感染性发热的诊断思维

1、感染性发热的诊断思维感染性发热的诊断思维季季 红红病因病因 治疗治疗 诊断诊断 定义定义 机制机制 分类分类 发热发热 概概 述述 发热（发热（fever）：指）：指发热激活物发热激活物作用于机作用于机体，激活体，激活产内生致热原细胞产内生致热原细胞产生和释放产生和释放内生致热原（内生致热原（EP），），再经一些再经一些后继环节后继环节引起体温升高。引起体温升高。发热的基本环节发热的基本环节致病微生物内毒素外毒素抗原抗体 复合物类固醇致炎物发热激活物发热激活物单核细胞 直接OVLT下丘脑下丘脑EP Na+/Ca2+cAMPPGE“调定点调定点”上移上移 皮肤血管收缩 散热骨骼肌寒战 产热体温升

2、高体温升高 产内生致热产内生致热原细胞：原细胞：巨噬细胞巨噬细胞内皮细胞内皮细胞淋巴细胞淋巴细胞星状细胞星状细胞IL-1IL-6TNFIFN常见引起发热的病因常见引起发热的病因发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、 感染性感染性 支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、 急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 发热发热 立克次体和寄生虫等）立克次体和寄生虫等） 血液病血液病 淋巴瘤、恶组、白血病等淋巴瘤、恶组、白血病等 变态反应及变态反应及 风湿热、风湿热、SLE、皮肌炎、结节、皮肌炎、结节 结缔组织病结缔组织病 性多动脉炎

3、、结节性脂膜炎等性多动脉炎、结节性脂膜炎等 实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肝癌、肺癌等肾癌、肝癌、肺癌等 理化损伤理化损伤 大的手术、创伤及烧伤等大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、植物神经功能紊乱等脑出血、植物神经功能紊乱等 其其 他他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏甲亢、内脏血管梗塞、组织坏 死、痛风死、痛风非非 感感 染染 性性 发发 热热 FUO病因构成病因构成40%40%30%30%20%20%10%10%感染性疾病感染性疾病结缔组织血管性结缔组织血管性疾病疾病肿瘤性疾病肿瘤性疾病原因不明原因不明 感染性发热感染性发热1、定义：感染性疾病所致体温调节中枢功能、定义：感染性

4、疾病所致体温调节中枢功能障碍引起的发热。障碍引起的发热。2、常见病原体：细菌、病毒、立克次体、支、常见病原体：细菌、病毒、立克次体、支原体、衣原体、真菌、原虫、蠕虫等。原体、衣原体、真菌、原虫、蠕虫等。3、常见感染性疾病：、常见感染性疾病：（1 1）病毒感染：）病毒感染：流感、其它呼吸道病毒感染、流感、其它呼吸道病毒感染、急急性病毒性肝炎、流行性乙型脑炎、流行性出血热性病毒性肝炎、流行性乙型脑炎、流行性出血热、麻疹、风疹、流行性腮腺炎、水痘、淋巴细胞、麻疹、风疹、流行性腮腺炎、水痘、淋巴细胞脉络丛脑膜炎、全身性巨细胞性包涵体病。脉络丛脑膜炎、全身性巨细胞性包涵体病。（2 2）细菌感染：）细菌感

5、染：扁桃体炎、呼吸系统感染、尿路扁桃体炎、呼吸系统感染、尿路感染、血流感染、感染、血流感染、伤寒或副伤寒伤寒或副伤寒等。等。（3）衣原体、支原体感染：）衣原体、支原体感染：（4）立克次体感染：）立克次体感染：斑疹伤寒、恙虫病、斑疹伤寒、恙虫病、Q热。热。（5）螺旋体感染：）螺旋体感染：钩端螺旋体病、回归热、莱姆病钩端螺旋体病、回归热、莱姆病（6）寄生虫感染：）寄生虫感染：疟疾、疟疾、阿米巴肝病、阿米巴肝病、急性血吸虫急性血吸虫病病、丝虫病。、丝虫病。 感染性发热感染性发热体格体格检查检查 病史病史采集采集特殊特殊检查检查 实验室实验室检查检查起病时间、季节，温度高低、起病时间、季节，温度高低、

6、持续时间，伴随症状、诊疗持续时间，伴随症状、诊疗经过经过(药物史、输血史及外科药物史、输血史及外科手术史手术史)、职业暴露史、动物、职业暴露史、动物接触史、旅游史、家族史等。接触史、旅游史、家族史等。侵入性检查侵入性检查1、常规实验、常规实验室检查室检查病病2、影像诊断：、影像诊断： CT、 MRI、 B超超观察一般情况，检观察一般情况，检查皮肤、淋巴结、查皮肤、淋巴结、五官、心、肝、脾、五官、心、肝、脾、肺、肾等。肺、肾等。诊断诊断 热型热型 高热伴咳嗽、咳痰、咯血、胸痛者应考虑肺炎、高热伴咳嗽、咳痰、咯血、胸痛者应考虑肺炎、肺脓肿、肺癌、脓胸等呼吸系统疾病；肺脓肿、肺癌、脓胸等呼吸系统疾病

7、； 发热伴低热、盗汗和乏力多见于结核；发热伴低热、盗汗和乏力多见于结核； 高热伴头痛，意识障碍应考虑中枢系统感染，如高热伴头痛，意识障碍应考虑中枢系统感染，如流行性乙型脑炎、流行性脑脊膜炎、结核性脑膜流行性乙型脑炎、流行性脑脊膜炎、结核性脑膜炎等；炎等； 发热伴腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等消化道发热伴腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等消化道症状要考虑消化道感染；症状要考虑消化道感染； 发热伴腰酸、尿频、尿急、尿痛、血尿等应考虑发热伴腰酸、尿频、尿急、尿痛、血尿等应考虑泌尿系感染。泌尿系感染。 伴随症状伴随症状 体检特别注意皮肤、淋巴结、黏膜体检特别注意皮肤、淋巴结、黏膜及腹部（硬块、压痛及肝脾大

