盆腔器官脱垂和LUTS女性非神经源性LUTS指南(第13部分)

1、盆腔器官脱垂和 LUTS | 女性非神经源性 LUTS 指南（第 13 部分）首部推出的是今年新出版女性非神经源性 LUTS 指南。该指南来自欧 洲泌尿外科学会（ EAU ）女性非神经源性 LUTS 工作组，旨在对女性 LUTS 相关临床问题提供合理和实用的循证指导，重点在于评估和治 疗，反映了临床实践。最新版指南对 2018 年尿失禁指南的现有文本 进行 了重组和显著扩展，内容从“尿失禁”扩展至“女性非神经源 性 LUTS ”，本指南在重新分配后亦新增了一些章节（包括非产科瘘、女 性膀胱出口梗阻 BOO 、膀胱活动低下 UAB 和夜尿症），并在接下 来的 2 次或 3 次迭代更新中还可能会进

2、一步扩大。本期为大家带来 盆 腔器官脱垂和 LUTS 章节的中文版。4.7 盆腔器官脱垂和 LUTS4.7.1 流行病学、病因学、病理生理学 盆腔器官脱垂是成年女性的常见疾病。 如果以患者的症状来定义该病， POP （Pelvic Organ Prolapse, 盆腔器官脱垂 ）的患病率为 3-6% 。如果单从 解剖学来定义，其患病率高达 50% 。POP 手术的终生风险估计为 12.6% 。产次、阴道分娩、高龄和肥胖是 最常见的风险因素。POP 的病因尚不完全清楚，分娩所致肛提肌复合体损伤被认为是发病 机制的核心。正常生理状态下，完整的肛提肌复合体功能性地关闭围绕着 阴道的生殖道裂孔，限制了

3、腹腔内与阴道内的压力差。盆内筋膜及其增厚 结构（如韧带）对膀胱、子宫和直肠与周围组织的固定至关重要，体力活 动时，肛提肌复合体减少了前者的压力。目前的病因包括产伤导致裂孔提 肌增宽，这使阴道中形成一个低压区，进而增加了体力活动时韧带、筋膜 结构和 PFM （ Pelvic Floor Muscle , 盆底肌）所承受的压力。当肌肉和 结缔组织失去支撑功能时， 便有可能发生 POP 。这也就解释了随着时间推 移，产伤与出现 POP 之间的关系。盆腔器官脱垂和 LUTS 常同时发生于女性。尽管 POP 和 LUTS 都分别 是女性的常见疾病， 但 POP 女性的 LUTS 患病率高于无 POP 症

4、状的女性。 LUTS 症状在 POP 治疗后可能好转或恶化， 这也表明两种疾病之间存在关 联。临床病例包括重度 POP 患者出现 BOO 症状，以及随着 POP 进展， SUI （Stress Urinary Incontinence ，压力性尿失禁）症状消失（与之相 反的是在 POP 治疗后出现 SUI ）。4.7.2 分类自 1996 年以来，学界根据盆腔器官脱垂 -量化 （POP-Q） 系统对 POP 进行分类。关于如何进行 POP-Q 测量和待测量的 9 个标准点的详细信息， 如图 2 和图 3 所示，我们参考了原始出版物。阴道分为前壁（膀胱）、后壁（直肠）和顶壁（宫颈或阴道穹窿）。对

5、 9个 POP-Q 点的位置进行评分后，从 0期到 4期对每个壁的脱垂进行数值分级，0期为无脱垂，4期为完全外翻（含子宫/阴道穹窿）。POP分期的一个关键标志是处女膜残迹。POP最低点仍在处女膜上万1 cm处（如阴道）为1期POP。处女膜上方1 cm至下方1 cm （阴道外）之间 为2期POP。超过处女膜下1 cm为3期POP o下图对比了 Baden Walker系统（和其他系统）与 POP-Q分期。图2 :脱垂分类系统*1W2Vaeirl Pr<rfilft1欣QujfW k POP(1C5, AUGSj 5G印X-Mlrkcrf dr护0苹说Gridr 4忸IlMHymenfjil

6、2*J Decree CwTifllutv rvrww口曲Or1" Decree1%3SevGr'Ty P&rGading 刊如nMudetJcocCiade 11riGrade 21r11 nt mifiM、矚e tt1FSt醸* iv 图：3:盆腔器官脱垂-量化分期*POPrQ systemariileriorAaMan a WtlHBaOffrvijji oi cuffcpsfhaa.totl vAgbdJhiafoSitfOdyghpbtvlpQSltfiorpOBlariorwa 1fcsmDtApBpD* 图经出版商许可复制， 来自 Bump RC,et

