朱立新八年制讲课-20161103咽炎扁桃体炎+扁周脓肿+咽后脓肿

1、咽炎 扁桃体炎扁桃体周脓肿 咽后脓肿华中科技大学同济医学院附属协和医院耳鼻咽喉科 朱立新CONTENTS咽炎扁桃体炎扁桃体周脓肿咽后脓肿咽炎p急性咽炎p慢性咽炎p萎缩性咽炎急性咽炎p急性咽炎（acute pharyngitis）：咽黏膜、粘黏下组织及其淋巴组织的急性炎症p常为上呼吸道感染的一部分p可单独发生，亦可继发于急性鼻炎p多发生于秋冬及冬春之交急性咽炎病因p病毒感染：柯萨奇病毒（Coxsackie virus）、腺病毒、副流感病毒引起者多见p细菌感染：以链球菌、葡萄球菌和肺炎双球菌为主，其中以A组乙型链球菌引起者症状较重 急性脓毒性咽炎（acute septic pharyngitis）

2、p物理化学因素：如高温、粉尘、烟雾、刺激性气体等。p在幼儿，急性咽炎常为急性传染病的先驱症状或伴发症状，如麻疹、猩红热、流感、风疹等。p在成人及较大儿童，则常继发于急性鼻炎、急性扁桃体炎之后。p受凉、疲劳、烟酒过度及全身抵抗力下降，均为本病的诱因。急性咽炎临床表现p局部症状：起病较急，咽干，咽痛，耳部放射痛。p全身症状：严重者可有发热、头痛、食欲不振和四肢酸痛等。p病程：一般在1周左右。p检查：口咽及鼻咽粘膜呈急性弥漫性充血，腭弓、悬雍垂水肿，咽后壁淋巴滤泡和咽侧索红肿。细菌感染者，咽后壁淋巴滤泡中央可出现黄白色点状渗出物。颌下淋巴结肿大，且有压痛。急性咽炎诊断与并发症p诊断：病史+症状+体征

3、。必要时咽部细菌培养。p鉴别诊断：p儿童应鉴别是否为急性传染病（如麻疹、 猩红热、流感和百日咳等）的前驱症状或 伴发症状。p如在口腔、咽部、扁桃体出现假膜坏死， 应行血液检查，以排除血液病。p并发症：p邻近器官急性炎症：中耳炎、鼻窦炎、喉 炎、气管支气管炎及肺炎p全身并发症：急性肾炎、风湿热、败血症等急性咽炎治疗p全身治疗：卧床休息，多饮水及进流质饮食，针对病原体的治疗。p局部治疗：漱口液、喉片、含片等，淋巴滤泡局部涂用13碘甘油、2硝酸银等p中医中药：疏风解表，清热解毒慢性咽炎p慢性咽炎（chronic pharyngitis）：咽部粘膜，粘膜下及淋巴组织的慢性炎症p常为上呼吸道慢性炎症的一

4、部分p多见于成年人，病程长，症状顽固，不易治愈慢性咽炎病因、病理p局部因素p急性咽炎反复发作p上呼吸道慢性炎症刺激p长期烟酒过度，或受粉尘、有害气体的刺激p职业因素（教师、歌唱者等）及体质因素p胃食管返流p过敏因素p全身因素p多种慢性病，如贫血、消化不良、心血管疾病、慢性下呼吸道炎症、肝肾疾病等都可引发本病p内分泌紊乱、自主神经失调、维生素缺乏以及免疫功能紊乱等均与本病有关慢性咽炎病因、病理p病理p慢性单纯性咽炎（simple catarrhal pharyngitis）p慢性肥厚性咽炎（hypertrophic pharyngitis）慢性咽炎临床表现p症状：咽部可有各种不适感，如异物感、灼

5、热感、干燥感、痒感、刺激感和轻微的疼痛等。晨起刺激性咳嗽，严重时可引起作呕，咳嗽时常无分泌物咳出。全身症状一般均不明显。p体征：咽部黏膜慢性充血肥厚，淋巴滤泡增生慢性咽炎诊断p根据病史及检查所见本病诊断不难p应排除鼻、咽、喉、食管和颈部的隐匿性病变，这些部位的早期恶性病变仅有与慢性咽炎相似的症状，因此应作全面仔细的检查，以免误诊。慢性咽炎治疗p去除病因：烟酒，工作生活环境，鼻炎、胃炎的治疗，全身疾病的治疗p中医中药：滋阴降火p局部疗法 p慢性单纯性咽炎：漱口、含片、喉片等p慢性肥厚性咽炎：可对咽后壁淋巴滤泡进行处理，处理范围不宜过大过深萎缩性咽炎p萎缩性咽炎（atrophic pharyngi

