根本原因分析法

1、根本原因分析法根本原因分析法Root Cause Analysis (RCA)主主 要要 内内 容容 RCA的概念的概念 RCA的基本原理的基本原理RCA的四个阶段的四个阶段 RCA案例应用案例应用当意外当意外/事故发生后，您会面临什么选择？事故发生后，您会面临什么选择？选择忽略未遂事件选择忽略未遂事件？因为我们不愿花费资源去调查因为我们不愿花费资源去调查没有造成损失没有造成损失(仍然仍然)的事情。这个选择是的事情。这个选择是小处精明而大处愚蠢小处精明而大处愚蠢。未遂是一个在无损失阶段找出问题的。未遂是一个在无损失阶段找出问题的免费机会免费机会，防止它们将来伤害到我们防止它们将来伤害到我们 选

2、择找出谁要为事故受责和受罚选择找出谁要为事故受责和受罚 ？当你们组织的人感觉这是调查的真正成果时，他们就当你们组织的人感觉这是调查的真正成果时，他们就不会报告事故不会报告事故，除非实在没有办法掩盖它们。这使得小问题恶化，直到它们变成大问除非实在没有办法掩盖它们。这使得小问题恶化，直到它们变成大问题，实际上这是题，实际上这是非常耗成本非常耗成本的方法的方法 关注每一个意外事件，并识别那些损失潜在性高的事件关注每一个意外事件，并识别那些损失潜在性高的事件？ 我们可以用行动表明，组织的目的是为了我们可以用行动表明，组织的目的是为了修正问题修正问题，而不是为了怪责。，而不是为了怪责。当这成了一个文化，

3、它的成功就不会局限于安全领域当这成了一个文化，它的成功就不会局限于安全领域-整个团体的机能整个团体的机能将更完善。将更完善。 如何关注每一个意外事件？如何关注每一个意外事件？从而找出问题所在！从而找出问题所在！根本原因分析根本原因分析RCA 是一种回溯性医疗不良事件分析工具，该是一种回溯性医疗不良事件分析工具，该方法将分析重点放在整个系统及过程的改方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨善方面，而非仅限于个人执行上的检讨根本原因分析法（根本原因分析法（RCA）的起源）的起源 根本原因分析法（根本原因分析法（RCA）起源于美国海军）起源于美国海军核部门。核部门。19

4、79年三里岛核反应堆溶化及随年三里岛核反应堆溶化及随之而来的国家实验室对核反应堆操作研究之而来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查，促使的审查，促使RCA在核工业及政府核武器在核工业及政府核武器研究领域得到广泛的传播。经过研究领域得到广泛的传播。经过30年的发年的发展，根本原因分析法已广泛应用在石油、展，根本原因分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法。是非常实用有效的事故分析方法。根本原因分析法（根本原因分析法（RCA）的起源）的起源 在医疗界运用起步较晚，美国在医疗界运用起步较晚，美国JCAHO 1997年

5、才引用至医院不良事件调查。经过年才引用至医院不良事件调查。经过根本原因分析，可以了解造成医疗不良事根本原因分析，可以了解造成医疗不良事件的过程及原因，进而检讨并改善流程以件的过程及原因，进而检讨并改善流程以减少失误再次发生。根本原因分析法强调减少失误再次发生。根本原因分析法强调找出事件在诊疗程序上的近端原因，再追找出事件在诊疗程序上的近端原因，再追究组织系统与诊疗流程相关的系统性根本究组织系统与诊疗流程相关的系统性根本原因。近年来，国际医疗界已认同原因。近年来，国际医疗界已认同RCA是是提升病人安全的重要方法之一，但国内还提升病人安全的重要方法之一，但国内还没有得到有效推广。没有得到有效推广。

