澧县大汉新城一期二标段

1、澧县大汉新城一期二标段（4#地块）房建施工工地“523”高处坠落事故调查报告2014年5月23日上午8时许，澧县大汉新城一期二标段（4#地块）房建施工工地8号栋发生一起高处坠落事故，造成1人死亡、2人受伤，直接经济损失80.39万元。事故发生后，县安监局、县住建局均未收到死亡事故信息，5月30日县安监局根据群众举报才获得该事故信息，并根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第493号令）的法规规定，报请县政府同意于6月17日成立了由县安监局牵头、县公安局、县监察局、县住建局、县总工会、澧阳街道办事处有关负责人参加的澧县大汉新城一期二标段（4#地块）房建施工工地“523”高处坠落事故调查组（以

2、下简称“事故调查组”）。由县安监局副局长胡云忠同志担任事故调查组组长，同时邀请县人民检察院派员参与事故调查。事故调查组按照“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析等方式，查明了事故发生的经过、直接原因、间接原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故的性质和责任，分清了事故责任，提出了对事故有关责任单位、责任人的处理建议，提出了事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下 ：一、事故概况1、事故单位：湖南长大建设集团股份有限公司（以下简称湖南长大集团）澧县大汉新城一期二标段（4#地块）房建工程项目部。2、事故时间和地点：2014年5月23日上午8时许，事故发生在湖南长大集

3、团澧县大汉新城一期二标段（4#地块）房建工程8号栋西面4楼外墙装饰工作面。3、事故类别：高处坠落。 4、事故级别：一般生产安全事故。5、事故死伤人员和直接经济损失情况：死亡1人、受伤2人。死者：皮艮香，女，现年46岁，家住湖南省澧县火连坡镇金山村3组03032号，系该项目部8号栋外墙装饰工；伤者：杨庆华，男，现年38岁，家住湖南省澧县火连坡镇楠木村3组，系该项目部8号栋外墙装饰工；伤者：宋庭泽，男，现年57岁，家住澧县火连坡镇，系该项目部8号栋外墙装饰工。该事故直接经济损失80.39万元。二、事故发生单位及人员的基本情况湖南长大建设集团股份有限公司澧县大汉新城一期二标段（4#地块）房建工程项目

4、部位于澧县澧阳办事处黄桥居委会，现有一线员工170人，项目部管理人员26人，项目部经理汤阳，证书号：湘142101107921，湘建安B（2011）010000911，身份证号项目负责人刘荣政，证书号：湘243060804277，身份证号:43011119720813331x。该项目部隶属于湖南长大建设集团股份有限公司,湖南长大建设集团股份有限公司为非上市股份有限公司，位于湖南省长沙市天心区黑石铺，成立于1997年10月21日，法定代表人李和平。该公司注册资本金3亿元人民币，经营范围为：在本企业资质证书核定范围内从事各项建筑工程施工总承包或专业承包业务；

5、建筑工程机械、架管、扣件、顶托的租赁；凭本企业资质从事房地产开发经营。企业法人营业执照注册号为“430000000028349（10-1）s”，安全生产许可证编号为“（湘）JZ安许证字2008000111-01（10）”，澧县大汉新城一期4#地块建筑工程施工许可证编号为（建设地址原澧县澧阳镇），该施工单位是一家手续齐全的建筑施工企业。三、事故发生的经过及事故救援情况2014年5月23上午8时许，湖南长大建设集团股份有限公司澧县大汉新城一期二标段（4#地块）房建工程项目部外墙装饰组的员工（死者皮艮香，伤者宋庭泽、杨庆华）3人在（4#地块）房建工程8号栋西面

6、4楼外墙顶部脚手架上进行外墙装饰作业时，违规将装满和好外墙灰的灰盆（700斤）吊放在脚手架上，由于灰盆过重脚手架负载过大致使脚手架的扣件破裂，造成扣件破裂部位的脚手架钢管及夹板向内发生倾斜，导致3人（死者皮艮香，伤者宋庭泽、杨庆华）和灰盆从4楼顶部的脚手架夹板上一起往下坠落，当时皮艮香（死者）从4楼顶部坠落到3楼屋内楼面上（9m），杨庆华、宋庭泽（伤者）坠落到4楼与3楼之间的脚手架竹夹板上(4.5m)，皮艮香（死者）当场失去生命体征。事故发生后，项目部及时用工地的车将3人送到县人民医院抢救，半个小时后，医院宣布皮艮香（死者）死亡，杨庆华（伤者）L1爆裂性骨折在住院治疗中，宋庭泽（伤者）多处软组

7、织挫裂伤在医院观察3天后已出院休养。 四、事故原因分析和事故性质（一）直接原因澧县大汉新城一期二标段（4#地块）房建工程项目部外墙装饰组员工皮艮香（死者），宋庭泽、杨庆华（伤者）在8号栋四楼外墙作业时，擅自违规将700斤重的灰盆放在外墙装饰脚手架上，致使脚手架超负载垮塌，其行为违反安全生产规章制度和操作规程，且安全意识淡薄、自我保护意识差，导致“523”事故的发生。（二）间接原因1、湖南长大建设集团股份有限公司澧县大汉新城一期二标段（4#地块）房建工程项目部安全生产主体责任不落实。一是未对员工进行岗前安全教育培训，现场作业人的安全意识和基本的安全技能不强；二是缺乏对施工人员的动态监管，对新进人

