糖尿病乡间大讲堂

1、第一部分 流行病学、诊断分型、预防、教育管理2003年版2007年版2010年版2013年版我国指南的发展历程2007年版三级预防提出明确目标和措施血糖控制目标更为严格强调早期达标的重要性2010年版修改血糖控制目标强调综合治疗和心血管病变的防治制定新的诊治流程图2003年初次编写坚持预防为主的方针重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护2013年版：中国指南，中国证据，中国实践更注重在中国人群中产生的临床证据2013版指南重要变更 控制目标 空腹血糖由3.97.2mmol/L改为4.47.0mmol/L 收缩压由130mmHg改为140mmHg 合并心血管疾病者LDL-c目标由2.07m

2、mol/L改为1.8mmol/L 修订降糖药物治疗流程图 增加胰岛素治疗路径和新诊断2型糖尿病患者胰岛素强化治疗路径 修订肥胖2型糖尿病患者手术治疗适应证 采用新的妊娠糖尿病和代谢综合征诊断标准 增加糖尿病与口腔疾病章节中国糖尿病流行趋势与挑战 中国糖尿病流行病学形势更严峻* 城市患病率调查年份(诊断标准)1980(兰州标准)1986(WHO 1985)1994(WHO 1985)2002(WHO 1999)2007-2008(WHO 1999)调查人数30万10万21万10万4.6万年龄(岁)全人群25-6425-641820筛查方法尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群

3、馒头餐2hPG筛选高危人群FPG筛选高危人群OGTT一步法患病率(%)0.671.042.284.59.70.582.121.615.5024681012141618糖尿病糖尿病前期/IGT*2010 年中国国家疾病控制中心和中华医学会内分泌学分会调查18 岁以上人群糖尿病患病率： WHO 1999 诊断标准：患病率 9.7% 同时以糖化血红蛋白（HbA1c） 6.5% 作为糖尿病诊断标准：患病率 11.6%我国糖尿病流行特点 2型糖尿病占90%以上 发达地区的糖尿病患病率明显高于不发达地区 未诊断的糖尿病比例高达60% 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素 患者的平均BMI约25kg/m2 2

4、0岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加 糖尿病合并心脑血管疾病常见71.0%Yang WY.et al. N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101N=46239I-IGTI-IFGIGT/IFGFPG切点切点6.1-6.9mmol/L中国糖尿病前期患者表现以负荷后血糖升高为主中国T2DM患者各种并发症随病程延长发生率增高心血管并发症尤为显著Liu Z, et al. Health Qual Life Outcomes. 2010 Jun 26;8:62年患病率(%)中国4个主要城市的门诊2型糖尿病患者(n=1524)的横断面研究，平均年龄63.3岁

5、，观察并发症随病程的变化情况控制达标率低Ji LN, et al. Am J Med. 2013;126: 925.e11-925.e22达标比例HbA1c 7%47.7%BP130/80mmHg28.4%TCH4.5 mmol/L36.1%全部达标5.6%预防并发症成为首要任务 多数糖尿病患者控制不佳，这意味在10 年后糖尿病并发症将成为巨大挑战 心血管并发症是我国糖尿病患者的首要慢性并发症糖尿病患者的医疗费用高昂 与正常血糖人群比较，糖尿病患者 住院的天数：增加 1 倍 就诊次数：增加 2.5 倍 医疗费用：增加 2.4 倍 病程超过10年的患者与病程在5年之内者比较，医疗费用增加近 3

6、倍我国糖尿病治疗现状与指南仍有差距降糖治疗 9%未用任何降糖药物 二甲双胍仅占OAD的54.5%降压治疗 应治疗人群中仅67%接受降压治疗 最常用的降压药物为钙拮抗剂：39.1%调脂治疗 应治疗人群中仅53%接受调脂治疗 他汀类使用率40.2%抗血小板治疗 合并CVD患者仅39%接受阿司匹林治疗Ji LN, et al. Am J Med. 2013;126: 925.e11-925.e22措施适宜技术获益生活方式干预教育、饮食控制、运动、评价干预依从性的工具等糖尿病发病风险降低58%血糖控制教育、饮食控制、运动、药物、血糖监测等HbA1c每降低1%，微血管病变风险下降30%血压控制教育、低盐

