其他检查难以确定时，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺

39、原性）病因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可原性）病因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流动力学信息。提供更多的血流动力学信息。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级） 急性心衰的治疗急性心衰的治疗治疗目标治疗目标 1 1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 2 2缓解各种严重症状缓解各种严重症状 3 3稳定血流动力学状态，维持收缩压稳定血流动力学状态，维持收缩压90mm Hg 90mm Hg 4 4纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 5 5保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损

40、害。保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害。 6 6降低死亡危险，改善近期和远期预后。降低死亡危险，改善近期和远期预后。急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性左心衰竭血管活性药物的选择应用急性左心衰竭血管活性药物的选择应用收缩压收缩压肺淤血肺淤血推荐的治疗方法推荐的治疗方法100 mm Hg100 mm Hg9090100 mm Hg100 mm Hg90 mm Hg90 mm Hg有有有有有有利尿剂（呋塞米）利尿剂（呋塞米）+ +血管扩张剂（硝酸酯类、硝普血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人钠、重组人B B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦血管扩张剂和（或）正性

41、肌力药物（多巴酚丁胺、血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）此情况为心原性休克。此情况为心原性休克。（1 1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；法）下进行治疗；（2 2）适当补充血容量？）适当补充血容量？（3 3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；甲肾上腺素；（4 4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装动力学和使用主动脉内球囊反搏和

42、心室机械辅助装置；置；PCWPPCWP高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔用少量硝普钠、乌拉地尔急性左心衰竭的药物治疗（急性左心衰竭的药物治疗（1） （一）镇静剂（一）镇静剂 主要应用吗啡主要应用吗啡 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（二）支气管解痉剂（二）支气管解痉剂 一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级） 此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的

43、急性心衰患者。性心绞痛所致的急性心衰患者。 （推荐强度（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级）（三）利尿剂（三）利尿剂 适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。以及容量负荷过重的患者。 （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）药物治疗（药物治疗（2）（四）血管扩张药物（四）血管扩张药物 (1)(1)硝酸酯类药物：硝酸酯类药物： 急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征氧耗情况下能减轻肺淤

44、血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。伴心衰的患者。 （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级） (2)(2)硝普钠硝普钠 适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。者。 （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度C C级）级）药物治疗（药物治疗（3-1） （3 3）rhBNPrhBNP 该药近几年刚应用于临床，属内该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生的源性激素物质，与人体内产生的BNPBNP完完全相同。国内制剂商品名为新活素，全相同。国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽国外同类药名

45、为奈西立肽（nesiritidenesiritide）。）。 BNP：基础研究到临床应用 BNPBNP的强大的利钠，利尿，扩血管，降低血压，抑制的强大的利钠，利尿，扩血管，降低血压，抑制RASRAS系统以及改善心肌重塑的作用系统以及改善心肌重塑的作用 心衰心衰诊断、治疗诊断、治疗及及评估预后评估预后方面的研究方面的研究 CHF CHF患者血浆患者血浆BNPBNP浓度升高，与心衰严浓度升高，与心衰严重程度呈正比。判定重程度呈正比。判定CHFCHF程度强于程度强于LVEFLVEF，可用于门急诊心血管病人诊断、鉴别可用于门急诊心血管病人诊断、鉴别诊断。诊断。BNP与心衰严重程度静脉滴注脑利钠肽（静脉

46、滴注脑利钠肽（BNP）具有较强的排钠、）具有较强的排钠、利尿、扩张血管，抗有丝分裂、抗利尿、扩张血管，抗有丝分裂、抗NE、肾、肾素、醛固酮的效应，并能在心肌舒张过程中素、醛固酮的效应，并能在心肌舒张过程中起松弛作用（起松弛作用（lusitropic action（NEP）降解）降解而失效。而失效。利钠肽（利钠肽（BNP）国外脑利钠肽的指南收载美国美国 2004年年2月月 美国临床治疗指导协会美国临床治疗指导协会(ICSI) 急性心衰伴肺水肿诊断治疗指南急性心衰伴肺水肿诊断治疗指南 2004年年5月月 美国医师继续教育协会美国医师继续教育协会(CME-TODAY) 心肺病专业协会推荐急性心衰一线

47、治疗心肺病专业协会推荐急性心衰一线治疗 2004年年5月月 美国联邦健康服务基金会美国联邦健康服务基金会(UHS) 急性心衰一线治疗药急性心衰一线治疗药 2005年年10月月 美国美国ACC/AHA 收入慢性心衰指南收入慢性心衰指南欧洲欧洲 2005年年2月月 欧洲心脏病学会急性心衰诊断治疗指南欧洲心脏病学会急性心衰诊断治疗指南 2005年年5月月 欧洲心脏病学会慢性心衰诊断治疗指南欧洲心脏病学会慢性心衰诊断治疗指南增强BNP作用的措施 给予外源性给予外源性ANP、BNP； 应用利钠肽受体激动药（应用利钠肽受体激动药（NPR-A）及应用中性内肽酶（及应用中性内肽酶（NEP）抑制药）抑制药。Ne

48、siritide rhBNP, （ recombinant human BNP）为一合成）为一合成肽，作用与内源性肽，作用与内源性BNP相似，用于急性相似，用于急性失代偿性心衰的短期住院治疗，安全性失代偿性心衰的短期住院治疗，安全性较好，其特点是扩管、降压而不加快心较好，其特点是扩管、降压而不加快心率，不激活率，不激活RAAS活性。活性。BNP与强效利尿与强效利尿药呋塞米合用，可增强呋塞米的利钠、药呋塞米合用，可增强呋塞米的利钠、利尿效，维持利尿效，维持GFR, 并抑制呋塞米所致的并抑制呋塞米所致的醛固酮的激活。醛固酮的激活。目前临床使用的目前临床使用的BNP制剂制剂 20012001年上市强

49、生公司的年上市强生公司的Natrecor Natrecor （奈西立肽）（奈西立肽） 20052005年上市的年上市的新活素新活素（国产的奈西立肽）（国产的奈西立肽） 20062006年上市的年上市的心脉隆注射液心脉隆注射液（复方多（复方多肽）肽） 药物治疗（药物治疗（4）（4 4）乌拉地尔）乌拉地尔 该药具有外周和中枢双重扩血管作用。该药具有外周和中枢双重扩血管作用。 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（5 5）ACEIACEI类类 急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。 （推荐强度（推荐强度bb类，证据强度类

50、，证据强度C C级）级） 急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须避免静急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须避免静脉应用，口服起始剂量宜小。脉应用，口服起始剂量宜小。 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级） 在急性期病情稳定在急性期病情稳定48 h48 h后逐渐加量，疗程至少后逐渐加量，疗程至少6 6周，周，不能耐受不能耐受ACEIACEI者可以应用者可以应用ARBARB。 （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度A A级）级） 无症状性、非持续性室性和室上性心律失常不主张抗心无症状性、非持续性室性和室上性心律失常不主张抗心律失常药物治疗。律失常药物治疗。 持续性室

51、速、室颤、曾猝死复苏或室上性心动过速伴快持续性室速、室颤、曾猝死复苏或室上性心动过速伴快速心室率或血液动力学不稳定者，应给予治疗。速心室率或血液动力学不稳定者，应给予治疗。 I I类抗心律失常药不宜用于心衰患者，除非是短期应用类抗心律失常药不宜用于心衰患者，除非是短期应用于难治性、致死性心律失常。于难治性、致死性心律失常。 IIIIII类抗心律失常药胺碘酮推荐应用于心衰并心律失常类抗心律失常药胺碘酮推荐应用于心衰并心律失常患者的治疗。但不推荐预防性应用。患者的治疗。但不推荐预防性应用。 应注重寻找和去除各种可能引起心律失常的原因。如心应注重寻找和去除各种可能引起心律失常的原因。如心衰未控制，心

52、肌缺血，低钾、低镁血症，药物的致心律衰未控制，心肌缺血，低钾、低镁血症，药物的致心律失常作用。失常作用。心力衰竭伴心律失常的治疗心力衰竭伴心律失常的治疗 心衰伴房颤及心衰有血栓栓塞史的患者，必须长期心衰伴房颤及心衰有血栓栓塞史的患者，必须长期抗凝治疗，可常规口服华法林，并调整剂量使国际抗凝治疗，可常规口服华法林，并调整剂量使国际标准化比值保持在标准化比值保持在2 23 3之间。之间。 极低极低LVEFLVEF值、左室室壁瘤、显著心脏扩大、心腔内值、左室室壁瘤、显著心脏扩大、心腔内有血栓存在，这些指标在评估血栓栓塞危险中的意有血栓存在，这些指标在评估血栓栓塞危险中的意义尚未明确，也缺乏长期抗凝效

53、果的评价。但有些义尚未明确，也缺乏长期抗凝效果的评价。但有些医师对上述情况仍给予抗凝治疗以预防可能发生的医师对上述情况仍给予抗凝治疗以预防可能发生的血栓栓塞事件。血栓栓塞事件。 抗血小板治疗常用于预防心力衰竭患者发生冠状动抗血小板治疗常用于预防心力衰竭患者发生冠状动脉事件，而对心力衰竭本身的适应证尚未建立。脉事件，而对心力衰竭本身的适应证尚未建立。心力衰竭抗凝抗血小板治疗心力衰竭抗凝抗血小板治疗 慢性心力衰竭并非氧气治疗的适应证，重度慢性心力衰竭并非氧气治疗的适应证，重度心力衰竭患者氧疗可能使血液动力学恶化，但对心力衰竭患者氧疗可能使血液动力学恶化，但对心力衰竭伴严重睡眠低氧血症患者，夜间给氧可心力衰竭伴严重睡眠低氧血症患者，夜间给氧可减少减少Cheyne-stokesCheyne-stokes呼吸，减少低氧血症的发生。呼吸，减少低氧血症的发生。心力衰竭氧气治疗心力衰竭氧气治疗非药物治疗（非药物治疗（1） （一）主动脉内球囊反搏（一）主动脉内球囊反搏（IABPIABP） 适应证：适应证： （1 1）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性