8、小）。及腹部（硬块、压痛及肝脾大小）。黄疸黄疸 皮疹皮疹 肝脾肿大肝脾肿大 结膜充血结膜充血 关节痛关节痛 淋巴结淋巴结肿大肿大对发热的诊断有重要意义对发热的诊断有重要意义的临床表现的临床表现体格检查注意点体格检查注意点：常见传染病的皮疹形态常见传染病的皮疹形态 玫瑰疹：伤寒玫瑰疹：伤寒 淤点、淤斑：流脑、败血症、出血热淤点、淤斑：流脑、败血症、出血热 疱疹：水痘、带状疱疹、单纯疱疹、疱疹：水痘、带状疱疹、单纯疱疹、 手手-足足-口病口病 斑丘疹：风疹、麻疹、猩红热，其它病斑丘疹：风疹、麻疹、猩红热，其它病 毒疹。毒疹。 口腔黏膜疹：口腔黏膜疹：皮疹皮疹 丘疹丘疹斑疹斑疹-斑疹伤寒斑疹伤寒出血

9、疹出血疹-流脑流脑疱疹疱疹-水痘水痘荨麻疹荨麻疹常见传染病的皮疹形态常见传染病的皮疹形态发热、发热、局部局部淋巴结肿大淋巴结肿大常见疾病常见疾病1、局部炎症引流引起的非特异性淋巴结炎。、局部炎症引流引起的非特异性淋巴结炎。2、局部肿瘤转移致淋巴结肿大。、局部肿瘤转移致淋巴结肿大。3、淋巴结结核、坏死性淋巴结炎。、淋巴结结核、坏死性淋巴结炎。4、风疹、恙虫病、传染性单核细胞增多症等、风疹、恙虫病、传染性单核细胞增多症等传染病可引起全身浅表淋巴结肿大，也可传染病可引起全身浅表淋巴结肿大，也可引起局部淋巴结肿大。引起局部淋巴结肿大。淋巴结淋巴结肿大肿大发热、发热、全身全身淋巴结肿大淋巴结肿大常见疾病

10、常见疾病1、传染病：水痘、麻疹、传染性单核细胞、传染病：水痘、麻疹、传染性单核细胞增多症、获得性免疫缺陷综合征、恙虫增多症、获得性免疫缺陷综合征、恙虫病、钩体病等。病、钩体病等。2、血液病：白血病、淋巴瘤。、血液病：白血病、淋巴瘤。3、坏死性淋巴结炎，风湿性疾病。、坏死性淋巴结炎，风湿性疾病。4、其他。、其他。淋巴结淋巴结肿大肿大Diagram常规检查常规检查实验室检查实验室检查特殊检查特殊检查三、实验室检查在诊断中具有重要意义三、实验室检查在诊断中具有重要意义三大常规三大常规肝肾功能肝肾功能血沉血沉CRP白介素白介素-8体液培养体液培养影像学检查影像学检查活组织检查活组织检查免疫学检查免疫学

11、检查分类分类 细胞外感染细胞外感染白细胞升高，炎症白细胞升高，炎症指标升高。指标升高。多见大部分细菌、多见大部分细菌、部分寄生虫感染。部分寄生虫感染。细胞内感染细胞内感染炎症指标升高不明炎症指标升高不明显。显。多见于病毒、支原多见于病毒、支原体、衣原体、沙门体、衣原体、沙门氏菌、疟原虫等。氏菌、疟原虫等。备注备注炎性指标：炎性指标：CRP（C反应蛋白），红细胞沉降反应蛋白），红细胞沉降率，血清铁蛋白，前降钙素，白介素率，血清铁蛋白，前降钙素，白介素-8等升高。等升高。1、诊断感染性发热三步走：先定性，再定位、诊断感染性发热三步走：先定性，再定位，最后确定病原体。，最后确定病原体。2、急性起病、

12、病程短（、急性起病、病程短（2-3周）的患者，除非周）的患者，除非病史、体查、初步实验室检查明显提示非感病史、体查、初步实验室检查明显提示非感染性疾病，绝大部分是染性疾病，绝大部分是感染性疾病。感染性疾病。3、发热伴有定位的症状和体征考虑、发热伴有定位的症状和体征考虑局灶感染局灶感染.四、短程发热诊断要点四、短程发热诊断要点常见的局灶性感染常见的局灶性感染 头颅：脑炎、脑膜炎、中耳炎、鼻窦炎、牙龈炎头颅：脑炎、脑膜炎、中耳炎、鼻窦炎、牙龈炎、咽炎、扁桃体炎、腮腺炎。、咽炎、扁桃体炎、腮腺炎。 颈部：淋巴结炎。颈部：淋巴结炎。 胸部：支气管炎、肺炎、肺结核、胸膜炎、心包胸部：支气管炎、肺炎、肺结

13、核、胸膜炎、心包炎、心内膜炎、乳腺炎（女性）。炎、心内膜炎、乳腺炎（女性）。 腹部：胃肠炎、胆囊炎、胆管炎、肝脓肿、阑尾腹部：胃肠炎、胆囊炎、胆管炎、肝脓肿、阑尾炎、肠结核、腹腔脓肿、腹膜炎、细菌性痢疾、炎、肠结核、腹腔脓肿、腹膜炎、细菌性痢疾、胰腺炎、膀胱炎、肾盂肾炎、盆腔炎等。胰腺炎、膀胱炎、肾盂肾炎、盆腔炎等。 皮肤、伤口感染：皮肤脓肿、带状疱疹、丹毒、皮肤、伤口感染：皮肤脓肿、带状疱疹、丹毒、蜂窝织炎。蜂窝织炎。4、发热无定位症状和体征首先考虑系统性感染、发热无定位症状和体征首先考虑系统性感染（传染病），传染病），其次隐匿性局灶感染。但传染病也可其次隐匿性局灶感染。但传染病也可表现为发

14、热伴一个或多个系统的症状和体征。表现为发热伴一个或多个系统的症状和体征。5、皮疹、浅表淋巴结肿大皮疹、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大等伴随症状、肝脾肿大等伴随症状的出现大大缩小鉴别诊断的范围。的出现大大缩小鉴别诊断的范围。6、血常规对鉴别诊断具有极为重要的意义。、血常规对鉴别诊断具有极为重要的意义。CRP（C反应蛋白）、反应蛋白）、ESR(红细胞沉降率红细胞沉降率)对区分细对区分细菌与病毒感染有一定意义。菌与病毒感染有一定意义。7、外周血及骨髓细胞学检查对难以诊断的、外周血及骨髓细胞学检查对难以诊断的病人均应实施。病人均应实施。8、特异性检查是确诊的依据特异性检查是确诊的依据，是积累可靠，是积累可靠