7、al, 。女性盆腔器官脱垂和盆 底功能障碍术语的标准化。4.7.3 诊断评价盆腔器官脱垂是临床诊断， 根据 POP-Q 系统进行分期。 一般而言， 处 女膜以上的 POP 最多只产生轻度症状。 如果临床症状和 POP-Q 分期之间 存在差异， 建议在站立位进行 POP-Q 测量， 或在当天晚些时候重新评价。 磁共振成像评估显示，仰卧位和站立位的 POP 分期存在显著差异。如果 存在 LUTS 或肠功能障碍等伴随症状，则应用 POP 的其他诊断试验。不 建议将成像技术作为 POP 患者的常规诊断检查。尿动力学在 SUI 诊断工 作中的作用已在本指南的 SUI 章节进行了讨论。在尿动力学评价时常通

8、过缓解 POP 诊断隐匿性 SUI ，这有助于决定是 否应在 POP 手术时提供额外的抗 UI 手术， 或告知患者 POP 治疗后遗症。有几种 POP 复位方法可用于体格检查或尿动力学评价。 在一项多中心 观察性研究中， 比较了 5种不同的咳嗽 /压力测试检测 POP 女性 SUI 的能 力。在无 SUI 症状的女性中， 60/205（29.2%） 在 5 次检测中至少 1 次检测 时发生压力性尿失禁。从单项检测性能来看，无 SUI 症状的 POP 女性隐 匿性 SUI 的检出率从 4.4% （无干预）增加到 22% （子宫托缓解 POP）。一项大型随机试验纳入了无 SUI 症状的 POP 女

9、性，入组患者随机接受 骶骨阴道固定术联合或不联合 Burch 阴道悬吊术。 322 例 2-4 期 POP 女性接受了术前尿动力学检测，检测时应用 5 种盆腔器官脱垂复位方法。未进行脱垂复位时，313例女性中仅12例(3.7%)表现为尿动力学 SUI。这 一比例在进行不同方法的盆腔器官脱垂复位患者中有不同程度的提高：子 宫托(6%， 5/88) 、手动(16%， 19/122) 、镊子(2 1 /98) 、拭子(20%， 32/158) 和窥器 (30% ， 35/118) 。另一项大型试验纳入了无 SUI 症状的 POP 女性， 随机接受有或无(假切口)MUS的阴道POP手术。术前，33.5

10、%(111/331) 的女性在脱垂复位后的咳嗽负荷试验中表现为SUI。在172例无SUI的POP 女性的观察性研究中， 19%的女性在门诊(使用拭子钳改善 POP) 诊断为隐匿性 SUI， 29%的女性在尿动力学评价中诊断为隐匿性 SUI。综上所述，高达 30% 无 SUI 症状的 POP 女性在改善 POP 后出现 SUI。 学界对最佳复位技术尚未达成共识。尽管无 SUI 症状女性改善 POP 后 SUI 的检出率增加， 但其临床价值仍 存在争议。一项研究对在尿动力学检查期间改善 POP 的女性患者进行了评价。 结 果显示， 无论是否同时进行阴道悬吊术， 改善 POP 的患者更可能出现 SU

11、I (对照组 58% vs. 38%p = 0.04 和 Burch 组32% vs. 21%p = 0.19)。在另一项试验中，阴道悬吊术组患者在术后 3 个月时报告 UI 的比例为29.6% ，而假手术组为 71.9% (校正 OR：0.13) 。术前脱垂复位压力测试阳性的女性在 3个月时似乎比测试阴性的女性从阴道悬吊术中受益更多，但在12个月时并非如此另一项研究观察了在术前改善POP后出现SUI却仍未进行抗UI手术的POP患者。在这种情况下，9%(16/172)的患者发生术后 SUI，其中6 例(4%)因新发SUI接受手术。有明显术前 SUI的女性发生术后SUI的风 险更高：28% vs

12、. 5% (诊断OR: 7)。这些发生术后 SUI的患者中，只 有1例是仅基于尿动力学评价诊断为术前SUI，但所有6例接受新发SUI治疗的女性在门诊评价时均表现为SUI。根据两项试验的结果，在幵发用于评估接受POP手术女性新发SUI风险的模型中，共检验了12个术前预测因素。该模型纳入了术前脱垂复位试验出现SUI这一因素，但其并非独立危险因素。此外，术前POP分期与原发性SUI风险无关。4.7.3.1 POP 女性中SUI检测的证据和建议总结建议强度等级对女性患者进行盆腔器官脱垂(POP)复位试验，以诊断合并隐匿性压力在门诊或 UDS期间 约30%的欧洲女患者改善 POP 后在咳嗽负荷试验期间出