7、饮食、药物、监测血压等血压每下降10mmHg，大血管、微血管病变及死亡风险下降35%血脂控制低脂饮食、他汀类降脂药心血管事件相关死亡风险下降25%-55%，死亡风险下降43%抗血小板治疗阿司匹林心梗导致的死亡风险下降28%，心血管疾病导致的死亡下降18%眼底病变筛查眼底照相严重失明的风险下降60%-70%糖尿病足筛查足部检查、神经病变筛查截肢的风险下降50%-60%糖尿病教育宣教资料、课程、经验分享等知识增长，行为改良，血糖控制 已经获得充分循证医学证据的糖尿病标准防治措施15美国1990-2010年间各种糖尿病并发症发病率的变化（每万名糖尿病患者发生事件数）19902010改变率糖尿病人数6

8、,536,16320,676,427+216.3%急性心梗141.145.567.8%中风111.852.952.7%截肢58.428.451.4%终末期肾病27.920.028.3%高血糖危象死亡4.21.5-64.3%Fanning et al, Diabetes Care, 2004;27:163806 12HbA1c(%)07.08.09.010.011.010.08.58.710.410.57.17.17.27.3*p0.001 vs 诊所常规诊疗诊所常规诊疗医院医院遵从指南诊疗遵从指南诊疗月月社区诊所社区诊所遵从指南诊疗遵从指南诊疗社区诊所社区诊所常规诊疗常规诊疗遵从指南的规范化诊

9、疗改善临床结局改善糖尿病患者预后关键在于落实指南的标准化诊疗措施糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断诊断标准静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降）加 随机血糖11.1 或2）空腹血糖（FPG）7.0 或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖11.1空腹状态：至少8 h 未进食随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖诊断标准 仍采用WHO1999标准 暂不采用HbA1c诊断糖尿病 HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足 HbA1C测定的标准化程度不够糖代谢的分类和标准糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2h血糖

10、（2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1- 7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8- 相应年龄、性别的第85百分位）或肥胖（BMI相应年龄、性别的第95百分位）且合并下述任何一个危险因素者1.一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史2.存在与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮症、高血压、血脂异常、PCOS）3.母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为GDM中国糖尿病风险评分表快速识别高危人群总分25分者应行OGTT检查评分指标分值评分指标分值年龄(岁)腰围(cm)20-24075(男性)，70(女性)025-34475-79.9(男性)，70-74.9(女性)335-39

11、880-84.9(男性)，75-79.9(女性)540-441185-89.9(男性)，80-84.9(女性)745-491290-94.9(男性)，85-89.9(女性)850-5413 95(男性)或90(女性)1055-5915收缩压(mmHg)60-6416110065-7418110-1191BMI(kg/m2)120-1293220130-139622-23.91140-149724-29.93150-159830516010糖尿病家族史(父母、同胞、子女)性别无0女性0 有6男性2中国T2DM风险评分Zhou X, et al. Diabetes Care. 2013 Dec;3

12、6:394纳入年龄2074岁的16525例男性和25284例女性受试者风险评分包括年龄、性别、腰围、体重指数、收缩压和糖尿病家族史，得分0-51最佳切点值为25分验证1：2006-2009年的前瞻性随访研究，验证2：2009年的横断面研究92.335.5020406080100敏感性特异性以25分为切点预测2型糖尿病的敏感性和特异性86.838.8020406080100敏感性特异性验证1验证2百分比(%)百分比(%)筛查年龄和频率 成人高危人群：及早开始 成人非高危人群：40岁开始 儿童青少年高危人群：10岁开始；青春期提前者从青春期开始筛查方法 推荐采用OGTT（空腹血糖和糖负荷后2小时血

13、糖） 进行OGTT有困难的情况下可仅筛查空腹血糖，但有漏诊的可能性 常规筛查暂不推荐HbA1c 检测 如果筛查结果正常，3年后重复检查2型糖尿病干预研究生活方式干预药物干预200220032005200620082012芬兰糖尿病预防研究(DPS)6美国糖尿病预防计划研究(DPP)3Toranomon研究7印度糖尿病预防计划(IDPP)519972001阿卡波糖-STOP-NIDDM研究大庆研究1大庆研究20年随访8罗格列酮-DREAM研究9曲格列酮-TRIPOD研究5二甲双胍-美国糖尿病预防计划研究(DPP)3甘精胰岛素-ORIGIN研究11吡格列酮-ACT NOW研究1020111.Pan