15、临床资料的源泉。临床资料的源泉。9、熟悉常见的以发热为主要临床表现的疾、熟悉常见的以发热为主要临床表现的疾病是诊断的前提。病是诊断的前提。常见常见“发热待查发热待查”传染病传染病早期诊断要点早期诊断要点1、沙门菌感染：、沙门菌感染：发热、发热、血象血象WBC总数不高总数不高、嗜酸嗜酸细胞减少细胞减少，无定位症状和体征，无定位症状和体征/或有腹泻。病程或有腹泻。病程4天天以上。以上。2、肾综合征出血热：、肾综合征出血热：发热伴显著头痛发热伴显著头痛/或腰痛，血或腰痛，血小板明显减少提示诊断。小板明显减少提示诊断。尿蛋白尿蛋白+以上、低血压、以上、低血压、尿量减少、鼠类接触史可以进一步支持诊断。尿

16、量减少、鼠类接触史可以进一步支持诊断。3、传染性单核细胞增多症、传染性单核细胞增多症（EBV/CMV感染）：感染）：诊断困难。发热伴颈部淋巴结肿大，原因不明考虑诊断困难。发热伴颈部淋巴结肿大，原因不明考虑该病。皮疹、咽痛支持诊断，外周血该病。皮疹、咽痛支持诊断，外周血异型淋巴细胞异型淋巴细胞10%初步诊断初步诊断，开展特异性检查提高确诊率！，开展特异性检查提高确诊率！4、“不典型病毒感染不典型病毒感染”：发热、无定位症状和发热、无定位症状和体征，体征，外周血象外周血象WBC不高，不高，病程短（病程短（1周内）、退周内）、退热快。无脾肿大。一般诊断热快。无脾肿大。一般诊断“上感上感”。常见常见“

17、发热待查发热待查”传染病传染病早期诊断要点早期诊断要点5、败血症：、败血症：发热、常有寒战，中毒症状重，发热、常有寒战，中毒症状重，血血象分叶核显著升高提示诊断象分叶核显著升高提示诊断，原发灶和转移灶的，原发灶和转移灶的存在进一步提示诊断，血培养确定诊断。存在进一步提示诊断，血培养确定诊断。6、疟疾：、疟疾：间日疟常有发作期（寒战、高热、大汗间日疟常有发作期（寒战、高热、大汗）、）、间歇期典型过程间歇期典型过程。恶性疟可有不规则发作，。恶性疟可有不规则发作，流行病学史、贫血、脾大提示诊断。反复多次血流行病学史、贫血、脾大提示诊断。反复多次血、骨髓涂片找疟原虫确定诊断。、骨髓涂片找疟原虫确定诊断

18、。常见常见“发热待查发热待查”传染病传染病早期诊断要点早期诊断要点7、流行性脑脊髓膜炎：、流行性脑脊髓膜炎：发热伴瘀点、瘀斑发热伴瘀点、瘀斑、外、外周血白细胞总数明显升高，无原发灶需考虑该病周血白细胞总数明显升高，无原发灶需考虑该病，脑膜刺激征及脑部症状进一步提示，脑脊液化，脑膜刺激征及脑部症状进一步提示，脑脊液化验是关键（别忘了沉渣验是关键（别忘了沉渣G染色找细菌）。染色找细菌）。8、流行性乙型脑炎：、流行性乙型脑炎：发热、意识障碍、抽搐，发热、意识障碍、抽搐，脑膜刺激征和病理反射为特征。注意发病季节（脑膜刺激征和病理反射为特征。注意发病季节（夏秋季易发）和地区性，脑脊液符合无菌性脑膜夏秋季

19、易发）和地区性，脑脊液符合无菌性脑膜炎改变，炎改变，检查特异性检查特异性IgM可确诊可确诊。常见常见“发热待查发热待查”传染病传染病早期诊断要点早期诊断要点患者，朱患者，朱，男，男，45岁，因岁，因“乏力乏力4天，间歇天，间歇性发热性发热3天。天。”于于2001年年1月月9日入院；患者于日入院；患者于4天前天前无明显诱因出现全身乏力，无明显诱因出现全身乏力，3天前出现发热，呈间歇天前出现发热，呈间歇性，体温最高达性，体温最高达39，伴畏寒、寒战、大汗淋漓、伴畏寒、寒战、大汗淋漓、全身肌肉酸痛，头晕、头痛，腰痛，恶心、呕吐、腹全身肌肉酸痛，头晕、头痛，腰痛，恶心、呕吐、腹泻，黄色稀便约泻，黄色稀

20、便约6次，无粘液脓血。呕吐共次，无粘液脓血。呕吐共2次，为次，为胃内容物，非喷射状；尿量减少；无咽痛、咳嗽、咳胃内容物，非喷射状；尿量减少；无咽痛、咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无抽搐、昏迷。于当地拟痰，无尿频、尿急、尿痛，无抽搐、昏迷。于当地拟“感冒感冒”予以治疗，疗效欠佳，为进一步治疗即到我予以治疗，疗效欠佳，为进一步治疗即到我院就诊，门诊拟院就诊，门诊拟“发热待查发热待查”收入收入。病例病例1 体查：体查：T 38.6，P 92次次/分，分，R 20次次/分，分，BP 120/85mmHg神清，精神稍差，未见皮疹神清，精神稍差，未见皮疹、瘀斑、皮下出血点，口唇无发绀，上腭粘、瘀斑、皮下

21、出血点，口唇无发绀，上腭粘膜可见散在出血点，咽稍红。颈软，双肺呼膜可见散在出血点，咽稍红。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，心率吸音清，未闻及干、湿罗音，心率88次次/分，分，律齐，无杂音，腹平，软，上腹轻压痛，无律齐，无杂音，腹平，软，上腹轻压痛，无反跳痛，肝肋下反跳痛，肝肋下1CM可及，质软、无压痛；可及，质软、无压痛；脾肋下仅及，质中、无压痛，肝区无叩痛，脾肋下仅及，质中、无压痛，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，肠鸣音双肾区无叩痛，肠鸣音4次次/分。分。病例病例1病例病例1 辅助检查：辅助检查：1、血常规：、血常规：WBC: 8.1109/L，N%: 72.1%，RBC: 6.141012

22、/L ，PLT: 47109/L，2、尿：、尿：RBC +、WBC 0-2个个/HP、PRO +病例病例1 11、总结本例的病例特点。、总结本例的病例特点。2、可能诊断？、可能诊断？3、进一步检查。、进一步检查。病例病例1 病例特点：病例特点： 中年男性，急性起病。中年男性，急性起病。 间歇高热为主要表现，伴头痛、腰痛及明间歇高热为主要表现，伴头痛、腰痛及明显乏力（中毒症状）。显乏力（中毒症状）。 血小板减少、咽部出血点、尿血小板减少、咽部出血点、尿RBC+提示提示出血倾向。出血倾向。 尿蛋白尿蛋白+，腰痛提示肾损害。，腰痛提示肾损害。病例病例1 住院后经过：住院后经过： 出现热退、少尿、多尿

23、等经过。出现热退、少尿、多尿等经过。 进一步实验室检查：进一步实验室检查：肾综合征出血热肾综合征出血热IgM抗体阳性。抗体阳性。病例病例1病例病例2 患者，王患者，王 ，男，男，32岁，广东汕头市人。因持岁，广东汕头市人。因持续发热续发热7天于天于2002年年7月月21日入院。患者日入院。患者7天前无明显天前无明显诱因出现发热，早上低热，下午体温渐高，至零晨体诱因出现发热，早上低热，下午体温渐高，至零晨体温减退，热退时全身出汗。发热第一天有畏寒、寒战温减退，热退时全身出汗。发热第一天有畏寒、寒战，后未在出现。发热严重时伴头痛，热退时头痛缓解，后未在出现。发热严重时伴头痛，热退时头痛缓解。自服中

24、药及感冒药，疗效欠佳。门诊拟。自服中药及感冒药，疗效欠佳。门诊拟“发热待查发热待查”收本科。收本科。 发病来无咳嗽、咽痛、流涕；无腰痛、无尿频、无发病来无咳嗽、咽痛、流涕；无腰痛、无尿频、无腹痛、腹泻；精神、食欲稍差。无类似患者接触史，腹痛、腹泻；精神、食欲稍差。无类似患者接触史，有外出就餐史，无鼠类接触史，无草地接触史；今年有外出就餐史，无鼠类接触史，无草地接触史；今年无外出旅游史。曾到本院查疟原虫，未找到。无外出旅游史。曾到本院查疟原虫，未找到。病例病例2 体查：体查：T 39.7，P 120次次/分。精神萎靡，未见分。精神萎靡，未见皮疹，淋巴结无肿大，心肺未见异常，腹软，无皮疹，淋巴结无

25、肿大，心肺未见异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，余体查无异常。压痛及反跳痛，肝脾未及，余体查无异常。 实验室检查：实验室检查： 血常规：血常规：WBC：5.0109/L，N：58.6%，E：0.6%。 尿常规和粪常规：阴性。尿常规和粪常规：阴性。 病例病例21、总结本例的病例特点。、总结本例的病例特点。2、可能诊断？、可能诊断？3、进一步检查。、进一步检查。病例病例2讨讨 论论本病例特点：本病例特点：（1）青壮年，男性，急性起病，夏季发病。）青壮年，男性，急性起病，夏季发病。（2）以发热为主要临床表现，短程发热。持）以发热为主要临床表现，短程发热。持续性发热，可能为弛张热。续性发热，可能为

26、弛张热。（3）无明确的定位症状和体征，中毒症状不）无明确的定位症状和体征，中毒症状不重。伴头痛、但无呕吐，神经系统检查正重。伴头痛、但无呕吐，神经系统检查正常，热退时头痛缓解。常，热退时头痛缓解。（4）血象不高。）血象不高。病例分析病例分析病例病例分析分析诊断分析诊断分析1、本例导出感染病科最常见的一类诊断： 无明显定位症状和体征的发热、血象不高。无明显定位症状和体征的发热、血象不高。2、根据发热早期诊断要点，首先考虑： 系统性感染（传染病）系统性感染（传染病） 其次隐匿性局灶感染其次隐匿性局灶感染3、原因不明、血象不高主要考虑病毒感染和特殊细菌和少数特殊感染。主要的疾病有：主要的疾病有： 上

27、呼吸道感染、传染性单核细胞增多症上呼吸道感染、传染性单核细胞增多症、肾综合征出血热、麻疹早期；沙门氏、肾综合征出血热、麻疹早期；沙门氏菌感染（伤寒、副伤寒）、革兰氏染色菌感染（伤寒、副伤寒）、革兰氏染色阴性菌感染、结核病；疟疾。阴性菌感染、结核病；疟疾。诊断分析诊断分析诊断分析诊断分析沙门氏菌感染：本例发热1周，无定位症状和体征，中毒症状不重，血象不高符合沙门氏菌感染的表现，可能性大。隐匿性局灶感染有待观察病情、各项检查进一步排除。总之，本例初步考虑：沙门氏菌感染沙门氏菌感染。进一步观察病情、检查排除：上呼吸道感染、肾综合征出血热、肺结核、疟疾等疾病。诊断分析诊断分析进一步检查：进一步检查：

28、三大常规，血沉，CRP，血培养，血生化检查，肝、肾功能，肥达反应，胸片、腹部B超等。血常规： WBC：4.0109/L，N：58.6%，E：0.1%ESR：17mm/h，CRP：66.7mg/L。胸片正常B超：肝实质回声增粗。血培养：伤寒沙门菌。“对各种抗生素敏感”。病例分析病例分析诊断为诊断为“伤寒伤寒”诊断分析诊断分析伤伤 寒寒 东南大学医学院东南大学医学院 季红季红1 1、定义、定义: : 伤寒杆菌伤寒杆菌 引起的急性肠道传染病引起的急性肠道传染病。2 2、临床特征、临床特征: : 持续性发热持续性发热 相对缓脉相对缓脉 表情淡漠表情淡漠 消化道症状消化道症状 玫瑰疹玫瑰疹 肝脾肿大肝脾

29、肿大 白细胞减少白细胞减少考点考点 一、一、 概概 述述1659年：英国内科医生年：英国内科医生 Thomas Willis首首先描述本病的临床特征。先描述本病的临床特征。1873年：英国内科医生年：英国内科医生William Budd阐明阐明了伤寒的发病本质，基本病理变化。了伤寒的发病本质，基本病理变化。1880年，年， Karl Joseph Eberth首次分离出伤寒杆菌首次分离出伤寒杆菌1896年，首次年，首次描述肥达氏反应描述肥达氏反应3、历史：、历史：伤寒爆发流行 据2012年3月4日报道，津巴布韦首都哈拉雷市郊的伤寒疫情仍在继续蔓延，截至目前确诊的伤寒病例已上升到3000多例。