13、强LE任现 SUI c2a术前POP复位后出现SUI (隐匿性SUI)的女性在POP术后发生SUI的风险很可能 增加。2a性尿失禁患者，并向其告知 POP手术联合抗尿失禁手术的利弊。4.732 POP 和LUTS女性（无压力性尿失禁）的尿动力学尿动力学在POP合并LUTS （无SUI ）女性中的作用尚不清楚。盆腔 器官脱垂是一种复杂的疾病，不仅包含阴道的不同隔室，而且表现程度不 同。通过尿动力学评估逼尿肌有助于评估术后发生DO的风险，也有助于评估DU所致尿潴留的风险。一项观察性研究评估了1,503例POP-Q 3期或以上的患者在 POP术后DO的预测因素，结果表明，术前最大尿道 闭合压力60

14、cm H2O ，Qmax < 15 mL/s ，最大逼尿肌排尿压力（Dmax）20 cm H2O 和PVR体积200 mL是术后DO的独立风险因素。另一项小型观察性研究（n = 49）评价了 POP术前DU （最大流量时逼 尿肌压力10 cm H2O ，Qmax 12 mL/s ）患者术后的情况。POP手术治 愈了 47%的女性DU，她们的术后尿动力学结果恢复正常。 2019年NICE 指南不建议将尿动力学检查作为 POP诊断检查，除非合并症状性 SUI o4.7.4疾病管理盆腔器官脱垂可采用 PFMT （Pelvic Floor Muscle Trai ning,盆底肌肉训练）、阴道子

15、宫托治疗、手术或这些治疗的联合治疗。本指南关注女性的LUTS，因此仅列出了泌尿系统症状治疗效果的数据。4.7.4.1 盆腔脏器脱垂的保守治疗2013 年 NICE 女性尿失禁和盆腔器官脱垂指南于 2019 年更新了其管 理章节，包括完整的证据审查。关于 POP 保守治疗的总体结论是证据质 量较低。共有 13 项随机对照试验。 7 项研究提供了泌尿系统症状变化的 数据。额外检索确定了 4 项在 POP 手术联合 PFMT 的 RCT，1 项比较了 PFMT/ 普拉提联合治疗与改善生活方式的疗效。5 项研究比较了 PFMT 与改善生活方式的疗效， 1 项研究比较了 PFMT 与 PFMT 联合子宫

16、托治疗的疗效， 1 项研究比较了 PFMT 与子宫托治疗的 疗效， 5 项研究比较了 POP 手术联合或不联合 PFMT 的疗效。4.7.4.1.1 盆底肌肉训练与生活方式建议一项 RCT(n = 109) 报告，在 6 个月随访时，与仅改善生活方式的对照 组相比， PFMT 组的 ICIQ-UI-SF 评分改善更多(与基线 PFMT 的差异为 2.40分，对照组为0.2分，p = 0.002)。然而，必须谨慎看待高于基线2.4 分的意义， 因为 PFMT 组的平均基线评分高于对照组 (7.4 vs. 5.9 ， p = 0.05) 。同样，必须注意的是，组间 6 个月随访时的 ICIQ-UI

17、-SF 绝对值无 显著差异( PFMT 4.8 vs. 对照组 5.2)。来自同一项 RCT 的两篇文献报告了仅改善生活方式与改善生活方式联合 PFMT 组患者的 3、6 和 12 个月随访结果。 研究采用了 UDI-6 和 UIQ-7 问卷评估泌尿系统症状。在 3 个月随访时，两组（生活方式组 53 例和联合组 56 例女性）均报告 UDI-6 评分显著改善，而仅改善生活方式组报告 的 UIQ-7 改善更多。组间比较显示 6 个月时 UDI-6 和 UIQ-7 评分无差异。 在 12 个月随访时， 大多数女性寻求额外治疗 （仅改善生活方式组为 70%， 联合组为 48% ， p = 0.05

18、 ）。继续接受原治疗的患者数量太少，无法得出 有力结论。一项RCT对225例进PFMT治疗的POP-Q 1-3 期女性和222例仅改 善生活方式（对照组）的患者进行了随访，并报告了 6 个月和 12 个月的 随访结果。通过是否存在 UI 、排尿是否需要用力和是否尿不尽（补充 ICIQ-SF 问卷评分）评估泌尿系统症状。 6 个月时，与 PFMT 组相比，对 照组中更多女性报告UI、需要用力排尿和尿不尽，且对照组的ICIQ-SF也显著较差。然而，在 12 个月时，两组间这些项目无显著差异。必须注 意的是，对照组中 50% 的患者在研究期间接受了额外治疗， 27% 进行 PFMT，这可能影响12个

