护理安全事件管理

1、护理安全不良事件管理护理安全不良事件管理西昌市人民医院西昌市人民医院 曾娅曾娅Company Logo 护理安全不良事件管理护理安全不良事件管理v一、护理安全不良事件定义一、护理安全不良事件定义v二、护理安全不良事件报告的意义二、护理安全不良事件报告的意义v三、护理安全不良事件的范围三、护理安全不良事件的范围v四、护理安全不良事件报告的原则四、护理安全不良事件报告的原则v五、护理安全不良事件上报内容五、护理安全不良事件上报内容v六、护理安全不良事件报告形式六、护理安全不良事件报告形式v七、护理安全不良事件上报时限七、护理安全不良事件上报时限v八、护理安全不良事件上报的激励机制八、护理安全不良事

2、件上报的激励机制Company Logo 一、护理安全不良事件定义一、护理安全不良事件定义 在护理过程中发生的、不在计划内的跌在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理非正常的护理意外意外事件。事件。Company Logo 二、二、护理安全不良事件报告的意义护理安全不良事件报告的意义 通过报告不良事件，及时发现潜在的通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可不安全因素，可有效避免有效避免护理差错与纠纷护理差错与纠纷的发生，保障病人安全。不良事

3、件的全面的发生，保障病人安全。不良事件的全面报告，报告，有利于有利于发现医院安全系统存在的不发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，足，提高医院系统安全水平，促进促进医院及医院及时发现事故隐患，时发现事故隐患，不断提高不断提高对错误的识别对错误的识别能力。不良事件报告后的能力。不良事件报告后的信息共享信息共享，可以，可以使相关人员从他人的过失中使相关人员从他人的过失中吸取经验教训吸取经验教训，以免重蹈覆辙以免重蹈覆辙。Company Logo 三、护理安全不良事件的范围三、护理安全不良事件的范围1、患者在住院期间发生压疮、跌、患者在住院期间发生压疮、跌倒倒、坠床、坠床、导管滑脱、用药

4、错误、走失、误吸或窒息、导管滑脱、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等。住院时间延长或住院费用增加等。3、严重药物不良反应或输血不良反应。、严重药物不良反应或输血不良反应。4、严重院内感染。、严重院内感染。5、职业暴露。、职业暴露。Company Logo 四、护理安全不良事件报告原则四、护理安全不良事件报告原则 非惩罚性、主动报告的原则非惩罚性、主动报告的原则 护理部鼓励护理人员主动、自愿报告护理部鼓励护理人员主动、自

5、愿报告不良事件。不良事件。包括报告本人的或科室的，也包括报告本人的或科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。和个人的有关信息，护理部将严格保密。 Company Logo 五、护理安全不良事件上报内容五、护理安全不良事件上报内容患者的一般资料患者的一般资料不良事件发生的时间地点不良事件发生的时间地点不良事件项目分类不良事件项目分类发生的主要原因发生的主要原因采取的措施采取的措施患者损害的严重程度及后果患者损害的严重程度及后果改进措施等改进措施等上

6、报形式以个人或科室为上报单位上报形式以个人或科室为上报单位 Company Logo 六、护六、护理安全不良事件报告形式理安全不良事件报告形式1、口头报告、口头报告2、书面报告、书面报告3、网络报告、网络报告 我院护理部邮箱：我院护理部邮箱： XCSRMYYHLB163.COMCompany Logo 七、七、护理安全不良事件上报时限护理安全不良事件上报时限一般为发生后一般为发生后24小时（周末或节假日顺延）小时（周末或节假日顺延） 注意：口头报告也需在注意：口头报告也需在24小时内补书面报告小时内补书面报告 严重事件立即上报严重事件立即上报Company Logo 八、我院八、我院护理安全不良事件上报的激励机制护理安全不良事件上报的激励机制1、鼓励自愿报告，对主动、及时上报不良事、鼓励自愿报告，对主动、及时上报不良事件的人员或科室给予表扬，并按照报告人件的人员或科室给予表扬，并按照报告人的意愿对报告人给予保密。的意愿对报告人给予保密。2、对主动报告不良事件的非责任护理人员进、对主动报告不良事件的非责任护理人员进行奖励（行奖励（50-100元）。元）。3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人进行奖励（个人进行奖励（50-100元）。元）。