全营养混合液的药物思维

1、1“PIVAS+药师药师” 的的TNA配置实践配置实践 -全营养混合液全营养混合液的药物思维的药物思维张建中张建中 药师药师复旦大学附属中山医院静脉用药调配中心复旦大学附属中山医院静脉用药调配中心 Pharmacy Intravenous Admixture Service (PIVAS)2全营养混合液全营养混合液（TNA） 临床营养：肠内营养（EN）、肠外营养（PN） PN 是经静脉途径提供机体代谢所需要的营养物质。 PN 药物输注系统：药物输注系统： 1、单瓶输注：氨基酸、脂肪乳、维生素. 2、即用型溶液：双腔袋, 三腔袋 3 3、全营养混合液全营养混合液 （Total nutrient

2、admixture TNA） 按无菌配制方法将所有日需营养成分混合在一个输液袋内，给患者输注的营养药物。3TNA特点与组成特点与组成 特点特点 各种营养素同时输入对合成代谢更合理，符合个体化治疗要求符合个体化治疗要求； 输入方便，输注过程中药物不易被污染输注过程中药物不易被污染。 需要专业的无菌配制条件与配置人员专业的无菌配制条件与配置人员。 TNA组成组成 糖、氨基酸、脂肪乳 维生素、微量元素、电解质 水 胰岛素4静脉用药物（静脉用药物（TNA）配置要求配置要求无菌无菌 极易被污染极易被污染稳定稳定 弱稳定的药物体系弱稳定的药物体系 无活性的微生物无活性的微生物 无热原无热原 ( (细菌内毒

3、素细菌内毒素) ) 无微粒无微粒 无化学污染物无化学污染物 药物彼此相容药物彼此相容 药物与溶液相容药物与溶液相容 药物与输液容器相容药物与输液容器相容 输注过程中药物保持稳定输注过程中药物保持稳定在在PIVAS内配制内配制!让药师来准备药物让药师来准备药物!5什么是什么是PIVAS? “ “注射药物治疗出现后注射药物治疗出现后-临床药物治疗获得快速发展临床药物治疗获得快速发展-要求多种静脉用药物能混合使用要求多种静脉用药物能混合使用” 市场无相应的输液制剂供应 药物在液体溶液中不稳定 （青霉素青霉素+ +葡萄糖溶液葡萄糖溶液） 药物剂量需要切割 （抗肿瘤药物、胰岛素抗肿瘤药物、胰岛素） 加药

4、混合后的产品不能加热灭菌 （TNA） 职业防护的需要等 （细胞毒药物细胞毒药物）需要一个药学专业机构来完成上述工作需要一个药学专业机构来完成上述工作-PIVAS！Pharmacy Intravenous Admixture Service（PIVAS）6中山医院中山医院PIVAS1 1：全新建设，：全新建设，1200建筑平米；建筑平米；2 2：2003年运行，年运行，2004年起覆盖全部年起覆盖全部 住院患者；住院患者；3 3：日工作量：日工作量： 冲配输液冲配输液 4000 袋袋 T N A 50 袋（袋（qd、st） 细胞毒药细胞毒药 100 袋（袋（qd、st）7PIVAS-TNA无菌无

5、菌 我院我院PIVAS具备具备无菌配制的无菌配制的“四要素四要素”： 1、洁净空间洁净空间（净化房、水平层流台） 2、受过专业培训的人受过专业培训的人 3、无菌操作技术无菌操作技术 4、无菌操作规程无菌操作规程8洁净空间洁净空间 30万级缓冲区 10万级一更室 万级二更室 万级配制室 百级水平层流台9经培训合格的人员经培训合格的人员人人是最大的污染源是最大的污染源是药物的配制者是药物的配制者培训合格后才能培训合格后才能上岗操作是关键！上岗操作是关键！八年实践八年实践训练有素训练有素10无菌操作技术（无菌操作技术（1）Layout is Critical150 mm150 mm150 mmmin