6、 RCA的基本原理的基本原理瑞士乳酪理论瑞士乳酪理论防线上的空洞可根据防线上的空洞可根据原因区分为前端诱发原因区分为前端诱发性失误和后端潜在性性失误和后端潜在性失误。前端诱发性失失误。前端诱发性失误主要发生于工作人误主要发生于工作人员的不安全行为、仪员的不安全行为、仪器设备失常等状态，器设备失常等状态，其错误容易被发现。其错误容易被发现。后端潜在性失误归因后端潜在性失误归因于流程设计不当、管于流程设计不当、管理错误、不正确的操理错误、不正确的操作、组织问题等。潜作、组织问题等。潜在性失误相对于诱发在性失误相对于诱发性失误更容易造成安性失误更容易造成安全上的威胁，因此，全上的威胁，因此，修复潜在

7、性更为重要。修复潜在性更为重要。 错误发生模式错误发生模式进行进行RCA的主要目标的主要目标 问题：发生什么事？问题：发生什么事？ 原因：事情为什么会到地步？原因：事情为什么会到地步？（提问为什么发生当前情（提问为什么发生当前情况，对可能的答案进行记录，再逐一对每个答案问为什么，并记录原因，把问况，对可能的答案进行记录，再逐一对每个答案问为什么，并记录原因，把问题引向深入，直至发现根本原因）题引向深入，直至发现根本原因） 措施：如何可预防再发生类似事件？措施：如何可预防再发生类似事件？（找出改变根（找出改变根本原因的最佳方法，从根本上解决问题。同时对找出的每一个原因进行评估，本原因的最佳方法，

8、从根本上解决问题。同时对找出的每一个原因进行评估，找出改正的办法，也有助于改善和提高）找出改正的办法，也有助于改善和提高）是要发掘是要发掘第四阶段第四阶段 设计并执行行动计划设计并执行行动计划发展改善行动第三阶段第三阶段 根本原因的确认根本原因的确认问为什么/如何引起第二阶段第二阶段 近端原因为何近端原因为何寻找所有和事件可能的原因时间及流程确认操作人为设计等因子分析第一阶段第一阶段 个案发生过程个案发生过程组织RCA小组定义要解决的问题资料收集RCA的进行阶段的进行阶段第一阶段：进行第一阶段：进行RCA前的准备前的准备 步骤一：组成步骤一：组成RCA团队团队 对于严重异常事件对于严重异常事件

9、 组织一个小组组织一个小组 事件发生流程中的一线人员事件发生流程中的一线人员 审慎考虑是否接收与事件最直接的关系人审慎考虑是否接收与事件最直接的关系人 最好不超过十个人最好不超过十个人 成员要求具备批判性观点，并有优秀的分析技巧成员要求具备批判性观点，并有优秀的分析技巧 组织者为组织者为RCA运作的主要负责人（要有相关专业运作的主要负责人（要有相关专业知识并能主导团队运作）知识并能主导团队运作）第一阶段：进行第一阶段：进行RCA前的准备前的准备 对于轻微之异常事件：对于轻微之异常事件： 可考虑由单一个人进行，如护士长或质量可考虑由单一个人进行，如护士长或质量管理人员管理人员 要求：具有独立调查

10、能力、客观性、有优要求：具有独立调查能力、客观性、有优秀的分析技巧秀的分析技巧第一阶段：进行第一阶段：进行RCA前的准备前的准备 步骤二：事件调查与资料收集步骤二：事件调查与资料收集 事件调查主要是为了能给后续分析提供佐事件调查主要是为了能给后续分析提供佐证，避免重要细节随着时间而淡忘。证，避免重要细节随着时间而淡忘。 资料收集：访谈人员、设备调查、书面记资料收集：访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等内容。录、发生地点和方法流程等内容。第一阶段：进行第一阶段：进行RCA前的准备前的准备 步骤三：事件还原并确认问题步骤三：事件还原并确认问题 首先要详细地叙述事件的发生始末首先要详细

