肾综合征出血热肾损害

1、 流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever, EHF）属于病毒性出血热中的肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome ,HFRS)，为自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。临床上以发热、休克、出血和急性肾功能衰竭为主要表现。 广泛流行于亚欧等许多国家，我国为重疫区。 一、宿主动物与传染物 二、传播途径 1、呼吸道传播 鼠类携带病毒的排泄物如尿、粪、唾液等污染尘埃后形成的气溶胶，能通过呼吸而感染人体。 2、消化道传播 进食被鼠类携带病毒的排泄物所污染的食物，可经国腔和胃肠粘膜而感染。 3、接触传播 被鼠咬伤或破损伤口接触带病毒的

2、鼠类血液和排泄物亦可导致感染 三、流行特征 1、地区性 2、季节性和周期性 虽然本病四季均可发病，但有明显高峰季节。其中黑线姬鼠传播者以以11月至月至次次1月份为高峰月份为高峰，5-7月为小高峰月为小高峰。 家鼠传播者3-8月为高峰，林区姬鼠为传染者流行高峰在夏季。 本病发病率有一定周期性波本病发病率有一定周期性波动，黑线姬鼠和棕背鼠为主要传染源的疫区，一般相隔数年有一般相隔数年有一次较大流行一次较大流行。 家鼠为传染源的疫区周期性尚不明确。 3、人群分布 以男性青壮年农民工男性青壮年农民工和工人发病较多。 四、易感性 人群普遍易感人群普遍易感，本病隐性感染率为2.5%4.3%。 1、病毒直接

3、作用 2、免疫作用 3、各种细胞因子和介质的作用 1、休克 2、出血 3、急性肾功能衰竭 1、血管病变 2、肾脏病变 3、心脏病变 4、脑垂体及其他脏器病变 5、免疫组化检查 潜伏期446d ，一般为714d，以2周多见。 典型病例病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的5期经过。大非典型和轻型病例可以出现越期现象，而重型患者则可出理发热期、休克期和少尿期之间互相重叠。 患者起病多急骤，发热常在39400C之间，以稽留热和弛张热多见。 热程多数为37d，亦有达10d以上者。 一般体温越高，热程越长，则病情越重。少数患者以低热、出现胃肠道和呼吸道前驱症状开始。 轻型患者热退后症状缓

4、解，重症患者热退后病情反而加重。 除发热外，主要表现为全身中毒症状、毛细血管损伤和肾损害。 全身中毒症状表现为全身酸痛、头痛和腰痛。少数患者出现眼眶痛，并以眼球转动时为甚。 头痛、腰痛和眼眶痛，一般称为“三痛”。 头痛为脑血管扩张充血反致。 腰痛与肾周围组织充血、水肿以及腹膜后水肿有关。 眼眶痛是眼周围组织水肿所引起，重者可伴有眼压升高和视力模糊。 。 多数患者可出现胃肠症状，如食欲减退、恶心、呕吐或腹痛、腹泻 腹痛剧烈腹部有压痛及反跳痛，易误诊为急腹症而手术，此类患者多为肠系膜局部极度充血和水肿。 腹泻时粪便可有粘液和血而误诊为痢疾或肠炎。 部分患者出现嗜睡、烦躁、谵妄或抽搐等神精神症状，出

5、现中毒性神经精神症状者多数发展为重型 毛细血管损害主要表现为充血、出血和渗出水肿征。皮肤充血主要见于颜面、颈、胸等部位潮红(三红征)，重者呈酒醉貌。粘膜充血见于眼结膜、软腭和咽部。皮肤出血多见于腋膜呈片状出血。少数患者有鼻出血、咯血、黑便或血尿。如病程46d在腰、臀部或注射部位出现大片瘀斑和腔道大出血，可能为DIC所致。 渗出水肿征表现在球结膜水肿，经者眼球转动时结膜有涟漪波，重者球结膜呈水泡样，甚至突出睑裂。 部分患者出现腹水。 渗出水肿征越重，病情也越重。 肾损害主要表现在蛋白尿和尿镜检发现管型等 一般发生于病程的46d，迟者89d。多数患者发热末期或热退同时出现血压下降，少数热退后发生。

6、 轻型患者可不发生低血压或休克。 本期待续时间短者数小时，长者可达6d以上，一般为13d。其持续时间长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。 一般血压开始下降时四肢尚温暖，若血容量继续下降则表现为脸色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱或不能触及，尿量减少。当脑供血不足时可出现烦躁、谵妄。 少数顽固性休克患者，由于长期组织灌注不良而出现紫绀，并促进DIC、脑水肿、急性呼吸窘近综合征（ARDS）和急性肾功能衰竭的发生 常继低血压休克期而出现，变可与低血压休克期重叠或由发热期直接进入此期。 与休克期重叠的少尿，应和肾前性少尿相区别。 一般以24小时尿量少于500ml为少尿，少于50ml为无尿。 少数患者无