6、imum药品在层流台摆放正确，药品在层流台摆放正确，确保空气层流良好。确保空气层流良好。紊流！紊流！11无菌操作技术（无菌操作技术（2）正确的加药操作正确的加药操作12无菌操作规程无菌操作规程 净化室、水平层流台开启、自净后使用 药品清洁后，送进净化配制室 核对后，再冲配 按按TNA标准冲配规程完成加药混合过程标准冲配规程完成加药混合过程 抽样、留样、检测 药物校对后、在包装、登记 送达病区，办好交接手续 净化配制室、水平层流台清场、备用 人员更衣后，退出洁净室13TNA标准冲配规程示意图标准冲配规程示意图1.将微量元素及无磷将微量元素及无磷酸盐的电解质加入氨酸盐的电解质加入氨基酸基酸2.将磷

7、酸盐、将磷酸盐、水溶性维水溶性维生素生素加入葡萄糖溶液加入葡萄糖溶液 3. 将上述溶液注入将上述溶液注入3L袋内（如袋内（如有另外的氨基酸或葡萄糖溶液有另外的氨基酸或葡萄糖溶液也应在此时加入袋内也应在此时加入袋内 ），摇匀），摇匀5.将含有复合维生素的脂将含有复合维生素的脂肪乳加入肪乳加入3L袋内袋内 4.脂溶性维生素加入脂肪脂溶性维生素加入脂肪乳乳 6.轻摇，混匀袋中内容轻摇，混匀袋中内容物后，排气，关闭袋口物后，排气，关闭袋口 14药师药师-TNA稳定稳定 我们从以下五个方面进行了实践：我们从以下五个方面进行了实践： 处方设计处方设计 使用安全容器灌装使用安全容器灌装 安全贮存安全贮存 建

8、立质量控制体系建立质量控制体系 对基础输液质量跟踪对基础输液质量跟踪 稳定：指使用与短期内贮存稳定。稳定：指使用与短期内贮存稳定。151、葡萄糖葡萄糖 （每g 供能 4 kcal ） 成人每日葡萄糖量 100-250g，不超过300g； 占非蛋白质热卡的比例 50-75%2、脂肪乳剂脂肪乳剂 （每g 供能 9 kcal ） 占非蛋白质热卡的比例 25-40%，有些病人为50%；3、氨基酸氨基酸：成人每日0.2g/（kg*d)，以氮为单位计算； 正氮平衡：氮摄入量氮排出量(蛋白质合成大于分解)4、胰岛素胰岛素: 糖与胰岛素比值（4-0）g 1U，一般从10g 1 U用量开始；（正常血糖维持在 4

9、.5-5.5 mmol/L）; 处方设计（处方设计（剂量要求）剂量要求）16 TNA为弱稳定体系药物：为弱稳定体系药物：脂肪乳剂不稳定脂肪乳剂不稳定；50多种化学物质，众多的相互作用；药液体积大（1.5L以上），容器材料要求高等。对乳剂稳定性有影响的药物浓度要求：对乳剂稳定性有影响的药物浓度要求：1、氨基酸：氨基酸：足量、有较高浓度，对乳剂起缓冲与保护作用2、葡萄糖：葡萄糖：浓度不要过高（25%）； （pH过低过低- -破乳）破乳） 3、电解质：电解质： 一价阳离子（Na+ 、K+) 150 mmol/L； （破乳）（破乳） Ca2+ 1.7 mmol/L；Mg2+ 3.4 mmol/L；（破

10、乳（破乳 沉淀）沉淀） Ca2+、Mg2+离子的破坏作用大大强于Na+、K+离子，二价离子量应以可配浓度为准，超出部分从旁路输入。处方设计（浓度要求处方设计（浓度要求）叔采哈迪（SchulzeHardy）规则 17处方设计（处方设计（药物参数）药物参数）1 1、TNA成品的药物参数成品的药物参数 每完成一袋TNA配制，就是制造了一个新的药物，这个新药应有自己的药物参数并标示，确保安全使用： 各种成分数量、总能量、总非蛋白热量、含氮量、热氮比、渗透压、推荐输注速度与途径等。 2、渗透压与输注途径 渗透压 900 mosm/L、外周静脉输注 渗透压 900 mosm/L、中心静脉输注3、葡萄糖浓度