30、暴发伤寒疫情的主要原因是由于市政自来水供应不足，有些市区停水停电好几个月，市民被迫饮用了来自不洁水源的水，食用了从露天摊贩那里购买的鱼和肉。经卫生部门鉴定，从奇维鲁湖打捞的鲜鱼均带有伤寒病菌。1 1、生物学特征：、生物学特征：沙门菌属沙门菌属D D群群, G, G- -杆菌杆菌 1880年 Karl Joseph Eberth 从伤寒病人粪便中分离杆菌。 1884年 Georg T.A.Gaffky 培养伤寒杆菌2、生物学特性、生物学特性: 抵抗力很强，耐低温，对阳光、热、干燥及酸敏感。抵抗力很强，耐低温，对阳光、热、干燥及酸敏感。 普通培养基能生长，在含有普通培养基能生长，在含有胆汁胆汁的培

31、养基中生长较好。的培养基中生长较好。二、病原学（二、病原学（Etiology） 鞭毛抗原鞭毛抗原H H 抗原抗原多糖毒力抗原多糖毒力抗原Vi抗原抗原3 3、伤寒杆菌抗原性、伤寒杆菌抗原性 H抗体抗体/ IgGIgGO抗体抗体/ IgMIgMVi抗体抗体 菌体抗原菌体抗原O O 抗原抗原肥达反应肥达反应考点考点 Patients暂时带菌者：暂时带菌者：333月月Carriers 传传染染源源潜伏期带菌者潜伏期带菌者考点考点三、流行病学三、流行病学 Epidemioligy水源污染水源污染传播传播暴发流行暴发流行考点考点3. 3. 人群易感性人群易感性: : ( susceptibility of

32、 population )普遍易感普遍易感, , 产生持久免疫力产生持久免疫力 4. 4. 流行特征流行特征 ( epidemic feature )： 夏秋季多见夏秋季多见 儿童、青壮年发病率高儿童、青壮年发病率高易感人群易感人群 0-410-1420-2445-540%5%10%15%20%25%0-410-1420-2445-54 years of age% of typhoid fever cases Mean age at KCH is 7.8 yrs (n=32): 2002Epidemiology Typhoid fever is still common in the deve

33、loping world, where it affects about 21.5 million persons each year. A global health problem ,areas with a high incidence include Asia, Africa and Latin AmericauIncidence in china was 4.08-10.45/100 thousand 11998 cases / year 病原体病原体致病能力致病能力机体的防御能力机体的防御能力?数量数量细胞内寄生，细胞免疫为主细胞内寄生，细胞免疫为主致病因素致病因素: : 内毒素内

34、毒素四、发病机理及病理解剖四、发病机理及病理解剖( Pathogenesis and Pathology )胃胃回肠集合回肠集合淋巴结淋巴结细菌被杀灭细菌被杀灭胃酸正常胃酸正常胃酸减少胃酸减少第一次菌血症第一次菌血症潜伏期潜伏期第二次菌血症第二次菌血症初初 期期极极 期期缓解期缓解期恢复期恢复期胸导管胸导管肠出血肠出血肠穿孔肠穿孔 发病机制发病机制1 1、病理特点、病理特点: : 全身单核巨噬全身单核巨噬-系统的增生性反应系统的增生性反应 2 2、病变部位、病变部位: : 以以回肠下段回肠下段的集合淋巴结的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病变最具有特征性与孤立淋巴滤泡的病变最具有特征性 。 （二）病

35、理解剖（二）病理解剖(Pathology)考考点点1 1）病程第）病程第1 1周周: : 淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起2 2）病程第）病程第2 2周周: : 肿大的淋巴结坏死肿大的淋巴结坏死3 3）病程第）病程第3 3周周: : 坏死组织脱落形成溃疡坏死组织脱落形成溃疡4 4）病程第）病程第4 4周周: : 溃疡逐渐愈合溃疡逐渐愈合（二）病理解剖（二）病理解剖(Pathology) 临床分型临床分型 潜伏期平均潜伏期平均7-147-14天天 （一）典型伤寒（一）典型伤寒 （二）其他类型（二）其他类型 轻型、逍遥型轻型、逍遥型 、迁延型、爆发型、迁延型、爆发型 （三）

36、特殊类型（三）特殊类型 五、临床表现五、临床表现1 1、初期、初期2 2、极期、极期3 3、缓解期、缓解期4 4、恢复期、恢复期为病程第为病程第1 1周周 发热：缓慢起病，体温发热：缓慢起病，体温阶梯上升，阶梯上升，5-75-7天体温达天体温达到到39-40 39-40 。 全身症状：全身不适，全身症状：全身不适，酸痛，乏力酸痛，乏力 消化道症状：消化道症状： 右下腹有压痛右下腹有压痛典型伤寒临床表现典型伤寒临床表现考点考点1 1、初期、初期2 2、极期、极期3 3、缓解期、缓解期4 4、恢复期、恢复期为病程第为病程第2-32-3周周典型症状典型症状, ,易发并发症易发并发症 发热：发热： 神

37、经系统中毒症状：神经系统中毒症状： 相对缓脉：相对缓脉： 消化道症状：消化道症状： 肝脾肿大：肝脾肿大： 玫瑰疹：玫瑰疹：典型伤寒临床表现典型伤寒临床表现考点考点（1 1）高热（）高热（feverfever）: : 稽留热型为主稽留热型为主, , 持续持续10-1410-14天天临床表现临床表现极期极期（2 2）神经系统中毒症状）神经系统中毒症状: : (symptom of nerve system) 与疾病的严重程度成正比。与疾病的严重程度成正比。 表情淡漠表情淡漠、反应迟钝、听力下、反应迟钝、听力下降等表现。降等表现。clinical manifestations临床表现临床表现极期极期

38、（3 3）循环系统）循环系统: : symptom of circulatory system 相对缓脉相对缓脉clinical manifestations临床表现临床表现极期极期 （4 4）消化道症状）消化道症状: :(symptom of digest system) 食欲不振、腹痛、腹胀、伤寒舌食欲不振、腹痛、腹胀、伤寒舌 右下腹有压痛右下腹有压痛clinical manifestations临床表现临床表现极期极期（5）肝脾肿大）肝脾肿大: hepatosplenomegaly 肝肿大，黄疸（肝肿大，黄疸（jaundice），脾肿大），脾肿大（6 6）皮疹）皮疹: : rash ，7

39、-137-13天天 玫瑰疹玫瑰疹(rose spot)clinical manifestations临床表现临床表现极期极期24mm，淡红色，压之褪色，淡红色，压之褪色见于胸腹、背部见于胸腹、背部3-4天后消退天后消退1 1、初期、初期2 2、极期、极期3 3、缓解期、缓解期4 4、恢复期、恢复期为病程第为病程第4 4周，病周，病情好转情好转, , 但此但此期仍易出现并发症。期仍易出现并发症。 再燃再燃 缓解期缓解期 定义：定义： 原因：原因：可能与菌血症仍未被完可能与菌血症仍未被完全控制有关。全控制有关。 表现：表现：临床症状加重。临床症状加重。典型伤寒临床表现典型伤寒临床表现考点考点1 1

40、、初期、初期2 2、极期、极期3 3、缓解期、缓解期4 4、恢复期、恢复期为病程第为病程第5 5周，体温正常周，体温正常, , 症状症状消失。消失。 复发复发 恢复期恢复期 定义：定义：少数患者退热后少数患者退热后1-31-3周临周临床症状再现，血培养阳性。床症状再现，血培养阳性。 原因：原因：潜伏在病灶中的细菌繁潜伏在病灶中的细菌繁殖活跃，再次侵入血流所致。殖活跃，再次侵入血流所致。 表现：表现：症状一般较轻，病程短症状一般较轻，病程短，并发症少见。，并发症少见。典型伤寒临床表现典型伤寒临床表现考点考点 （三）特殊类型（三）特殊类型 儿童伤寒特点：儿童伤寒特点： 常发生轻型和顿挫型，呕吐腹泻

41、多见，肝脾肿大突出，并发支气管炎和支气管肺炎较多。 老年人伤寒特点：老年人伤寒特点： 体温多不高，临床表现不典型，神经系心血管系统中毒症状重，易并发支气管炎和心功能不全，恢复慢，病死率高。（二）其他类型（二）其他类型 轻型、逍遥型轻型、逍遥型 、迁延型、爆发型、迁延型、爆发型五、临床表现五、临床表现肠穿孔肠穿孔支气管炎支气管炎肺炎肺炎 中毒性中毒性肝炎肝炎最严重最严重并发症并发症继发感染继发感染引起引起常见病程常见病程1-3周周最常见最常见并发症并发症肠出血肠出血中毒性中毒性心肌炎心肌炎并发症并发症常见病程常见病程2-3周周考点考点（一）肠出血（一）肠出血：最常见的并发症最常见的并发症多见于病

42、程第多见于病程第2-32-3周，饮食不当、腹泻为诱因。周，饮食不当、腹泻为诱因。出血少可无症状，或仅有头晕、脉快，便潜血出血少可无症状，或仅有头晕、脉快，便潜血阳性或少量黑便。出血量多表现为休克：体温阳性或少量黑便。出血量多表现为休克：体温骤降，血压下降、头晕、烦躁、面色苍白、冷骤降，血压下降、头晕、烦躁、面色苍白、冷汗、脉快等。大量黑便或暗红色血便。汗、脉快等。大量黑便或暗红色血便。五、临床表现五、临床表现（二）肠穿孔（二）肠穿孔：最严重的并发症最严重的并发症。 多见于病程第多见于病程第2-32-3周，多发于回肠末段。周，多发于回肠末段。 表现为突然腹痛，右下腹为重，冷汗、脉快表现为突然腹痛

43、，右下腹为重，冷汗、脉快、体温与血压下降、体温与血压下降休克期；随后表现为明显休克期；随后表现为明显腹胀、腹部压痛、反跳痛、腹肌强直等腹膜炎腹胀、腹部压痛、反跳痛、腹肌强直等腹膜炎征象征象腹膜炎期。腹膜炎期。 查体：肝浊音界缩小或消失，查体：肝浊音界缩小或消失，WBCWBC增高，增高，X X线线检查可见膈下游离气体。检查可见膈下游离气体。五、临床表现五、临床表现 常规检查常规检查 细菌学检查细菌学检查 血清学检查血清学检查六、实验室检查六、实验室检查 常规检查常规检查血常规：血常规：WBCWBC，NN E E或消失或消失可对诊断与评估病情有参考意义可对诊断与评估病情有参考意义尿常规尿常规粪便常

44、规粪便常规 考点考点六、实验室检查六、实验室检查 细菌学检查细菌学检查1 1、血培养、血培养: 1-2: 1-2周阳性率高（周阳性率高（80-90%80-90%），常用），常用2 2、骨髓培养、骨髓培养: : 同血培养，阳性率高同血培养，阳性率高3 3、粪便培养、粪便培养: : 病程第病程第3434周阳性率周阳性率75%75%4 4、尿培养、尿培养: : 病程第病程第3434周阳性率周阳性率25%25%5 5、玫瑰疹刮取物培养、玫瑰疹刮取物培养: : 少用少用伤寒杆菌培养确诊依据伤寒杆菌培养确诊依据考点考点六、实验室检查六、实验室检查 血清学检查：血清学检查：肥达反应（肥达反应（Widal t

45、est） 原理：原理： 出现时间：第出现时间：第2 2周出现抗体周出现抗体 第第3 3周阳性率周阳性率50%50% 第第4-54-5周阳性率可达周阳性率可达80%80%鞭毛抗原凝集试验鞭毛抗原凝集试验 菌体抗原凝集试验菌体抗原凝集试验六、实验室检查六、实验室检查（1）阳性反应）阳性反应: “O”抗体抗体: 1:80; “H”抗体抗体: 1:160，或者，或者4倍增倍增长有辅助诊断价值。长有辅助诊断价值。（2）O抗原，三者的鞭毛抗原（抗原，三者的鞭毛抗原（“H”、“A”、“B”）不同）不同 O 抗体升高支持沙门菌感染，不能区别伤寒或副伤寒。抗体升高支持沙门菌感染，不能区别伤寒或副伤寒。 H 抗原

46、不同，产生不同的抗体，抗原不同，产生不同的抗体，H 抗体升高可提示伤寒抗体升高可提示伤寒或副伤寒或副伤寒 伤寒与副伤寒的与其他沙门氏菌之间交叉反应伤寒与副伤寒的与其他沙门氏菌之间交叉反应（3）必须动态观察。）必须动态观察。（4）肥达反应假阴性和假阳性反应：）肥达反应假阴性和假阳性反应： （5）Vi抗体：效价低抗体：效价低2、评价肥达反应注意以下几点：、评价肥达反应注意以下几点：考点考点阳性率阳性率周数周数10% 伤寒各种实验室检查阳性率伤寒各种实验室检查阳性率30%50%70%90%1周周2周周3周周4周周5周周血培养、粪便培养、尿液培养、肥达反应血培养、粪便培养、尿液培养、肥达反应 1 1、

47、流行病学资料：、流行病学资料： 2 2、临床表现：、临床表现： 持续性发热持续性发热1 1周，伴全身中毒症状，表情淡周，伴全身中毒症状，表情淡漠、食欲下降、腹胀；消化道症状，相对缓脉、漠、食欲下降、腹胀；消化道症状，相对缓脉、玫瑰疹和肝脾肿大体征。玫瑰疹和肝脾肿大体征。 3 3、实验室检查：、实验室检查： 血、骨髓培养阳性为确诊意义血、骨髓培养阳性为确诊意义。肥达氏反应肥达氏反应阳性有辅助诊断价值。阳性有辅助诊断价值。 Diagnosis考点考点七、诊七、诊 断断 以下情况可考虑伤寒以下情况可考虑伤寒： 1. 1. 持续发热持续发热5 5天以上、体温阶梯上升呈稽留热、天以上、体温阶梯上升呈稽留

48、热、相对缓脉、伤寒面容（表情淡漠）、玫瑰疹、肝相对缓脉、伤寒面容（表情淡漠）、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少。脾肿大、白细胞减少。 2. 2. 持续发热持续发热5 5天以上，白细胞减少并有嗜酸细胞天以上，白细胞减少并有嗜酸细胞减少甚至消失的病人减少甚至消失的病人Diagnosis七、诊七、诊 断断鉴别诊断：鉴别诊断：1 1、病毒感染、病毒感染2 2、流行性斑疹伤寒、流行性斑疹伤寒3 3、钩端螺旋体病、钩端螺旋体病4 4、恶性疟疾、恶性疟疾5 5、急性粟粒性肺结核、急性粟粒性肺结核6 6、革兰阴性杆菌败血症、革兰阴性杆菌败血症7 7、恶性组织细胞病、恶性组织细胞病一般一般治疗治疗对症对症治疗治疗病

49、原病原治疗治疗带菌者带菌者治疗治疗并发症并发症治疗治疗肠出血肠穿孔八、治疗八、治疗隔离隔离 饮食：饮食：流质或半流质流质或半流质饮食饮食, 饮食恢复饮食恢复切忌过急切忌过急 休息休息: 护理护理发热：物理降温，发汗退热剂慎用。发热：物理降温，发汗退热剂慎用。便秘：便秘者禁用泻药便秘：便秘者禁用泻药 腹胀：腹胀者忌用新思的明腹胀：腹胀者忌用新思的明一般一般治疗治疗对症对症治疗治疗病原病原治疗治疗带菌者带菌者治疗治疗并发症并发症治疗治疗考点考点八、治疗八、治疗一般一般治疗治疗对症对症治疗治疗病原病原治疗治疗带菌者带菌者治疗治疗并发症并发症治疗治疗喹诺酮类：首选第三代头孢菌素氯霉素复方磺胺甲基异噁唑

50、考点考点八、治疗八、治疗 1 1、喹诺酮类、喹诺酮类: : 首选药物首选药物 药物特点：含氟的喹诺酮类药物体外抗菌药物特点：含氟的喹诺酮类药物体外抗菌活性高，分布广活性高，分布广, ,血及胆汁浓度高血及胆汁浓度高 该类药对伤寒的敏感率为该类药对伤寒的敏感率为98.03%98.03%病原治疗病原治疗副作用：恶心、呕吐、腹部不适等消化道症状和头昏、头痛、失眠等神经系统症状，停药后好转。氧氟沙星0.30.4 bid、环丙沙星0.5 bid。用药后一般35d退热，疗程14天此类药物不适合孕妇和儿童此类药物不适合孕妇和儿童表表 7 7种抗菌药物治疗伤寒的临床疗效比较种抗菌药物治疗伤寒的临床疗效比较注：注

51、：NFXNFX：若氟沙星；：若氟沙星；ENXENX：依诺沙星；：依诺沙星；PFLX: PFLX: 培氟沙星；培氟沙星；CPLX:CPLX:环丙沙星；环丙沙星；OFLX:OFLX:氧氟沙星；氧氟沙星；LMX:LMX:洛美沙星；洛美沙星；FLX:FLX:氟罗沙星；氟罗沙星；LVFX:LVFX:左氧沙星左氧沙星; ;SPFX: 司帕沙星司帕沙星2 2、头孢类、头孢类: : 药物特点：胆汁浓度高，耐药菌株少，药物特点：胆汁浓度高，耐药菌株少，毒副作用少，敏感率较高，治疗耐药性伤寒毒副作用少，敏感率较高，治疗耐药性伤寒的效果较好的效果较好 。 主要应用于耐药性伤寒、儿童及孕、哺主要应用于耐药性伤寒、儿童

52、及孕、哺乳妇女。乳妇女。 头孢噻肟：4g/日，分2次静脉滴注 头孢哌酮：4g/日，分2次静脉滴注 疗程14d，用药后57天热退八、治疗八、治疗 3 3、氯霉素、氯霉素: : 评价评价 19481948年首次报告治疗伤寒有效，至今年首次报告治疗伤寒有效，至今世界许多地区应用仍然相当有效世界许多地区应用仍然相当有效. . 4 4、SMZ-TMP: SMZ-TMP: 严重病例尽可能联合用药严重病例尽可能联合用药, ,进行二联进行二联或三联药物治疗或三联药物治疗, ,方能防止耐药菌株的产方能防止耐药菌株的产生生, ,取得最佳临床效果取得最佳临床效果 。 八、治疗八、治疗 （一）管理传染源（一）管理传染