11、地叙述事件的发生始末(包括人、包括人、时、地、如何发生时、地、如何发生)，同时利用，同时利用“叙事时间叙事时间表表”“”“时间表时间表”“”“时间序列表时间序列表”等工具来等工具来确认事件发生的先后顺序。确认事件发生的先后顺序。 做错什么事做错什么事 造成什么结果造成什么结果 不是直接放在不是直接放在“为什么会发生为什么会发生”第二阶段第二阶段 找出近端原因找出近端原因 列出可能造成事件的护理程序、执行过程列出可能造成事件的护理程序、执行过程是否与设计相一致，另一方面评估设计的是否与设计相一致，另一方面评估设计的操作程序是否有问题；操作程序是否有问题； 列出事件的近端原因列出事件的近端原因(人

12、为因子、技术因子、人为因子、技术因子、设备因子、可控制及不可控制的外在环境设备因子、可控制及不可控制的外在环境因子、其他因子因子、其他因子)； 再收集资料以佐证近端原因，针对近端原再收集资料以佐证近端原因，针对近端原因做即时的介入措施。因做即时的介入措施。 第二阶段 找出近端原因 此步骤的工作重点是确定发生什么事以及此步骤的工作重点是确定发生什么事以及发生该事件最直接相关的原因。发生该事件最直接相关的原因。 该步骤中可以采用该步骤中可以采用“鱼骨图鱼骨图”原因树原因树”和和“推移图推移图”等工具来找出近端原因。等工具来找出近端原因。第三阶段第三阶段 确认根本原因确认根本原因 从系统因素中筛选出

13、根本原因：从系统因素中筛选出根本原因： 当此原因不存在时，问题还会发生吗？当此原因不存在时，问题还会发生吗？ 当原因被纠正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？当原因被纠正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？ 原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生吗？原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生吗？ 答案为【否】者为根本原因，【是】为近端原因答案为【否】者为根本原因，【是】为近端原因 列出与事件相关的组织及系统分类列出与事件相关的组织及系统分类(人力资源系统、资讯人力资源系统、资讯管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统)； 从系统因子中筛选出根

14、本原因；从系统因子中筛选出根本原因； 确认根本原因间的关系。确认根本原因间的关系。第四阶段第四阶段 制定和执行改进计划制定和执行改进计划鱼骨图分析法鱼骨图分析法 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现

15、象看本质的分析方法。它是一种透过现象看本质的分析方法。 头脑风暴法头脑风暴法（Brain StormingBS）：一种）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。便车。 鱼骨图绘制鱼骨图绘制 A、填写鱼头（按为什么不好的方式描述），、填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨画出主骨 B、画出大骨，填写大要因、画出大骨，填写大要因 C、画出中骨、小骨，填写中小要因、画出中骨

16、、小骨，填写中小要因 D、用特殊符号标识重要因素、用特殊符号标识重要因素 要点：绘图时，应保证大骨与主骨成要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度度夹角，中骨与主骨平行夹角，中骨与主骨平行 1 对于每一个主分支问对于每一个主分支问5次次 “为什么为什么” 找找出潜在的根本原因使鱼骨丰润起来出潜在的根本原因使鱼骨丰润起来关注关注实际发生的事情实际发生的事情 ，不要想当然，不要想当然.2 继续挖掘鱼骨图分支直到得到可验证的，继续挖掘鱼骨图分支直到得到可验证的，特定的，可对之采取行动的根本原因为止，特定的，可对之采取行动的根本原因为止，集合全员的知识与经验：脑力震荡法集合全员的知识与经验：脑力震荡法3

17、 检查逻辑检查逻辑 从从 鱼头到主分支再到末分支鱼头到主分支再到末分支 来问来问“为什么？为什么？”符合情理吗符合情理吗?是否完全是否完全? 从从 末分支到主分支再到鱼头末分支到主分支再到鱼头 来说来说 “.引起引起.”符合情理吗符合情理吗?是否完全是否完全?4 可按特性绘制多张鱼骨图可按特性绘制多张鱼骨图 BD公司制造的输液鱼骨图根本原因分析（根本原因分析（RCA）案例应用）案例应用 案例资料：患儿，郭某，男，案例资料：患儿，郭某，男，5岁，入院诊岁，入院诊断：先天性心脏病、房间隔缺损。断：先天性心脏病、房间隔缺损。2009年年6月月30日郭某手术日，因凌晨日郭某手术日，因凌晨00:00禁食

