液体管理：怎么才是最好

1、液体管理：怎么才是最好液体管理：怎么才是最好聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital严重脓毒症严重脓毒症 严重脓毒症是脓毒症所致的组织低灌注或器官功能严重脓毒症是脓毒症所致的组织低灌注或器官功能障碍。障碍。病理生理定义病理生理定义为：感染所致的组织低灌注，氧供和为：感染所致的组织低灌注，氧供和氧耗失衡，各脏器细胞缺血缺氧、损伤、水肿乃氧耗失衡，各脏器细胞缺血缺氧、损伤、水肿乃至凋亡。至凋亡。因此从病理生理角度讲：严重脓毒症液体管理的目因此从病理生理角度讲：严重脓毒症液体管理的目标是恢复或维持组织细胞的有效灌注和氧供，恢标是恢复或维持组织细胞的有效灌注和氧

2、供，恢复细胞功能。复细胞功能。聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital严重脓毒症严重脓毒症 脓毒症脓毒症 + + 急性器官功能不全急性器官功能不全低氧血症（低氧血症（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300300）急性少尿（尿量急性少尿（尿量0.5ml/kg/h1.5INR1.5或或APTT60APTT60秒）秒）, ,血小板减少症（血小板计数血小板减少症（血小板计数100000/L4mg/L,4mg/L,或或 70mmol/L 70mmol/L）低血压（低血压（SB90mmHgSB90mmHg；MAP70mmHgMAP40mmHg40mmHg ）

3、混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度70%70% 心排指数心排指数3.5L/min/m3mmol/L3mmol/L）毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital严重脓毒症液体管理存在争议严重脓毒症液体管理存在争议20042004指南指南VSVS20082008指南指南VSVS20122012指南指南晶体晶体vsvs白蛋白白蛋白vsvs羟乙基淀粉羟乙基淀粉目标目标MAPMAP高高vsvs低低“湿湿vsvs干干”聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital

4、EGDTEGDT始终是脓毒症治疗指南的核心始终是脓毒症治疗指南的核心 1C推荐聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital620082012CVP 8-12mmHg(MV12-15mmHg)Septic shock bundle(6h)Sepsis resucitation bundle(3h)6h EGDTMAP65mmHg尿量尿量0.5ml/kg.hScvO270%或SvO265%目标同目标同20082008主要为主要为BundleBundle更新更新CVP达标而达标而ScvO2未达标，则输注未达标，则输注RBC使使Hct30和和/或多巴酚丁胺（最大可或

5、多巴酚丁胺（最大可达20g/kg/min） 1 1、测定血乳酸、测定血乳酸2 2、应用抗生素前获得培养标本、应用抗生素前获得培养标本3 3、1h1h内广谱抗生素使用内广谱抗生素使用4 4、低血压和、低血压和/ /或或Lac4mmol/LLac4mmol/L时，时，1h1h内启动液体复内启动液体复苏，补液量为苏，补液量为30ml/kg30ml/kg晶体液晶体液1 1、初始液体复苏后仍存在低血压者应用缩血、初始液体复苏后仍存在低血压者应用缩血管药物维持管药物维持MAP65mmHgMAP65mmHg2 2、仍持续动脉低血压者，和、仍持续动脉低血压者，和/ /或或Lac4mmol/LLac4mmol/

6、L者，达到者，达到CVP 8mmHgCVP 8mmHg和和ScvO2 70%ScvO2 70%20082008指南指南VS2012VS2012指南指南聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospitalEDGT-EDGT-里程碑意义里程碑意义聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital 中国中国8 8个个ICUICU的的314314例严例严重全身性感染患者，重全身性感染患者，EGDT治疗治疗2828天病死率天病死率下降下降17.7% (17.7% (存活率存活率75.2% vs. 57.5%, p = 75.2% vs. 57.5

7、%, p = 0.001)0.001)聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital20122012脓毒症指南脓毒症指南-ARDS-ARDS的容量管理的容量管理 对于全身性感染诱发对于全身性感染诱发ARDSARDS患患者，如果没有组织低灌注者，如果没有组织低灌注的证据，推荐采用保守的的证据，推荐采用保守的输液策略输液策略(1C)(1C) WiedemannWiedemann等发表的一项等发表的一项FACTTFACTT研究比较了研究比较了10001000例急例急性肺损伤（性肺损伤（ALIALI）患者按预）患者按预先制定的方案分别予以开先制定的方案分别予以开放性或

8、限制性液体管理策放性或限制性液体管理策略。略。聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital 聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital 聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital脓毒症休克合并急性肺损伤患者的液体管理的重要性脓毒症休克合并急性肺损伤患者的液体管理的重要性研究对象是研究对象是212212例脓毒症休克合并例脓毒症休克合并ALIALI患者患者早期充分的液体复苏早期充分的液体复苏定义为：保证定义为：保证CVPCVP大于大于8mmHg8mmHg情况下，应用血管加压情况下，应用血

9、管加压素素6 6小时之内，给予小时之内，给予20ml20ml每公斤体重的液体复苏每公斤体重的液体复苏后期保守液体管理后期保守液体管理（CLFMCLFM）的定义是在感染性休克发病后）的定义是在感染性休克发病后7 7天内至少连续天内至少连续2 2天的液体负平衡天的液体负平衡Chest.2009;136:102-109聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospitalChest.2009;136:102-109 Blood Purif 2010;29:331338The importance of fluid management in Acute lung injur

10、y secondary to septic shockConclusions: Both early and late fluid management of septic shock complicated by ALI can influence patient outcomes.聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital液体潴留加重肾功能损伤液体潴留加重肾功能损伤 大量液体复苏能够减轻级联反应，但是不能终止发展为大量液体复苏能够减轻级联反应，但是不能终止发展为AKIAKI的风险。血流动力学稳定后，进一步液体复苏还要考的风险。血流动力学稳定后，进一步液