19、月随访数据。另一项 RCT 报告了 414 例 1-3 期 POP 女性患者的 24 个月随访结果（ 207 例进行 PFMT/ 普拉提联合治疗， 207 例仅改善生活方式）。使用ICIQ-UI-SF 和关于 UI 和膀胱排空困难的问题评估泌尿系统症状。 24 个月时，干预组的 ICIQ-UI-SF 评分更好（平均差异 -0.83 ， p = 0.008 ）。然而，两组间报告 UI 的女性比例无差异，每周使用的衬垫数量也无差异4.7.4.1.2 盆底肌训练与子宫托盆底肌训练的比较一项 RCT 比较了单独 PFMT 与 PFMT 联合子宫托治疗症状性 POP 的 结果。在6个月和12个月随访时，

20、使用泌尿生殖障碍量表-6(UDI-6)和泌 尿影响问卷(UIQ)评估尿路症状变化。在12个月随访时，组间比较没有差 异。在UIQ评价中，子宫托/PFMT组女性较基线有显著改善，但单纯PFMT 组无显著改善。子宫托/PFMT组女性报告新发 SUI的比例更高(48% vs. 22%) ，排尿困难的改善也更多 (62.5% vs. 35.5%) o4.7.4.1.3 盆底肌肉训练与子宫托训练一项 RCT 随访了 82 名接受子宫托治疗的症状性 POP 女性患者和 80 名接受PFMT治疗患者。UDI-6作为泌尿系统症状的结局指标。在ITT和 符合方案分析中，随访 24个月时两组的UDI评分无显著差异

21、。4.7.4.1.4 手术与手术联合盆底肌肉训练一项评估者设盲的RCT比较了伴或不伴额外术前和术后PFMT的POP手术。术后12个月时，两组的UDI和IIQ评分变化无显著差异。另一项RCT报告了 57例女性的6个月随访(28例手术/29例PFMT)。两组的 UDI-6 评分均有统计学显著改善，但组间无显著差异另一项RCT报告了 2 x 2析因设计的结果，其中女性首先随机接受两种手术技术治疗POP，并额外接受PFMT（n二188）或不进行PFMT（n二 186），随访24个月。用UDI评估泌尿系统症状。未在联合或不联合 PFMT 两组间发现显著差异。另一项相同人群的研究特别报告了SUI，结果显示

22、两组间无显著差异。最后，在2020年，一项RCT报告了对48例进行监督下PFMT的患 者（手术前后）和40例仅接受手术的患者进行的 40天和90天随访结果。 用UDI-6评估泌尿系统症状。在第 40天和第90天，未发现UDI-6评分 存在统计学显著差异。NICE的POP管理指南提倡将至少 16周的监督下PFMT作为症状性 脱垂的初始治疗。还应考虑单独使用子宫托治疗或与 PFMT联合使用。这 些治疗是改善典型的 POP症状，如感觉或看到阴道膨出，而不是 LUTS o 从泌尿学角度来看，数据不支持保守治疗无症状 POP可改善UI或膀胱排 空问题。4.7.4.1.5盆腔器官脱垂和下尿路症状保守治疗的

23、证据和指南总结建议强度等级证据总结LE在没有额外子宫托或手术治疗的 POP患者中，盆底肌肉治疗可改善LUTS长达6个月。2a如果POP米用子宫托治疗或手术干预，PFMT没有额外获益。2a告知不需要阴道子宫托或手术干预的盆腔器官脱垂 肉治疗(PFMT)可能缓解下尿路症状(LUTS) o(POP)女性患者，盆底肌强子宫托治疗或手术干预适用于 POP o强4.7.4.2盆腔器官脱垂手术和膀胱过度活动症仅有少数研究专门阐述了 POP手术对OAB症状的影响。一项对排除了 SUI女性患者的12项研究的系统综述评价了患病人群手术前后的OAB症状。结果显示，除一项研究外，所有研究均报告OAB症状改善。同一作者