53、源 隔离期：体温正常后隔离期：体温正常后1515天天 （二）切断传播径：关键措施（二）切断传播径：关键措施 搞好搞好“三管一灭三管一灭”（粪便管理、水源管理、（粪便管理、水源管理、饮食卫生管理和消灭苍蝇）。饮食卫生管理和消灭苍蝇）。（三）提高人群免疫力（三）提高人群免疫力 考点考点九、预防九、预防病例分析病例分析 患者，男，患者，男，南方某省，南方某省，3535岁，因发热一月余于岁，因发热一月余于8 8月月1010日入院。日入院。 患者一月前开始低热，体温患者一月前开始低热，体温37.537.5左右，乏力，左右，乏力，自服感冒药无效，体温逐日升高达自服感冒药无效，体温逐日升高达38.538.5

54、左右，持续左右，持续不退，伴畏寒，无寒战，不出汗，食欲明显减退，无不退，伴畏寒，无寒战，不出汗，食欲明显减退，无恶心、呕吐，恶心、呕吐，腹胀、腹泻。无咳嗽、咳痰。曾在外院腹胀、腹泻。无咳嗽、咳痰。曾在外院检查检查 “肥达肥达”实验阳性，诊断为实验阳性，诊断为“伤寒伤寒”，使用了，使用了多种多种抗菌药物治疗，体温曾经一度减退，但是经过一段抗菌药物治疗，体温曾经一度减退，但是经过一段时间治疗后体温回升，进一步抗感染治疗无效。时间治疗后体温回升，进一步抗感染治疗无效。病例病例3病例分析病例分析 入院检查：入院检查：T 38.8T 38.8，P 90P 90次次/ /分，分，BP BP 110/70m

55、mHg110/70mmHg。神清，心率。神清，心率9090次次/ /分，律齐，分，律齐，未闻及杂音，两肺呼吸音清，肝、脾肋下未闻及杂音，两肺呼吸音清，肝、脾肋下未及，腹部无有压痛及反跳痛，未及，腹部无有压痛及反跳痛，移动性浊移动性浊音（音（-） ；脊柱四肢无异常。；脊柱四肢无异常。病例病例31、总结本例的病例特点。、总结本例的病例特点。2、可能诊断？、可能诊断？3、进一步检查。、进一步检查。病例分析病例分析 入院后第二天主治医师查房时询问病史时得知该1个月前患者曾在老挝“打工”，当地蚊子很多，工作人员并无防蚊措施，与其一起打工的叔叔已经被确诊为恶性疟恶性疟，并且经过治疗后愈。当即给这名患者抽血

56、分别作了厚薄血涂片，发现了疟原虫。立即启动抗疟治疗，两周后体温接近正常。 疟疟 疾疾Malaria 东南大学医学院东南大学医学院 季红季红 定义定义: : 又称打摆子，是疟原虫经又称打摆子，是疟原虫经按蚊叮咬按蚊叮咬传传播的寄生虫病。疟原虫经血流侵入播的寄生虫病。疟原虫经血流侵入肝细胞内寄生肝细胞内寄生、繁殖，成熟后又侵入、繁殖，成熟后又侵入红细胞内红细胞内繁殖，使红细胞繁殖，使红细胞成批破裂而发病。成批破裂而发病。 临床特点临床特点: : 间歇性发作的寒战，高热，继以间歇性发作的寒战，高热，继以大汗而缓解。大汗而缓解。 考点考点一、概一、概 述述History of malaria In 1

57、880, Laveran, a French army doctor first observed parasites in patients RBC. In 1898, Britains Ronald Ross finally proved that malaria is transmitted by mosquito.疟疾是一很古老的疾病疟疾是一很古老的疾病黄帝内经黄帝内经素问素问 疟论篇疟论篇 刺论篇刺论篇 “日作日作”、 “间日作间日作” “三日作三日作” 疟疾每三十秒就杀死一名非洲儿童疟疾每三十秒就杀死一名非洲儿童在非洲推估每天大約有在非洲推估每天大約有 30003000名的儿童死亡

58、于疟疾（名的儿童死亡于疟疾（每分钟每分钟仍有一个儿童死于疟疾仍有一个儿童死于疟疾 ）一、概一、概 述述 我国解放前疟疾连年流行，尤其南方我国解放前疟疾连年流行，尤其南方，由于流行猖獗，病死率很高。，由于流行猖獗，病死率很高。 解放后，全国建立了疟疾防治机构，解放后，全国建立了疟疾防治机构，广泛开展了疟疾的防治工作，疟疾的发广泛开展了疟疾的防治工作，疟疾的发病率已显著下降病率已显著下降。 确保到确保到 20202020年全国实现消除疟疾的目标年全国实现消除疟疾的目标 流行概况流行概况The mortality of malaria in china in 1952-1998Year Death

59、(/10,000)人疟原虫虫种人疟原虫虫种 间日疟间日疟 P.v P.v 三日疟三日疟 P.mP.m恶性疟恶性疟 P.f P.f 卵型疟卵型疟 P.o P.o 我国最为常见以间日疟原虫我国最为常见以间日疟原虫二、病原学二、病原学二、病原学二、病原学 疟原虫在肝细胞和红细胞内发育时间疟原虫在肝细胞和红细胞内发育时间 虫种虫种 肝细胞内肝细胞内 红细胞内红细胞内 P.v 8P.v 8天天 4848小时小时 P.m 11P.m 11天天 7272小时小时 P.f 6P.f 6天天 4848小时小时 P.o 9P.o 9天天 4848小时小时病原学病原学 在蚊体内在蚊体内裂殖子裂殖子 RBCRBC外期

60、（在肝细胞内）外期（在肝细胞内）RBCRBC内期（在红细胞内）内期（在红细胞内）滋养体滋养体 配子体配子体裂殖体裂殖体 有性生殖有性生殖 疟原虫疟原虫生活史生活史 疟疾病人疟疾病人 带虫者带虫者 末稍血中存在配子体时才具传染性末稍血中存在配子体时才具传染性传染源传染源 三、流行病学三、流行病学考点考点三、流行病学三、流行病学蚊媒传播：蚊媒传播：主要主要 传播途径传播途径 血液传播：血液传播：次要次要母婴传播：母婴传播：罕见罕见经蚊虫叮咬皮肤，经蚊虫叮咬皮肤，60多种多种按蚊：中华按蚊、雷氏按按蚊：中华按蚊、雷氏按蚊、微小按蚊、大劣按蚊蚊、微小按蚊、大劣按蚊考点考点三、流行病学三、流行病学（三）