11、与输注途径 一般10%；如果超过15%，从中心静脉输注；181 1、配伍禁忌、配伍禁忌 分为物理性、化学性和药理性三类。破乳是物理性变化；沉淀是化学性变化；配伍后的药效变化配伍后的药效变化?2 2、假如在、假如在TNA中加入非营养药物？中加入非营养药物？ TNA（50多种化学物质）多种化学物质）稳定性变化难以判定？稳定性变化难以判定？ 大多数药物通过血液循环到达作用部位和受体部位，并达到一定浓度后，才产生一定的药理作用，少部分药物的血药浓度与药效无明显相关关系。 非营养药物被过度稀释（非营养药物被过度稀释（TNA1.5L）后，在缓慢滴注后，在缓慢滴注的情况下，疗效是否能达到，难以判定？的情况下

12、，疗效是否能达到，难以判定？3 3、不赞成在、不赞成在TNA中加入非营养药物中加入非营养药物处方设计处方设计（与非营养药物配伍）（与非营养药物配伍）19选用被确认安全的包装物选用被确认安全的包装物EVA（乙烯-乙酸乙烯酯共聚物）无无DEHP： 避免了对脂肪乳剂稳定性影响， 避免了其有害药理作用的出现。全部使用全部使用EVA软袋软袋20安全贮存安全贮存TNA药物使用原则：药物使用原则：即配即用！即配即用！ TNA在25C条件下，48小时内绝对稳定。 TNA如果暂不使用，应置于4-8C环境中保存较适宜。 水溶性、脂溶性维生水溶性、脂溶性维生素冷藏保存。素冷藏保存。21建立质量控制体系建立质量控制体

13、系 对配制环境监测对配制环境监测 定期对沉降菌、净化设施进行检测 实行实行TNA成品定期抽检成品定期抽检 建立了建立了TNA质量控制标准质量控制标准 对PH、乳剂粒径、内毒素可以快速检测快速检测（菌检监测） 良好的质检条件：良好的质检条件： 有经过专门培训、从事药品质量检测药师 有质检室，检测场地、设备齐全为了对为了对TNA配制环境与结果进行控制配制环境与结果进行控制22沉降菌动态监测沉降菌动态监测23 TNA 检验标准检验标准【性状性状】本品为乳状液体，无分层、破乳现象。【检查检查】 1 1、pHpH值值为5.57.5。 2 2、乳粒、乳粒大于1m的乳粒数不得过10，并不得检出大于 5m的乳

14、粒。 3 3、细菌内毒素、细菌内毒素每1ml中含内毒素量不得过0.5EU（中国药 典2010年版二部附录） 。 4、无菌取本品50毫升，用薄膜过滤法处理后，检查应符 合规定(中国药典2010年版二部附录) 。 5、其他应符合注射剂项下有关的各项规定（中国药典 2010年版二部附录）。 24质量检验质量检验25对基础输液质量跟踪对基础输液质量跟踪中华临床营养杂志2009年12月第17卷第6期2、三种市售中长链脂肪乳注射液理化指标比较三种市售中长链脂肪乳注射液理化指标比较1、两种不同时期生产的中长链脂肪乳注射液（卡路）、两种不同时期生产的中长链脂肪乳注射液（卡路） 的质量比较的质量比较中华普通外科

15、文献（电子版）2009年 第1期脂肪乳剂研究脂肪乳剂研究为了从源头进行质量控制为了从源头进行质量控制26对基础输液质量跟踪对基础输液质量跟踪品品 名名规规 格格生产日期生产日期pH值值厂家厂家10%葡萄糖注射液500ml2010年12月15日4.30A10%葡萄糖注射液500ml2010年12月18日4.38A10%葡萄糖注射液500ml2011年 1月 4日4.62A10%葡萄糖注射液 250ml2010年11月15日4.53A10%葡萄糖注射液500ml2010年 9月19日3.91C10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液pH值变化值变化27对基础输液质量跟踪对基础输液质量跟踪品品 名名规规 格格生产日期生产日期pH值值厂家厂家葡萄糖氯化钠注射液250ml2010年 8月18日4.07A葡萄糖氯化钠注射液250ml2010年10月 9日4.28A葡萄糖氯化钠注射液250ml2010年10月14日4.21A葡萄糖氯化钠注射液500ml2010年 7月 9日3.84C葡萄糖氯化钠注射液250ml2010年 7月 6日3.93C葡萄糖氯化钠注射液500ml2011年 1月26日4.23D葡萄糖氯化钠注射液500ml2011年 2月11日4.16D葡萄糖氯化钠注射液葡萄糖氯化钠注射液pH值变化值