6、tis）常由萎缩性鼻炎蔓延而来，病因不明，临床上很少见p病理：咽部腺体和粘膜萎缩p临床表现：咽干，有时可咳出带臭味的痂皮。查体见咽粘膜干燥，萎缩变薄，色苍白且发亮，咽后壁粘膜上常由粘稠的粘液或有臭味的黄褐色痂皮。p注意与干燥综合征相鉴别p治疗：局部保湿、雾化等对症治疗。CONTENTS咽炎扁桃体炎扁桃体周围脓肿咽后脓肿扁桃体炎p急性扁桃体炎p慢性扁桃体炎p扁桃体切除术急性扁桃体炎p急性扁桃体炎（acute tonsillitis）为腭扁桃体的急性非特异性炎症，常继发于上呼吸道感染，并伴有程度不等的咽部粘膜和淋巴组织的急性炎症，是一种很常见的咽部感染性疾病。p多发生于儿童及青年。p在季节更替、气

7、温变化时容易发病。p急性扁桃体炎又称为链球菌性咽峡炎，而广义的咽峡炎是指咽淋巴环全部或大部分淋巴组织的急性炎症。急性扁桃体炎病因p病原体：乙型溶血性链球菌为主要致病菌。细菌和病毒混合感染常见。革兰氏阴性杆菌感染有上升趋势。p某些病原体滞留在正常人的咽部和扁桃体隐窝内，在机体抵抗力降低时致病。p急性扁桃体炎的病原体可通过飞沫或直接接触传染。通常呈散发性，偶有集体发病。急性扁桃体炎病理p 急性卡他性扁桃体炎（acute catarrhal tonsillitis）p 急性滤泡性扁桃体炎（acute follicular tonsillitis）p 急性隐窝性扁桃体炎（acute lacunar t

8、onsillitis）p 临床常将急性扁桃体炎分为 2 类，即急性卡他性扁桃体炎和急性 化脓性扁桃体炎。后者对应于急性滤泡性扁桃体炎和急性隐窝性扁桃体炎 2 种类型。急性扁桃体炎临床表现p症状p局部症状：剧烈咽痛，吞咽疼痛，耳部放射痛，颌下淋巴结肿大p全身症状：多见于急性化脓性扁桃体炎，畏寒、高热、头痛、食欲下降、乏力等，小儿可有高热惊厥甚至昏睡p急性卡他性扁桃体炎症状较轻急性扁桃体炎临床表现p 体征p急性病容p局部检查：咽弥漫性充血，扁桃体肿大。急性化脓性扁桃体炎时扁桃体表面可见脓点或假膜，下颌角淋巴结常肿大。 p实验室检查p白细胞增多，ESR和CRP升高急性扁桃体炎鉴别诊断p应注意与咽白喉

9、、猩红热、樊尚咽峡炎及某些血液病所引起的咽峡炎等疾病相鉴别咽白喉猩红热樊尚咽峡炎单核细胞增多性咽峡炎急性扁桃体炎并发症p局部并发症p扁桃体周蜂窝织炎、扁桃体周脓肿、咽旁脓肿p急性中耳炎、急性鼻炎及鼻窦炎、急性淋巴结炎等p全身并发症p与个别靶器官对链球菌所产生的III型变态反应相关，迟发型抗原抗体反应可引起后链球菌疾病，可累及肾脏、大关节或心脏，引起急性肾小球肾炎、急性风湿热、风湿性心内膜炎。 急性扁桃体炎治疗p对症治疗，消毒隔离。p抗生素应用：为主要疗法。首选青霉素，酌情使用糖皮质激素。p局部治疗：消毒溶液漱口。p中医中药：疏风清热，消肿解毒。p手术治疗：急性扁桃体炎多次反复发作，应在急性炎症

10、消退后行扁桃体切除术。手术切除是彻底消除潜伏病原体的有效方法。 慢性扁桃体炎p慢性扁桃体炎（chronic tonsillitis）为扁桃体的持续感染性炎症，常见于大龄儿童和年轻人，多由于急性扁桃体炎反复发作或因腭扁桃体隐窝引流不畅，隐窝内细菌、病毒滋生感染而演变为慢性炎症。慢性扁桃体炎病因病理p病因p病原体类似于急性感染时p发病机制尚不清楚p反复发炎致扁桃体实质结构变性、瘢痕形成、隐窝口阻塞等p也可继发于某些急性传染病及邻近器官组织的感染慢性扁桃体炎病因病理p 病理p增生型：多见于儿童，整个扁桃体肥大柔软，淋巴组织增生。p纤维型：多见于成人，淋巴组织和滤泡变性萎缩，扁桃体小而坚韧，与周围组织

11、粘连，隐窝口阻塞，“病灶”扁桃体。p隐窝型：隐窝深处大量脓性分泌物潴留、阻塞，病变严重，易出现并发症。慢性扁桃体炎临床表现p常有急性扁桃体炎反复发作病史p发作间歇期可有慢性咽炎症状p成人口臭，小儿打鼾、吞咽或言语共鸣障碍p消化不良、头痛、乏力、低热等p检查：扁桃体大小不定，表面瘢痕形成，凹凸不平，与腭弓粘连，隐窝口可有脓性分泌物。慢性扁桃体炎诊断和鉴别诊断p主要诊断依据：反复急性扁桃体炎发作病史再加上局部检查征象p扁桃体肥大不能作为病变严重程度的诊断依据p鉴别诊断：p扁桃体生理性肥大p扁桃体角化症p扁桃体肿瘤扁桃体肥大扁桃体角化症扁桃体肿瘤慢性扁桃体炎并发症p慢性扁桃体炎在身体受凉受潮、身体衰

12、弱、内分泌紊乱、自主神经功能失调或生活及劳动环境不良的情况下，容易产生各种并发症，如风湿性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎、长期低热等。因此，慢性扁桃体炎常被视为全身感染的“病灶”之一，称为“病灶扁桃体”。p“病灶扁桃体”的判定：病史：与全身并发症的因果关系实验室检查：测定血沉、抗链球菌溶血素“O”、血清粘蛋白、心电图等，在“病灶”型病例中，将得到异常的结果激发试验：激活扁桃体“病灶活动”阻消试验：消除或阻断来自扁桃体内细菌、毒素、抗原等的“病灶”作用慢性扁桃体炎治疗p非手术疗法p免疫治疗p局部涂药、隐窝灌洗、冷冻及激光疗法等p加强体育锻炼，增强体质和抗病能力p手术疗法：扁桃体切除术为主要治疗方法

13、。要合理掌握其适应证。 扁桃体切除术适应证p正确认识扁桃体的生理功能，严格掌握手术适应证：1.慢性扁桃体炎反复急性发作，或有并发扁桃体周脓肿病史。2.扁桃体过度肥大，影响呼吸、妨碍吞咽、语言含糊不清者。如伴有腺样体肥大，可一并手术切除。3.慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变的病灶。4.慢性扁桃体炎与临近组织器官的病变有关联时，如中耳炎、鼻窦炎、颌下淋巴结炎等。5.扁桃体角化症及白喉带菌者，经保守治疗无效时。6.各种扁桃体良性肿瘤，可连同扁桃体一并切除；对恶性肿瘤则应慎重选择适应证和手术范围。扁桃体切除术禁忌证p1.急性扁桃体炎发作时p2.造血系统疾病及有凝血机制障碍者p3.全身性疾病，如肺结核

14、、风湿性心脏病、关节炎、肾炎等，病情尚未稳定时；未经控制的高血压患者p4.在脊髓灰质炎及流感等呼吸道传染病流行季节或流行地区，以及其他急性传染病流行时p5.妇女月经期间和月经前期、妊娠期p6.病人家属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的发病率高，白细胞计数特别低者扁桃体切除术手术方法p扁桃体剥离术p扁桃体挤切术p等离子辅助扁桃体切除术扁桃体剥离术扁桃体挤切术等离子辅助扁桃体切除术扁桃体切除术术后处理p术后 6h 或第 2d 开始用复方硼砂液漱口p饮食：冷流质饮食至半流质饮食p出血监护和处理p创口白膜形成p创面疼痛扁桃体切除术手术并发症及其处理p出血p原发性出血；继发性出血p出血的处理：查明出血部位局

15、部止血：压迫，缝扎，漱口失血过多：输血，补液p伤口感染p注意与合并病毒感染等相鉴别p肺部并发症p少见，多与原有肺部功能状态有关CONTENTS咽炎扁桃体炎扁桃体周围脓肿咽后脓肿扁桃体周围脓肿p扁桃体周脓肿（peritonsillar abscess）为扁桃体周围间隙内的化脓性炎症。早期发生蜂窝组织炎（称扁桃体周围炎），继之形成脓肿。好发于青壮年。p病因：多继发于急性扁桃体炎，尤其慢性扁桃体炎屡次急性发作者，隐窝引流不畅。常见的致病菌与急性扁桃体炎相似。p病理：多为单侧发病。p前上型：脓肿位于扁桃体上极与腭舌弓之间，常见p后上型：脓肿位于扁桃体与腭咽弓之间，少见p炎症浸润和组织水肿影响局部血液循

16、环，常可导致患侧扁桃体上方软腭充血肿胀，悬雍垂水肿，偏向健侧扁桃体周围脓肿临床表现p临床表现p急性扁桃体炎病程变化：发病34d后，发热仍持续或又加重，一侧咽痛加剧，吞咽困难，耳部牙齿放射痛p急性病容，表情痛苦，头倾向患侧，有唾液垂滴，语言含糊不清，似口中含物，饮水自鼻腔反流p重症者因翼内肌受累而有张口困难p同侧下颌角淋巴结常肿大p查体p一侧腭舌弓显著充血。若局部明显隆起，甚至张口有障碍，表示脓肿已形成扁桃体周围脓肿诊断和鉴别诊断、并发症p诊断p病史+症状+体征p咽部隆起处穿刺有脓可确诊p鉴别诊断p咽旁脓肿：扁桃体本身无病变p智齿冠周炎：扁桃体及悬雍垂一般不受影响p脓性颌下炎：为口底急性弥漫性蜂

17、窝织炎，口底症状重p扁桃体恶性肿瘤：一般无发热，一侧扁桃体迅速增大或扁桃体肿大而有溃疡p并发症p炎症扩散到咽旁隙，可发生咽旁脓肿p向下蔓延，可发生喉炎及喉水肿，迅速出现呼吸困难p少数病例可发生颈内静脉血栓，化脓性颈淋巴结炎、败血症或脓毒血症。扁桃体周围脓肿治疗p脓肿形成前p按急性扁桃体炎处理p脓肿形成后p穿刺抽脓p切开排脓：常规定位是从悬雍垂根部作一假想水平线，从腭舌弓游离缘下端作一假想垂直线，二线交点稍外即为适宜的切口处。术后第二天复查伤口，必要时可用血管钳再次撑开排脓。p扁桃体切除术CONTENTS咽炎扁桃体炎扁桃体周围脓肿咽后脓肿咽后脓肿p咽后脓肿（retropharyngeal abs

18、cess）为咽后隙的化脓性炎症，因其发病机制不同，分为急性与慢性两型。p急性型p最常见为咽后淋巴结化脓p多发生于3岁以内的幼儿p成人因咽后壁异物刺入，或者外伤、手术等侵入性损害均可引起咽后隙感染p致病菌与扁桃体周围脓肿相似p慢性型p多见于成人，由颈椎结核引起p在椎体与椎前筋膜之间形成寒性脓肿咽后脓肿临床表现p临床表现p急性型：起病急，发热、烦躁、咽痛，吞咽困难、发音改变、睡眠打鼾、呼吸困难p慢性型：起病缓，多有结核病的全身症状，无咽痛，脓肿增大可有吞咽及呼吸困难p检查p急性型咽后壁一侧隆起，充血，脓肿较大者可将患侧腭咽弓向前推移局部可有脓性分泌物，有时尚能查见异物可发现患侧或双侧颈淋巴结肿大，压痛明显p慢性型可见咽后壁隆起，常位于咽后壁中央，粘膜色泽较淡咽后脓肿诊断与并发症p诊断p病