24、对505名使用或不使用补片进行 POP手术的女性患者进行了前瞻性 分析，使用UDI问题评估泌尿系统症状，并将每种症状分为轻重两类。平均随访12.7个月。尿频发生率从36.6%降至14.6%，6.1%新发尿频。尿急发生率从36.8%降至12.9%，5.0%新发尿急。急迫性UI从21.2%降至 6.1%，5.3%新发急迫性UI o一项观察性研究在87例接受POP手术的女性中评价了尿频和尿急，结果显示75%的患者尿频得到改善，83%尿急得到改善。POP-Q分期似 乎不影响手术对 OAB症状的影响。另一项观察性研究(n = 43)评价了后路修复对 OAB/DO的影响，结果 显示术后二者改善率均为 70

25、-75% o4.7.4.3盆腔器官脱垂手术和膀胱出口梗阻BOO的诊断基于尿动力学评估。盆腔器官脱垂可归类为解剖BOO，如第4.522节和第4.5.3.1节所述。4.7.4.4 盆腔器官脱垂手术和压力性尿失禁本节的目的是阐述需要手术治疗的 POP合并SUI （脱垂复位前或复位 后）女性患者的可用选择，并评估在无 SUI 的女性中预防性抗 UI 手术的 价值。一项对 10 项脱垂手术联合或不联合抗尿失禁手术试验的系统综述和荟萃分析在2018年发表。此外，一项 Cochrane综述纳入了 19项评价POP 手术后膀胱功能的试验 （n = 2,717） ，对 POP 合并 SUI 女性、 POP 合并

26、隐匿性SUI女性以及POP女性进行了分析。4.7.4.4.1 女性压力性尿失禁患者的阴道盆腔器官脱垂手术两项试验讨论了术前诊断为 SUI 并接受阴道 POP 手术的患者术后 SUI 的情况。两项试验（n = 185和n二134 ）比较了初次POP手术时使用MUS （Midurethral Sling,尿道中段悬吊带术）与单独POP手术的疗效。术后SUI的RR为0.30，支持POP手术联合MUS组。这两项试验中的一 项还比较了初次 POP手术和3个月时（如果SUI持续）MUS的疗效。在12 个月随访时， 两组之间在术后 UI 方面没有差异 （RR：0.41） ；但是， 44%没有初始MUS的女性

27、从未需要手术，29%患者始终没有尿失禁。4.7.4.4.2 女性压力性尿失禁的腹盆腔脏器脱垂手术一项 RCT 将 47 例 POP 合并 SUI 女性患者随机分配为骶骨阴道固定术 联合或不联合 Burch 阴道悬吊术。与单纯骶骨阴道固定术相比，额外的 SUI 手术未改善术后 SUI(RR：1.38) 。该结果在 5 年随访期间保持一致。 另一项RCT在113例POP合并SUI女性中比较了在骶骨阴道固定术中添 加 MUS 或 Burch 阴道悬吊术的疗效。 2 年随访结果显示联合 MUS 组疗 效更好，术后 SUI 的 RR 为 0.54，。4.7.4.4.3 POP 合并隐匿性压力性尿失禁女性

28、的阴道 POP 手术共有5项RCT，总计194名单纯阴道POP修复的女性和174名在手 术时联合 MUS 的女性。随访结果显示联合 MUS 组疗效更好，术后 SUI 的 RR 为 0.38 。4.7.4.5 女性阴道盆腔器官脱垂手术一项在 220 名女性中比较单纯阴道 POP 手术与联合 MUS 治疗的 RCT 发现，单纯POP手术的女性中有46/113(40.7%)发生了术后SUI，而联 合 MUS 治疗的女性中有 30/107(28.0%) 发生了术后 SUI(RR：0.69) 。4.7.4.5.1 女性腹部盆腔器官脱垂手术两项 RCT 比较了骶骨阴道固定术联合 (n = 189) 或不联

29、合 (n = 190)Burch 阴道悬吊术，结局支持联合 Burch 阴道悬吊术(新发 SUI 的RR 为 0.69 )4.7.4.6与盆腔器官脱垂联合压力性尿失禁手术相关的不良事件一项研究汇总了阴道 POP手术联合MUS治疗的6项RCT的数据，以 评估不良事件。与单独 POP手术相比，联合治疗组术后急迫性 UI的发生 率较低(28 vs. 42%，RR: 0.7)，但存在更多的尿不尽。与手术直接相关 的不良事件更常见于联合治疗组 (28% vs. 15%，RR: 1.8)，严重不良事件 也是如此，如膀胱穿孔、尿道损伤、吊带侵蚀(14% vs. 8%，RR: 1.7) o总之，很难概括使用不同程序治疗POP合并UI的试验结果。联合治疗的术后SUI发生率似乎较低，但术后尿不尽和并发症发生