分管领导工作手册

1、精品资料 1、 淮阴区王兴卫生院健康管理团队一览表 . 2、 健康管理服务团队制度 . 3、 健康管理服务团队工作职责 . 4、 健康管理团队服务工作内容 . 5、 健康管理团队服务集中下村工作流程 . 6、 健康管理团队服务日程安排表. 7、 村基本信息 . 8 、 2014 年 健 康 管 理 团 队 服 务 工 作 计 划 . 9、 月工作安排、小结 . 10、 健康管理团队服务工作日志 . 11、 健康管理团队服务统计表 . 12、 健康管理团队服务对象动态变化记录表 . 13、 健康管理团队服务工作量月报表 . 14、 2014 年上半年健康管理团队服务工作总结 . 15、 2014

2、 年健康管理团队服务工作总结 . 可编辑修改 精品资料 健康管理服务团队制度 1、由全科医生、社区护士、预防保健人员组成社区卫生服务健康管 理团队，按照所辖区域、常住人口、服务功能与任务等情况，分片 包干，落实管理责任制。 2、开展社区卫生诊断，确定社区主要健康问题及影响因素，采取干 预措施，并对干预效果进行评价。社区卫生诊断至少每三年进行一 次。 3 、与社区居民签订社区家庭健康服务协议 、建立家庭及个人健 康档案，履行协议条款，开展分类、分层的连续性健康管理和健康 教育，提供主动上门服务、追踪随访。 4 、健康管理团队应实行五个统一： 文明用语、 着装胸卡、 服务流程、 服务要求、出诊装备

3、统一。 5 、在所辖社区卫生服务站公示健康管理团队人员的姓名、 服务项目、 联系方式等，接受监督。 6 、对健康管理团队工作进行定期考核，结合管理户数、管理质量以 及管理对象的满意度进行综合测评，考核结果与绩效考核挂钩。 可编辑修改 精品资料 健康管理服务团队工作职责 分管领导职责： 1、 协调各部门与团队签约服务的开展； 2、 不断提高、扩大团队健康服务内涵，科学合理地人员安排 及绩效考核工作； 3、 定期开展对健康管理团队工作的考核； 4、 承接、安排基本公共卫生相关工作在团队中的开展； 5、 合理划分团队家庭医生在社区责任区域。 全科医师职责： 1、了解社区居民的健康和病情信息，了解社区

4、居民的实际医疗 需求； 2、负责与社区居民做好健康管理工作， 建立社区居民健康档案； 3、以村卫生室为中心，进行医疗、护理、预防保健等健康管理 工作； 4、定期下村开展居民健康服务及电话咨询； 5、定期为居民作健康讲座及健康保健宣传资料发放； 6、 做好社区患者在中心或上级医疗机构的入院、 转诊工作， 提 供绿色通道； 7、做好上级医疗机构下转社区患者康复随访工作； 8. 认真完成中心下达团队的其他临时性工作任务。 可编辑修改 精品资料 社区护士职责： 1 、在健康服务团队长的领导下，严格按照全科护理人员考核制 度及技术要求，做好门诊及家庭病床的护理工作，及时完成家庭病 床的护理计划； 2、认

5、真落实消毒隔离制度，负责指导服务点器械的消毒、院感 工作； 3 、做好家庭病床病人的登记和出诊安排。协助全科医师出诊， 及时做好带配药工作； 4 、协助做好计划免疫的接种补漏和妇幼保健工作，以及各种健 康教育知识宣传和计划生育指导等工作； 5、 协助做好本责任区居民健康情况的调查和健康档案资料的更 新以及慢性病人的监测和康复指导工作； 6、配合完成中心下达团队的其他临时性工作任务。 公卫医师职责： 1 、在健康服务团队长的领导下， 严格按照公共卫生的考核要求， 做好本责任区的预防保健工作的工作任务； 2 、协助团队成员完成健康档案的资料更新工作。了解本社区内 慢性非传染性疾病发热分布特征，与全

6、科医师一道制定相关的干预 措施，组织实施； 3 、负责本区域内适龄儿童计划免疫工作，掌握计划免疫工作规 程，及时完成接种补漏工作和季节性有价疫苗接种工作，并完成建 册建簿； 可编辑修改 精品资料 4 、认真执行传染病登记报告制度，做好传染病人家访指导，疫 源地处理制度和漏报调查制度。配合有关部门做好流行病学调查； 5 、宣传、普及传染病防治法 、食品卫生法等卫生法则， 积极开展多种形式的健康教育，提高群策群力的自我保健能力和整 体健康水平； 6 、掌握本社区慢性病人的基本情况，协助责任全科医生做好慢 性病人的随访和健康教育工作； 7 、做好本社区结核病人的管理，指导其合理用药，并完成结核 病人

7、的管理及网上直报； 8 、配合完成中心下达团队的其他临行时工作任务。 妇幼医师职责： 1 、掌握本责任区的孕产妇 （包括高危孕妇） 基本情况 （妇女数、 育龄妇女数、孕产妇死亡数） ，建立档案，督促孕产妇做产前检查， 做好辖区内孕产妇及新生儿访视工作，开展母乳喂养指导，协助做 好孕产妇死亡，儿童死亡入户调查； 2 、掌握本责任区的儿童基本情况， 及时填写儿童系统管理卡片， 按时做好儿童体检。提供育龄妇女计划生育技术的咨询和指导活 动； 3、认真做好妇女更年期保健指导和健康教育，做好优生优育， 避孕节育知识指导服务； 4、开展社区体弱儿专案调查和科学育儿健康教育，做好高危孕 产妇的随访指导； 可