18、水，禁食水，于于9点多趁护工不在时，从拦好的儿童床上点多趁护工不在时，从拦好的儿童床上跳下，到饮水机旁接水，被水溅到眼睑部。跳下，到饮水机旁接水，被水溅到眼睑部。此处发红，护工发现后此处发红，护工发现后,通知护士，给予冷通知护士，给予冷水袋冷敷后约水袋冷敷后约30 分钟，眼睑处微红，继续分钟，眼睑处微红，继续观察。于观察。于12：00病人前往手术室时，眼睑病人前往手术室时，眼睑下微红面积下微红面积3cmx2cm，其中有，其中有0.2cmx0.4cm颜色较深。颜色较深。RCA前的准备前的准备 成立成立RCA小组，确立调查的时间点为手术小组，确立调查的时间点为手术日当天至手术前，并把问题定义为患儿

19、烫日当天至手术前，并把问题定义为患儿烫伤。收集病例相关资料，进行访谈，访谈伤。收集病例相关资料，进行访谈，访谈对象为患儿禁食后的夜班护理人员及护工。对象为患儿禁食后的夜班护理人员及护工。手术日白班的护理人员及护工，患儿的家手术日白班的护理人员及护工，患儿的家长，病房护士长等。长，病房护士长等。找出近端原因 原因之一：护士忙于进行上午的集中治疗工作，无时间看护患儿，把看护患儿的工作交给护工； 原因之二：护工清点病服。离开患儿时未把床挡上到最高，以致患儿可以下床； 原因之三：未对家属进行安全宣教，以致家属在探视时自行插上饮水机的电源； 原因之四：交接班时未把安全列入交接班内容，以致未发现饮水机接电

20、源； 原因之五：患儿术前水杯仍留在床头桌上，导致患儿口渴时有容器盛水。患儿烫伤案例鱼骨图患儿烫伤案例鱼骨图为为什什么么患患儿儿会会烫烫伤伤人人设备设备制度制度环境环境无人看护无人看护水杯放在床头桌水杯放在床头桌病人病人无自我防护意识无自我防护意识年龄小年龄小护理人员护理人员护工人员短缺护工人员短缺安全隐患意识差安全隐患意识差重视不够重视不够饮水机插电源饮水机插电源床挡未上到最高床挡未上到最高患儿监护责患儿监护责任不明确任不明确预防烫伤相关措施不健全预防烫伤相关措施不健全无相关的健康宣教无相关的健康宣教确认根本原因确认根本原因 根据根据RCA分析，患儿烫伤的根本原因是：分析，患儿烫伤的根本原因是

21、： 看护患儿的职责没有明确规定；看护患儿的职责没有明确规定； 未对相关人群进行安全防范的针对性教育；未对相关人群进行安全防范的针对性教育；改善措施针对根本原因提出改善措施：针对根本原因提出改善措施： 即建立照看患儿人员责任制；即建立照看患儿人员责任制； 对相关人员实施安全防范理念及措施的培对相关人员实施安全防范理念及措施的培训，并作为常规、持续性的培训；训，并作为常规、持续性的培训； 加强病房管理，列入年终考核计划。加强病房管理，列入年终考核计划。 RCA的积极作用 改善传统只针对单一事件做解决，治标不治本的缺改善传统只针对单一事件做解决，治标不治本的缺点。点。 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。点，并采取正确的行动。 藉由组织间经验分享，使分析后得到的资讯、经验藉由组织间经验分享，使分析后得到的资讯、经验及知识得以被同行业间参考，可先做事前的防范，及知识得以被同行业间参考，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。预防未来不良事件的发生。 分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基础，包括学分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基础，包括学要补强做那些相关文献探讨及资料搜集，以建构完要补强做那些相关文献探讨及资料搜集，以建构完整的资