7、明显少尿而存在氮质血症，称为无少尿型肾功能衰竭，这是肾小球受损而肾小管受损不严重所致。 少尿期一般发生于病程的58d。持续时间短者1d，长者可达10余日，一般25d。 少尿期的主要表现是尿毒症，酸中毒和水、电解质紊乱。严重患者可出现高血容量综合征和肺水肿。 临床表现为厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，常有顽固性呃逆并出现头晕、头痛、烦躁、嗜睡甚至昏迷、抽搐。 此期一些患者由于DIC、血小板功能障碍或肝素类物质增加而出血现象加重。 表现为皮肤瘀斑增加、鼻出血、便血、呕血、血尿或阴道出血。少数患者出现颅内出血及其他内脏出血。 酸中毒表现为呼吸增快或库斯毛尔（Kussmaul）深大呼吸。 水钠潴留则使组

8、织水肿加重，可出现腹水和高血容量综合征，表现为体表静脉充盈，脉搏洪大，脉压差增大，脸部胀满和心率增快。 电解质紊乱如低血钠、高血钾时可出现心律失常或脑水肿。 此期为新生的肾小管吸收功能尚未完善，此外尿素氮等潴留物质引起高渗性利尿作用，使尿量明显增加。 多数患者少尿期后进入此期。 亦有从发热期或低血压期转入此期者。 多尿期一般出现在病程的914d。持续时间短者1d，长者可达数月长者可达数月。 根据尿量和氮质血症情况可分以下三期： 移行期：每日尿量由500ml增加至2000ml，此期虽尿量增加但血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）等反而上升，症状加重，不少患者因并发症而死于此期，宜特别注意观察病情。

9、多尿早期：每日尿量超过2000ml。氮质血症未见改善，症状仍重。 多尿后期：尿量每日超过3000ml，并逐日增加，氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转。 一般每日尿量可达40008000ml，少数可达15000ml以上。此期若水和电解质补充不足或继发感染，可发生继发性休克，亦可发生低钠、低钾症状。 经多尿期后，尿量逐步恢复为2000ml以下，精神、食欲基本恢复。 一般尚需13个月，体力才能完全恢复。 少数口才可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退等症状 根据发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功能损害的严重程度，本病可分为5型。 1、轻型：体温390C以下，中毒症状轻，除出血点外无其

10、他出血现象，肾损害轻，无休克和少尿。 2、中型：体温3940，中毒症状较重，有明显球结膜水肿，病程中收缩压低于12kPa或脉压差小于3.46kPa。有明显出血及少尿期，尿蛋白+。 3、重型：体温40，中毒症状及渗出征严重，可出现中毒性神经精神症状。有皮肤瘀斑和腔道出血，休克及肾损害严重，少尿持续5日以内或无尿2日以内。 4、危重型：在重型基础上出现以下情况之一者，如难治性休克、重要脏器出血，少尿超出5日或尿闭2日以上和BUN高于42.84mmol/L，出现心力衰竭、肺水肿，出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经并发症，严重感染。 5、非典型型：发热38以下，皮肤粘膜可有散在出血点，尿蛋白，血、尿特

11、异性抗原或抗体阳性者 1.临床特征 2.辅助检查 3.流行病学 (1)发热：体温急剧上升，常在3940之间，以稽留热和弛张热多见。 (2)特殊的中毒症状：主要表现为头痛、腰痛、眼眶痛(“三痛”)及全身酸痛不适，肾区有叩击痛。多数患者有明显的消化道症状。部分患者出现嗜睡、烦躁、谵妄或抽搐等神经精神症状，出现者多数发展为重型。 (3)特殊的皮肤、粘膜充血、出血及渗出现象 (4)肾脏损害表现：有腰痛及肾区叩击痛，可出现少尿、血尿、多尿或尿膜状物及尿毒症表现。 (5)典型病例可有“五期”经过，即发热期、低血压期、少尿期、多尿期和恢复期。患者热退后症状反而加重，是与其他感染性疾病不同的特点，有助于诊断。

12、 (1)血常规：早期白细胞总数正常或偏低，病程第34日后明显增高达（1520）109/L，白细胞总数超过30109/L者提示病情严重。中性粒细胞在早期开始增多，重症患者可出现类白血病反应。可出现较多异型淋巴细胞。红细胞在低血压休克期明显增高，可达51012/L以上。血小板从第二病日开始减少，粘附和聚集功能降低，并可见异型血小板。 (2)血液生化和凝血功能：休克期及少尿期以代谢性酸中毒为主。血钠、氯、钙在本病各期中多降低，而血钾在发热期和休克期处于低水平，少尿期升高，多尿期又降低。凝血功能检查发现血小板减少，功能减退，高凝期凝血时间缩短，消耗性低凝期则出现纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长和凝血障