8、员上岗情况不清；三是现场安全管理不到位。2、湖南长大建设集团股份有限公司对澧县大汉新城一期二标段（4#地块）房建工程项目部的安全生产工作管理不力，安全管理责任落实不到位。一是对现场安全管理混乱，施工人员未经岗前安全培训上岗；二是对项目部经理、项目负责人不到岗履职等安全主体责任落实不到位的问题失察；三是对下属项目部施工工程的现场安全监督检查不到位。3、湖南建科工程项目管理有限公司对澧县大汉新城一期二标段（4#地块）房建工程施工监理不力，存在施工现场监理不到位、不到岗的现象。4、县住建局作为房建工程项目的行业主管部门，一是对澧县大汉新城一期二标段（4#地块）房建工程建设项目安全监管不力；二是对湖南

9、长大建设集团股份有限公司澧县大汉新城一期二标段（4#地块）房建工程项目部安全管理工作督促指导不够。（三）事故性质 经调查认定，湖南长大建设集团股份有限公司澧县大汉新城一期二标段（4#地块）房建工程“523”高处坠落事故是一起瞒报的一般生产安全责任事故。五、事故责任认定及责任人（单位）的处理建议（一）免予追究责任人员皮艮香，系澧县大汉新城一期二标段（4#地块）房建工程项目部外墙装饰组员工，在作业过程中违反安全生产操作规程、违章作业，是“523”事故的直接责任者，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究其责任。 （二）建议给予行政处罚和其他处理的人员1、杨庆华、宋庭泽系澧县大汉新城一期二标段（4#地块）房

10、建工程项目部外墙装饰组员工，违反安全生产操作规程、违章作业，是“523”事故的直接责任者，建议县住建局依法依规处理，并将处理结果报告县安委办。2、湖南长大建设集团股份有限公司澧县大汉新城一期二标段（4#地块）房建工程项目部经理汤阳不到岗履职，对安全生产责任主体不落实，现场安全管理不到位，对事故发生应负有责任。建议县住建局对湖南长大建设集团股份有限公司澧县大汉新城一期二标段（4#地块）房建工程项目部经理汤阳依法依规处理，并将处理结果报告县安委办。3、湖南长大建设集团股份有限公司澧县大汉新城一期二标段（4#地块）房建工程项目部安全员彭超，对施工现场的安全生产管理不力，导致事故的发生，对事故发生负有

11、责任。建议县住建局对湖南长大建设集团股份有限公司澧县大汉新城一期二标段（4#地块）房建工程项目部安全员彭超依法依规处理，并将处理结果并将处理结果报告县安委办。4、湖南建科工程项目管理有限公司对澧县大汉新城一期二标段（4#地块）房建工程施工监理不力，存在施工现场监理不到位，导致事故的发生，对事故发生负有责任。建议县住建局依法依规给予行政处罚，并将处理结果报告县安委办。5、湖南长大建设集团股份有限公司澧县大汉新城一期二标段（4#地块）房建工程项目部总工程师张振国，主要负责施工现场管理，对新进人员不清且未进行岗前安全培训，现场安全管理不到位，对事故发生应负有责任。建议县住建局对湖南长大建设集团股份有

12、限公司澧县大汉新城一期二标段（4#地块）房建工程项目部总工程师张振国依法依规处理，并将处理结果报告县安委办。6、湖南长大建设集团股份有限公司澧县大汉新城一期二标段（4#地块）房建工程项目部未对员工进行岗前安全教育培训，现场作业人的安全意识和基本的安全技能不强，缺乏对施工人员的动态监管，对新进人员上岗情况不清，现场安全管理混乱，导致“523”事故的发生，对事故发生负有责任。建议县住建局对该项目部依法下达停工通知，责令项目部组织全体员工进行安全技能培训3天，培训合格后恢复施工，并将处理结果报告县安委办。 7、湖南长大建设集团股份有限公司（澧县大汉新城一期二标段（4#地块）房建工程项目部）一是对安全

13、生产工作管理不力，没有教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，安全管理责任落实不到位；二是缺乏对现场安全管理，施工人员未经岗前安全培训上岗作业；三是该项目部经理、项目负责人不到岗履职，对存在的安全隐患没有及时排除；四是对“5·23”事故信息没有依法依规上报，存在瞒报现象，对事故负有主体责任。建议县安监局按照生产安全事故报告和调查处理条例国务院（第493号令）对湖南长大建设集团股份有限公司澧县大汉新城一期二标段（4#地块）房建工程“523”瞒报事故依法给予行政处罚，并将处理结果报告县安委办。（三）建议行政问责单位经查，县住建局及其工作人员在该事故中均未发现严重

14、失职渎职的行为。与此同时，县住建局作为房建工程的行业主管部门，对该事故房建项目的违法违规行为监管不力,施工现场监督检查还存在盲区和不到位的地方，对事故发生负有监管责任。建议县监察局对澧县建筑工程安全监督站站长傅守军、副站长郭芳英予以诫勉谈话。七、事故防范和整改措施此次事故给人民生命财产带来了一定的损失，教训十分深刻。为进一步吸取事故教训，落实安全生产主体责任，强化建筑施工安全各个环节的管理，有效防范事故再次发生，特提出如下建议：（一）严格落实安全生产责任制。当地政府和相关职能部门要加强对安全生产的日常监督检查和重点单位的定期检查，及时督促消除生产安全事故隐患。（二）相关职能部门要加大安全生产监督执法力度，做到有法必依、执法必严，坚决打击违章违规行为；对在安全投入上旧账未还又欠新帐，积重难返的事故隐患重点单位，要坚决采取果断措施消除隐患。（三）湖南长大集团澧县大汉新城一期二标段（4#地块）房建工程项目部要吸取“523”高处坠落事故教训，一要举一反三，认真排除事故隐患；二要切实加强对从业人员的安全教育培训和安全生产责任制的落实；三要严禁特殊岗位无证、无