8、编辑修改 精品资料 5、配合完成中心下达团队的其他临时性工作任务。 服务内容 （一）医疗服务 1、全科团队人员熟悉门急诊知识，在社区开展常见病、多发病 的基本诊疗及康复指导。 2、指导乡村医生规范书写处方、病历，用药合理，逐步提高医 疗内涵质量，各种台帐记录完整。 3 、指导村卫生室认真落实消毒隔离制度和一次性医疗废弃物处 理的有关规定，记录完整，流程规范。 （二）慢性病防治 1、定期开展社区卫生诊断，掌握辖区内居民健康状况，制订相 应综合健康干预措施，有计划组织实施。 2 、规范建立高血压、糖尿病、肿瘤等各种慢性病的基本资料名 册（联系方式） ，并按照慢性病管理要求提供各项服务。 （三）上门

9、访视 1 、建立农村低保户、长期卧床病人、离休干部、出院一周内病 人访视名册 （联系方式） ，按约定定期上门访视， 提供康复指导服务。 访视率达 90 以上。 2 、建立残疾人、精神病人、甲乙类传染病病人访视名册，上门 提供康复指导，做好传染病医学观察、服药及消毒隔离指导。访视 率达 90 以上。 可编辑修改 精品资料 3 、按照规范做好孕产妇和 0_7 岁儿童保健工作， 做好辖区内新 婚夫妇调查，提高 12 周早孕建卡率，建卡率达 85 以上。为育龄 妇女提供计划生育技术咨询和指导服务。 （四）社区卫生调查 根据专业机构要求，开展相关社区健康需求的调查，有计划和 实施记录。 （五）健康教育和

10、促进 1 、指导村卫生室开展健康教育宣传，黑板报（墙报）每年不少 于 6 期。根据季节防病需要，及时开展防病健身、自我保健等知识 宣传。 2、在服务责任区开展群体性医疗、预防知识咨询和健康教育活 动，每季度不少于 1 次，逐步提高社区居民的健康保健意识。 3 、为服务责任区内 60 岁以上老年人建立健康档案，逐步实施 计算机规范管理。 可编辑修改 精品资料 健康管理团队服务集中下村工作流程 1 、每月固定日期的下午上班时间到村卫生室工作，下班时间离 开； 2 、村卫生人员对 2 型糖尿病人通知上午在卫生室测血糖、血压 并记录在糖尿病筛查暨转诊登记本上。 3 、第一步：与巡讲在同一天的先在村卫生

11、室安排的场所讲课 （临 床医生讲，村卫生室准备场所并通知高血压、糖尿病、 65 岁以上老 年人、出院病人家属等相对应的健康服务管理重点人群听课，护士 维持秩序，公卫专职人员挂横幅、拍照片）。 4 、第二步：讲课后村卫生室人员维持秩序；护士量血压；公卫 专职人员发放宣传材料；一体化人员拍照片；临床医生对高血压、 糖尿病、 65 岁以上老年人等重点人群进行健康管理，调整用药、个 体化交流健康管理知识、利用中医知识为居民保健。 5 、第三步：临床医生、社区护士对出院后未集中到卫生室的病 人及病情较重未到卫生室的慢病病人上门回访，检查村卫生室的相 关工作；公卫专职人员就近访视产妇、结核病人、传染病人、

12、应种 未种儿童； 访视结束后到卫生室集中， 对卫生室工作进行指导。 （当 天无巡讲计划的直接进行第三步） 可编辑修改 精品资料 健康管理团队服务日程安排 卫生室 时间 第一团队 第二团队 第三团队 两淮村 1 日、13 日下午 团结村 （沿河村） 2 日、15 日下午 练湖村 （王兴村） 3 日、16 日下午 咼荡村 5 日、17 日下午 桃田村 6 日、18 日下午 长兴村 7 日、20 日下午 肖荡村 8 日、21 日下午 新兴村 10 日、22 日下午 开庄村 11 日、23 日下午 安庄村 12 日、25 日下午 可编辑修改 精品资料 _ 村基本信息（4页） 一、人口概况 总人口： _

13、 人，总户数 _ 户，其中：男性：_ 人，女性： _ 人，65岁 以上老人： _ 人，07岁儿童 _ 人。 、组织管理情况 姓名 性另y 职务 村支部书记 村主任 村卫生室室长 联系电话 三、村医疗机构设置情况 机构名称 法定代表 负责人 执业资格 医疗机构许可证号 联系电话 四、健康管理团队人员基本情况 姓名 性别 职务 全科医生 社区护士 公卫医师 妇幼保健 一体化管理 职称 执业资格 联系电话 五、公共卫生服务对象基本情况: 可编辑修改 精品资料 学校 所；幼儿园 所；村卫生室 个；自来水厂 个；食品经营单位家; 公共场所 家；孕产妇 人；0 3岁儿童体检 人；0 7岁儿童计免 人； 重性精神病 人；肺结核 人；高血压病 人；糖尿病 人；冠心病 人 脑卒中及其后遗症 人；恶性肿瘤 人; 传染病 人 其它疾病 人；当年新 建三格式无害化厕所 个； 卫生厕所 个自来水覆盖人口数 个。 本年度参加合作医疗人数： ，参保率: % 村已婚育龄妇女人数： 本年度规划生育人数： 建立健康档案情况：应建： 已建： 建档率： % ;其中65岁以上老 年人 人，高血压病 人；糖尿病 人；冠心病 人；脑卒中及其后遗 症 人；恶性