13、碍。 (3)肾功能：发热期肾小球功能检查示2-微球蛋白(2-MG)升高，肌酐清除率(Ccr)下降，偶有血清肌酐(Scr)及尿素氮(BUN)增加；肾小管功能检查示尿2-MG、溶菌酶和N-乙酰-D氨基葡萄糖甘酶(NAG)升高，尿比重降低。 (4)尿常规：最早在病程第2日可出现蛋白尿，蛋白含量及持续时间与肾脏损害的程度呈正相关。有肉眼血尿的患者，其肾脏损害通常较严重。部分患者尿中可出现膜状物。尿沉渣中可发现巨大的融合细胞，此细胞能检出病毒抗原。 (5)血清学及病原学检查：患者血中特异性抗体的检查仍是本病诊断的金标准。早期患者特异性IgM抗体阳性(1:20阳性)或(双份血清)发病4天内和间隔1周以上特

14、异性IgG抗体4倍以上增高(1:40阳性)，可确诊为现症或近期感染。 (6)其他检查：患者心电图可出现传导阻滞、心肌损害等表现，高血钾时可出现T波高尖，脑水肿时可见视乳头水肿，双肾B超可发现双侧肾脏增大等。 在本病流行季节、流行地区发病，或于发病前2个月内曾到疫区居住或逗留过；与本病宿主动物及其排泄物直接或间接接触史，或有接触实验动物史者。有上述病史及临床表现时应高度怀疑本病。 本病发病机理未明，治疗上以对症支持及综合治疗为主。 治疗的目的是：抑制病毒复制；调节免疫异常；迅速纠正休克；防治组织出血；减少肾脏损害，纠正水电解质酸碱平衡紊乱。 （1）一般治疗：早期卧床休息，给高热量、高维生素的易消

15、化饮食。 （2）液体疗法： （3）抗病毒药物及免疫调节剂治疗：。 （4）对症处理： 以积极补充血容量为主，针对微循环功能障碍、酸中毒、心功能不全等，进行相应治疗。 （1）补充血容量：早期、快速、适量补充血容量是治疗低血压休克的关键性措施。 （2）调整酸碱平衡 （3）强心剂的应用： （4）血管活性药物的应用 旨在稳定机体内环境、防治急性肾小管坏死、促进肾功能恢复。必须严格区别是肾前性抑或肾性少尿，确定系肾性少尿后，可按急性肾功能衰竭处理。 （1）矫正水、电解质及酸碱平衡紊乱。 （ 2）透析疗法 本病透析指征较一般急性肾衰应放宽，凡进入少尿期后病情进展迅速、早期出现严重意识障碍、持续呕吐、肌酐上升

16、速度快(每日超过20mg/dl)者，可不拘于少尿天数及血液生化指标，宜尽早透析。 首选血液透析，先进透析方法如CRRT、HDF等更加安全有效。只要无颅内出血发生，其他部位出血或血小板减少导致出血并非血液透析禁忌，但需视情况调整肝素用量，使用低分子肝素或无肝素透析。 无条件时可行腹膜透析或结肠透析。透析后出血倾向常随尿毒症症状改善而迅速好转。 调节水、电解质平衡，防治感染，加强支持疗法。 （1）适量补液：原则上多尿开始后(尿量增至每日3000毫升)补液量可为每日尿量的2/3，以免延长多尿期。同时注意维持电解质平衡。补液以口服为主，必要时可缓慢静脉滴入，同时注意钾、钠、钙等电解质补充。 日尿量超过

17、5000毫升者，可试用安妥明或双氢克尿噻、去氧皮质酮、垂体后叶素、消炎痛等控制尿量。 （2）支持疗法：鼓励患者食用营养丰富、易消化、含钾量较高的饮食，对严重贫血者可酌情输入浓缩红细胞。 （3）防治继发感染：密切观察体温、脉搏、血压、呼吸变化，及时检查血象，以便早期发现感染病灶。可预防性应用抗生素，首选青霉素、头孢菌素等对肾功能损害小的药物。如果已经合并感染，尽量根据药敏结果选择抗生素。 5.恢复期继续注意休息，逐渐增加活动量。加强营养，给高糖、高蛋白、多维生素饮食。 6.合并症的治疗HFRS最常合并心衰、肺水肿、呼吸窘迫综合症、出血及中枢神经系统等合并症，危重如颅内出血者可迅速致死。按内科急症对症治疗并发症对改善本病预后至关重要。1选用抑酸药或云南白药口服，可试用