11、体复苏还要考虑肾外器官，如果不能进一步改善肾脏功能或者氧合功能虑肾外器官，如果不能进一步改善肾脏功能或者氧合功能恶化，应避免持续的大量输液。因为恶化，应避免持续的大量输液。因为AKIAKI发病是多因素的发病是多因素的，如何评估液体复苏在阻止，如何评估液体复苏在阻止AKIAKI的作用很难，目前没有很的作用很难，目前没有很好的容量状态精确评估技术，也缺乏肾血流量的检测方法好的容量状态精确评估技术，也缺乏肾血流量的检测方法。液体不足会使重要器官包括肾脏发生低灌注的风险，而。液体不足会使重要器官包括肾脏发生低灌注的风险，而过量的液体复苏会导致肺水肿，可能需要机械通气过量的液体复苏会导致肺水肿，可能需要

12、机械通气 聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital液体正平衡的液体正平衡的ARFARF患者预后不佳患者预后不佳聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital限制性液体复苏不增加限制性液体复苏不增加AKIAKI的发生率的发生率聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospitalSepsis in European intensive care units: results of the SOAP study 20062006年，年，VincentVincent领导进行的领导进行的SOAPSOAP

13、研究显示，脓毒症发研究显示，脓毒症发病病7272小时内累计液体正平衡是影响病死率的重要的、独小时内累计液体正平衡是影响病死率的重要的、独立的危险因素，累计液体平衡每增加立的危险因素，累计液体平衡每增加1000 ml1000 ml，病死率，病死率增加约增加约10%10% 20112011年一项研究：年一项研究：132132例脓毒性休克患者按照确诊后例脓毒性休克患者按照确诊后2 2小时小时内液体入量的中位数（内液体入量的中位数（4.014.013.503.50）L L为界分成两为界分成两 组。组。两组患者在两组患者在3030天、天、9090天和天和365365天的病死率均无统计学差异天的病死率均无

14、统计学差异（P=0.36P=0.36、0.860.86、0.380.38）聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital感染性休克患者的负液体平衡与预后的关系感染性休克患者的负液体平衡与预后的关系张 丽， 席修明， 姜 利. 首都医科大学附属复兴医院 I CU，首 都医 科大学学报聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital感染性休克患者的负液体平衡与预后的关系感染性休克患者的负液体平衡与预后的关系张 丽， 席修明， 姜 利. 首都医科大学附属复兴医院 I CU，首 都医 科大学学报聊 城 市 人 民 医 院 Liaoche

15、ng peoples hospital脓毒血症液体复苏第一个脓毒血症液体复苏第一个3小时内增加补液小时内增加补液可以降低病死率：一项回顾性队列研究可以降低病死率：一项回顾性队列研究 脓毒血症液体复苏第一个脓毒血症液体复苏第一个3 3小时内增加补液可以降低病死率：一项回顾性队列研究小时内增加补液可以降低病死率：一项回顾性队列研究研究对象是研究对象是20072007年年7 7月至月至20092009年年1212月收入月收入ICUICU的严重脓毒血症的严重脓毒血症/ /脓毒性休克的成人。采脓毒性休克的成人。采用多元回归模型对发病用多元回归模型对发病6 6小时内脓毒血症患者的年龄、入院体重、序列器官衰

16、竭评分小时内脓毒血症患者的年龄、入院体重、序列器官衰竭评分、APACHEAPACHE评分和总液体量进行了调整。存活病人与死亡病人第一个评分和总液体量进行了调整。存活病人与死亡病人第一个3 3小时内补液平均小时内补液平均数之比是数之比是2085ml2085ml（940-4080940-4080）：）：1600ml1600ml（600-3010600-3010），），p=0.007p=0.007。后。后3 3个小时比较，平个小时比较，平均数之比是均数之比是660ml (290-1485) 660ml (290-1485) ：800ml 800ml （360-1680360-1680），），p =

17、0.09p = 0.09。结论：早期液体复苏（第一个结论：早期液体复苏（第一个3 3小时内）可使严重脓毒血症小时内）可使严重脓毒血症/ /脓毒性休克患者更多存活脓毒性休克患者更多存活聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital针对早期目标治疗针对早期目标治疗（EGDTEGDT）的）的ProCESSProCESS研究研究针对重症感染液体复苏针对重症感染液体复苏中白蛋白效应的中白蛋白效应的ALBIOSALBIOS研研究究感染性休克不同血压目感染性休克不同血压目标治疗疗效的标治疗疗效的SEPSISPAMSEPSISPAM研研究，究，可惜的是，上述三项研究可惜的是，

18、上述三项研究均为均为阴性阴性结论。结论。聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospitalThe Process Trial A New Era of Sepsis ManagementA Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock The ProCESS Investigators N Engl J Med 2014; 370:1683-16931341名感染性休克患者名感染性休克患者聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospitalAlbumin R

19、eplacement in Patients with Severe Sepsis or Septic ShockAlbumin Replacement in Patients with Severe Sepsis or Septic ShockPietro Caironi, M.D. N Engl J Med 2014; 370:1412-1421ConclusionsIn patients with severe sepsis, albumin replacement in addition to crystalloids, as compared with crystalloids al

20、one, did not improve the rate of survival at 28 and 90 days聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospitalHigh versus Low Blood-Pressure Target in Patients with Septic ShockHigh versus Low Blood-Pressure Target in Patients with Septic Shock Pierre Asfar,N Engl J Med 2014; 370:1583-1593776例脓毒症休克患者例脓毒症休克患者聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospitalPatients w