《耳鼻喉科耳部手术诊疗指南及操作规范(2025版)》

《耳鼻喉科耳部手术诊疗指南及操作规范(2025版)》一、总则本规范基于循证医学原则，结合国内外最新临床研究成果及国内耳鼻喉科诊疗实践制定，适用于二级及以上医院耳鼻喉科开展的耳部手术。内容涵盖慢性化脓性中耳炎（含胆脂瘤）、耳硬化症、周围性面神经损伤、人工耳蜗植入等常见耳部手术的全流程管理，重点规范术前评估、手术操作、术后监测及并发症处理等核心环节，旨在提升手术安全性、有效性及患者预后质量。二、术前评估规范（一）基础评估1.病史采集：需系统记录患者主诉（如耳痛、耳漏、听力下降、眩晕、面瘫等）、症状持续时间、既往治疗史（包括药物、手术及听力辅助设备使用情况）、耳部外伤或感染史、家族性听力障碍史（尤其耳硬化症、大前庭水管综合征等）及全身合并症（如高血压、糖尿病、凝血功能障碍）。-关键提示：胆脂瘤型中耳炎患者需重点追问耳漏是否呈“豆渣样”、是否伴恶臭；周围性面瘫患者需明确起病急缓（如贝尔面瘫多急性起病，胆脂瘤压迫多渐进性）。2.体格检查：-耳部专科检查：使用耳内镜（0°、30°镜头）或显微镜观察外耳道皮肤状态（有无充血、狭窄）、鼓膜形态（完整/穿孔位置、大小、是否内陷或钙化）、鼓室黏膜（充血、肉芽或胆脂瘤样物）及分泌物性质（脓性、黏液性或血性）。-面神经功能评估：采用House-Brackmann（H-B）分级法（Ⅰ级：正常；Ⅱ级：轻度功能异常；…Ⅵ级：完全麻痹），记录静态及动态（抬眉、闭眼、鼓腮）时的面部对称性。-前庭功能检查：对伴眩晕患者行眼震视图（VNG）、前庭自旋转试验（VAT）及视频头脉冲试验（vHIT），区分周围性（如迷路炎）与中枢性眩晕。（二）辅助检查规范1.听力学评估：-纯音测听（PTA）：需覆盖250Hz-8000Hz频率，气骨导差≥15dB提示传导性聋（如中耳炎、耳硬化症），骨导阈值升高提示感音神经性聋（如耳蜗病变）。-声导抗测试：B型曲线（平坦型）提示鼓室积液或鼓膜穿孔；Ad型曲线（高顺应型）见于听骨链中断；As型（低顺应型）常见于鼓膜增厚或听骨固定（如耳硬化症）。-听性脑干反应（ABR）：用于评估蜗后神经功能，人工耳蜗植入术前需确认蜗神经完整性（波Ⅴ存在或可引出）。2.影像学评估：-颞骨高分辨率CT（HRCT）：层厚≤1mm，重点观察乳突气化程度、鼓室/乳突窦有无骨质破坏（胆脂瘤特征性表现为边缘硬化的溶骨性缺损）、听骨链完整性（移位、吸收）、面神经管走行（有无骨管缺损）及半规管/前庭窗/蜗窗形态（耳硬化症可见“双环征”或前庭窗模糊）。-内耳MRI（钆剂增强）：用于鉴别听神经瘤（内听道占位）、迷路炎（迷路强化）及评估人工耳蜗植入患者的耳蜗神经发育（如Mondini畸形的神经纤细程度）。3.实验室及特殊检查：-凝血功能（PT、APTT、INR）、感染四项（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）为所有手术患者必查；-面神经损伤患者需行神经电图（ENoG）：伤后3天至2周内检测，若变性纤维＞90%提示需手术干预；-人工耳蜗植入术前需行心理学评估（尤其儿童患者的家庭支持系统、术后康复意愿）。三、常见耳部手术操作规范（一）慢性化脓性中耳炎手术（含胆脂瘤）手术目标：彻底清除病变（感染灶、胆脂瘤上皮）、重建中耳传音结构、闭合鼓膜穿孔、预防颅内/外并发症（如脑膜炎、乙状窦血栓）。1.术式选择：-单纯鼓膜修补术（鼓膜紧张部中央性穿孔，鼓室黏膜正常）；-鼓室成形术（Ⅰ型：鼓膜修补+听骨链完整；Ⅱ型：锤骨柄坏死，鼓膜贴附于砧骨；Ⅲ型：砧镫关节破坏，鼓膜贴附于镫骨头；Ⅳ型：镫骨底板固定，形成小鼓室）；-乳突根治+鼓室成形术（胆脂瘤侵犯乳突，需开放乳突腔）；-耳内镜下手术（适用于局限性病变，如鼓膜紧张部穿孔、上鼓室小胆脂瘤）；显微镜下手术（适用于广泛乳突病变或需要面神经全程暴露的病例）。2.关键操作步骤：-切口与暴露：耳后切口需沿耳后沟后1cm切开，分离颞肌筋膜备用（移植物首选）；耳内镜经外耳道入路需注意保护外耳道皮肤，避免术后狭窄。-病变清除：胆脂瘤上皮需完整剥离，尤其注意上鼓室前隐窝、面神经隐窝等“盲区”，避免残留（可用30°或70°耳内镜辅助）；肉芽组织需区分炎性（可保留血供）与胆脂瘤性（彻底清除）。-听骨链重建：自体听骨（砧骨体、锤骨头）优先，人工听骨（钛合金、羟基磷灰石）适用于自体骨不足或坏死；重建时需确保听骨与鼓膜移植物、镫骨底板接触紧密，避免“浮起”导致传导障碍。-鼓膜修补：移植物（颞肌筋膜、耳屏软骨膜）需修剪至大于穿孔边缘2mm，内植法（移植物置于残余鼓膜内侧）优于外植法，可减少术后移植物脱落风险。（二）耳硬化症镫骨手术手术目标：解除镫骨底板固定，恢复声音传导功能（气骨导差缩小至≤10dB）。1.术前筛选：骨导听阈≤45dB（重度感音神经性聋患者手术收益低），CT显示前庭窗或蜗窗区硬化灶，言语识别率＞60%（排除蜗性病变）。2.操作要点：-采用显微镜下耳内切口，暴露砧镫关节及镫骨底板；-镫骨撼动术仅适用于早期轻度固定（现少用）；主流术式为镫骨底板切除术（或小窗技术）：使用CO₂激光在底板中央造0.5-0.7mm小孔（避免损伤耳蜗），植入活塞式人工镫骨（长度需测量砧骨长脚至底板距离，误差≤0.5mm）；-关键风险控制：避免外淋巴漏（若发生需用筋膜或脂肪封堵）、防止砧骨脱位（操作时需固定砧骨）、激光能量控制（防止热损伤蜗神经）。（三）周围性面神经减压术手术适应症：外伤（颞骨骨折致面神经管骨折）、贝尔面瘫（经激素治疗2周无恢复，ENoG显示变性纤维＞90%）、中耳胆脂瘤或肿瘤压迫（渐进性面瘫H-BⅣ级以上）。1.减压范围：需暴露面神经损伤段全程（如颞骨骨折需开放迷路段、鼓室段及乳突段），去除骨折片或胆脂瘤组织，磨除面神经管骨壁（至少暴露神经周径的2/3），松解神经外膜（避免损伤神经纤维）。2.术中监测：需全程使用面神经监护仪（刺激阈值＜0.5mA提示神经功能保留良好），避免电钻热损伤（持续生理盐水冲洗，转速≤15000转/分钟）。（四）人工耳蜗植入术适应症：双侧重度或极重度感音神经性聋（儿童：≤6岁最佳，语前聋；成人：助听器无效或效果有限），耳蜗结构基本完整（大前庭水管综合征、Mondini畸形非禁忌），无严重精神或智力障碍。1.植入要点：-切口与入路：耳后弧形切口，经乳突-面隐窝入路（需定位面神经垂直段后缘，避免损伤）；-耳蜗开窗：于圆窗龛前上0.5mm处打开骨蜗管（“蜗窗旁入路”），避免损伤圆窗膜；-电极植入：使用推注法轻柔植入，深度≥20mm（覆盖耳蜗底回至中回），避免电极穿通（X线或术中CT确认位置）；-植入体固定：骨膜瓣覆盖，避免术后移位。四、术后管理规范（一）一般护理1.体位：术后24小时取半卧位，减少耳周充血；避免剧烈咳嗽、擤鼻（防止鼓室压升高致移植物移位）。2.耳部制动：术耳加压包扎3天，避免外力碰撞；耳内镜术后可填塞明胶海绵+抗生素软膏，1周后取出。3.抗感染：预防性使用二代头孢（如头孢呋辛）3-5天，合并糖尿病或胆脂瘤患者延长至7天；耳漏患者需根据分泌物培养调整抗生素。（二）并发症监测与处理1.出血：术后24小时内耳道血性渗液为正常现象；若持续鲜红出血伴耳痛，需检查切口（可能为颞浅动脉分支损伤）或鼓室（听骨床渗血），局部压迫或电凝止血。2.感染：表现为耳痛加剧、发热、耳道脓性分泌物，需加强换药（3%过氧化氢清洗），分泌物培养+药敏，严重者需取出部分填塞物通畅引流。3.面瘫：术后即刻出现多为术中牵拉或热损伤，予激素（地塞米松10mg/d）+神经营养（甲钴胺0.5mgtid）；延迟出现（术后3-5天）需警惕感染或胆脂瘤残留，需影像学复查。4.脑脊液耳漏：清亮液体持续渗出，葡萄糖定量＞1.7mmol/L可确诊；取头高位，避免用力，多数2周内自愈；持续漏液需行颞肌筋膜修补。5.听力改善不佳：术后3月复查纯音测听，若气骨导差＞20dB需考虑听骨链脱位（CT证实后需二次手术）或移植物与听骨接触不良（耳内镜下调整）。（三）随访计划-术后1周：拆线，耳内镜检查移植物存活（色泽淡红、边缘贴附）；-术后1月：评估听力（纯音测听）、面神经功能（H-B分级）；-术后3月：颞骨CT复查（胆脂瘤患者重点观察乳突腔有无复发灶）；-人工耳蜗植入患者：术后3-4周开机调试，3月内每月调整参数，1年内每3月评估言语识别率。五、质量控制要点1.术前多学科讨论（MDT）：复杂病例（如合并面神经损伤的胆脂瘤、耳蜗畸形的人工耳蜗植入）需联合影像科、神经外科、康复科会诊；2.手术记录规范：需详细记录病变范围（如胆脂瘤侵犯