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文档简介

1、护理文书质控（PDCA模式）P问题：9月护理文书书写不规范情况问题问题数量数量累计百分比累计百分比所占百分比所占百分比入院评估填写不全2526%26%风险评估单不全 2047%21%出入院顺序放置错误1866%19%护理记录重点不突出775%9%降温记录不规范681%6%外出总出入量687%6%医嘱签字不全592%5%日期不规范395%3%涂改399%3%诊断不规范2100%2%9月护理文件书写不规范情况原因分析图原因分析图材料因素设备因素环境因素护士因素管理因素考核过少督查不足信息化建设不完善护护理理文文书书书书写写问问题题医用笔芯易漏墨计算机不足计算机不足护理文书书写知识缺乏未意识到护理文

2、书书写重要性责任心不强制度不完善环境嘈杂环境嘈杂工作繁重工作繁重打印机缺乏维护未严格执行查对制度D:制定改进方案 项目项目（What） 具体细则具体细则 （how、where）负责人员负责人员（who）整改时整改时（when） 入院评估填写不全1.简化入院评估单，尽量让护理人员以画勾形式填写，减少文字描述；2.制作入院评估填写标准模板；3.护士切实加强执行查对制度，对评估各项加强查对，避免误记漏记。质控小组、组长10月1日前风险评估单不全1.制定各类风险评估表单填写要求说明书及填写模板；2、将风险评估表单填写标准模板定点放置；住院部护士长10月20前出入院顺序错误1.制作出院病历顺序表，定点放

3、置。护理文书质控员10月1日前护理记录重点不突出1、制定危重、常见疾病观察要点手册，人手一册；2.增加低年资护理人员专科知识培训次数；2、简化危重护理记录单，以打钩为主，尽量减少文字书写；护理文书质控组，住院部护士长10月1日前 物资问题 1、联系后勤科，进购线条较细的签字笔 后勤科 10月20日前C：检查 1、科室按照病历书写规范对215份病历进行检查，对存在问题进行记录。 2、每月对护理文件存在问题进行统计汇总，分析。 经过改进，9月检查病历215份，与前一月病历质量问题进行对比如下：问题问题8月月9月月入院评估填写不全3025风险评估单不全2820出入院顺序错误2118重点不突出107降温记录错误96外出总出入量76医嘱签字不全75日期不规范53涂改43诊断不规范32A：总结、评价A：总结、评价 未完全解决的问题：

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