14、 XR, et al.Diabetes Care. 1997 Apr;20(4)：537-44. 2.杨文英等.中国内分泌代谢杂志.2001；17(3)：131-4. 3.Knowler WC, et al. N Engl J Med. 2002 Feb 7;346(6):393-403. 4. Chiasson JL,et al.Lancet. 2002 Jun 15;359(9323):2072-7. 5.Buchanan TA, et al.Diabetes. 2002 Sep;51(9):2796-2803. 6.Lindstrm J, et al. Diabetes Care. 20

15、03 Dec;26(12):3230-6. 7.Kosaka K, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2005 Feb;67(2):152-62. 8.Li G, et al.Lancet. 2008 May 24;371(9626)：1783-9. 9.DREAM Trial Investigators. Lancet 2006;368:1096-1105. 10.DeFronzo RA, et al.N Engl J Med. 2011 Mar 24;364(12):1104-15. 11.The ORIGIN Trial Investigators. N E

16、ngl J Med. 2012 Jun 11.伏格列波糖 VICTORY 2009阿卡波糖、二甲双胍-中国5中心3年观察研究2 生活方式干预可延缓生活方式干预可延缓IGTIGT进展进展n 中国大庆研究n 芬兰糖尿病预防研究（FDPS）：相对风险下降36%n 美国糖尿病预防项目（DPP）：相对风险下降58%20406080062010066%43%93%80%51% (RR:049; 95% CI: 033073)43%干预组:饮食控制/体育锻炼对照组随访时间（年）发病率：%Lancet 2008; 371: 178389. Lancet 2006; 368: 167379. N Engl J

17、Med 2002; 346:393403.强化生活方式干预目标 使肥胖或超重者BMI达到或接近24 kg/m2，或体重至少减少5%-10% 至少减少每日饮食总热量400-500kcal 饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下 中等强度体力活动至少150分钟/周暂不推荐使用药物干预预防糖尿病二级预防的策略 新诊断和早期2 型糖尿病患者：严格控制血糖 具有心血管疾病危a险因素患者：降糖、降压、调脂（主要是降低LDL-C）和阿司匹林治疗三级预防策略 血糖控制目标个体化 降压、调脂（主要是降低LDL-C）、阿司匹林糖尿病教育和管理糖尿病的控制不是传统意义上的治疗而是系统的管理 消除糖尿病症状 防止出

18、现急性代谢并发症近期目标 提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命远期目标教育和管理目标教育管理的落实 设专职糖尿病教育者 团队式管理，包括：医师、糖尿病教员、营养师、运动康复师、患者及其家属。必要时还可以增加眼科、心血管、肾病、血管外科、产科、足病和心理学医师 建立定期随访和评估系统糖尿病教育的内容1. 糖尿病的自然进程 2. 糖尿病的临床表现3. 糖尿病的危害及如何防治急慢性并发症4. 个体化的治疗目标5. 个体化的生活方式干预措施和饮食计划6. 规律运动和运动处方7. 饮食、运动、口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术8. 自我血糖监测（SMBG）、尿糖监测和应采取的干预措施9. SMBG、

19、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧10. 口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧11. 特殊情况应对措施（如疾病、低血糖、应激和手术） 12. 糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护13. 糖尿病患者的社会心理适应血糖监测 评价长期控制血糖的金指标（4%6%） 治疗之初每3个月检测1次 达到治疗目标可每6个月检查一次糖化血红蛋白（HbA1c） 适用于所有糖尿病患者自我血糖监测 适用于无法监测血糖的情况 任何时候尿糖均应为阴性尿糖的自我监测自我血糖监测时间点 餐前血糖 胰岛素治疗的患者 其他降糖治疗有低血糖风险时 餐后血糖 注射餐时胰岛素的患者 采用饮食和运动控制血糖者 睡前血糖 注射胰岛素，特别是晚餐前胰岛素的患者 夜间血糖 了解有无夜间低血糖 出现低血糖症状或怀疑低血糖时 剧烈运动前后血糖自我监测的频率 每天监测4-7次血糖控制非常差或病情危重者 每周监测2-4次空腹或餐后血糖 或在就诊前的一周内连续监测三天7点血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）仅采用生活方式干预者使用口服降糖药者 根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测使用胰岛素治疗者 根据需要其他心血管疾病风险因子的监测 血脂 每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、总胆固醇、甘油三酯和HDL-C） 用调脂药物者应在用药后定期评估疗效和副作用 血压 每次就诊时均应测量血压 指导高血压