B受体阻滞剂的应用

1、 - -受体阻滞剂临床应用受体阻滞剂临床应用 历史、作用机制和药物特点历史、作用机制和药物特点 - -受体阻滞剂的循证医学证据受体阻滞剂的循证医学证据治疗治疗 临床应用误区临床应用误区 肾上腺素受体阻滞剂的发现和临床应用是肾上腺素受体阻滞剂的发现和临床应用是2020世纪药理学和药物治疗学上重大进展的里程碑世纪药理学和药物治疗学上重大进展的里程碑之一之一 诺贝尔评奖委员会在授予诺贝尔评奖委员会在授予James Black James Black 爵士爵士19881988年生理医学奖时评论：年生理医学奖时评论：“自从自从200200年前发年前发现洋地黄以来，现洋地黄以来， - -受体阻滞剂是药物防

2、治心脏受体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最伟大的突破疾病的最伟大的突破” -受体阻滞剂的历史受体阻滞剂的历史 1960年第一个-受体阻滞剂问世（阿普洛尔，因毒性大而被淘汰） 1964年第一个-受体阻滞剂上市（普奈洛尔） 随后涌现出多种-受体阻滞剂（ 美托洛尔，阿替洛尔, 噻吗洛尔, ）肾上腺素能受体亚型的分布与效应（ Cruickshank JM. Eur Heart J 2000, 21(5):354-64 ）器官主要受体生理学效应心肌1 2刺激收缩，加快心率支气管平滑肌2支气管扩张血管平滑肌1血管收缩2血管收缩2血管扩张1血管扩张（冠状动脉）生殖泌尿道平滑肌1平滑肌收缩2平滑肌松弛血小板2聚集

3、脂肪组织2抑制脂肪分解2 1刺激脂肪分解 肾上腺素能受体亚型的分布与效应肾上腺素能受体亚型的分布与效应（ Cruickshank JM. Eur Heart J 2000, 21(5):354-64 ）器官主要受体生理学效应骨骼肌2糖原分解肝1糖原分解2糖原分解，糖原异生胰 2抑制胰岛素释放2刺激胰岛素释放肾1肾素释放眼2增加眼内压交感神经末稍2抑制去甲肾上腺素释放2刺激去甲肾上腺素释放中枢神经系统1，22升高血压？降低血压 人类心脏肾上腺素能受体调节的生物学反应人类心脏肾上腺素能受体调节的生物学反应生物学反应生物学反应介导的受体介导的受体心肌细胞生长心肌细胞生长 1 , 2 , 1正性肌力作

4、用正性肌力作用 1 , 2 , 1 (微弱微弱)正性频率作用正性频率作用 1 , 2心肌细胞毒性心肌细胞毒性 1 , 2 (?, 1)心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡 1陈修等主编心血管药理学，第三版。人民卫生出版社，2002，509-受体阻滞剂的亲脂性和选择性英文药名中文药名亲脂程度作用受体Acebutolol*醋丁洛尔+1Atenolol阿替洛尔1Metoprolol美托洛尔+1Nadolol纳多洛尔1, 2Oxprenolol*氧烯洛尔+1, 2Pindolol*吲哚洛尔+1, 2Propranolol普萘洛尔+1, 2Sotalol索他洛尔1, 2Timolol噻吗洛尔+1, 2* 兼有内源性

5、拟交感神经活性 +高度 +中度 低度Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J 三、 -受体阻滞剂不同“ 成员”的差异 交交 感感 神神 经经 活活 性性 1受体受体 2受体受体 1受体受体美托洛尔美托洛尔比索洛尔比索洛尔普奈洛尔普奈洛尔卡维地洛心血管药理作用心血管药理作用 - -受体阻滞剂治疗心血管疾病的机制受体阻滞剂治疗心血管疾病的机制 减慢心率减慢心率 降低交感神经张力降低交感神经张力 抑制过度、持续的神经激素活性增高抑制过度、持续的神经激素活性增高 减少心律失常（包括复杂室性心律失常）减少心律失常（包括复杂室性心律失常） 提高心室颤动阈值

6、提高心室颤动阈值 减少心肌耗氧，缓解心肌缺血，缩小梗死面积减少心肌耗氧，缓解心肌缺血，缩小梗死面积 ：适应证最多的心血管药物：适应证最多的心血管药物Waagstein F. et al. Lancet 1993;342:1441-1446 Wilhelmsen L, et al. J Hypertens 1987; 5: 561-572Wikstrand J, et al. JAMA 1988; 259: 1976-1982Hjalmarson A, et al. Lancet 1981 Oct 17;2(8251):823-7Research Group. Br Heart J 1986;

7、56: 400-413Roberts R, et al. Circulation 1991; 83: 422-437Olsson G, et al. J Am Coll Cardiol. 1985; 5: 1428-1437Kennedy HL, et al. Am J Cardiol 1994; 74: 674-680l 大量循证医学证据表明， 受体阻滞剂的代表药物倍他乐克可治疗-高血压-心绞痛-心律失常-心肌梗死急性期/心肌梗死后长期治疗-慢性收缩性心力衰竭-扩张型心脏病l 倍他乐克降低高血压/心肌梗死/慢性心衰患者总的心血管 死亡率及心血管猝死率 - -受体受体阻滞剂治疗心律失常的合理性

8、阻滞剂治疗心律失常的合理性 阻滞循环中儿茶酚胺对心脏肾上腺素受体的作用及膜稳定作用，以阻断受体作用为主 减慢心率，降低心肌收缩功能 延长房室传导时间和延长不应期，减低自律性 抑制儿茶酚胺致室颤的阈值 已知心肌梗死后应用受体阻滞剂能减少心脏性猝死的发生 与其他类的抗心律失常药物不同， -阻滞剂无促心律失常现象陈修等主编 心血管药理学第三版，北京：人民卫生出版社2002：282 心率增快是心血管病危险性的标志心率增快是心血管病危险性的标志 大量证据表明: 心率过快是交感神经系统活性过高有意义的指标，也是心血管疾病发生、发展和死亡强有力的预测因素；尤其在男性中，是动脉粥样硬化和心血管事件的危险因素，

9、而且也可起到预警作用。 心率过快可引起： 胰岛素抵抗 左心室肥厚 室性心律失常的阈值 易出现冠脉栓塞心率预测心血管疾病的预后心率预测心血管疾病的预后Levy(1945):22741例长期随访中发现，短阵心动过速的病史可预测日后是否发展为持久高血压Thomas(1964)和Nordrehaug(1995)：有高血压家族史的儿童，心率增快是日后发展为高血压的标记CASTCAST试验中只有试验中只有 - -受体受体阻滞剂能降低死亡危险阻滞剂能降低死亡危险Kennedy HL, et al. Am J Cardiol 1994; 74: 674-680CAST= Cardiac Arrhythmia

10、Suppression Trial0.250.5 1 2 4 0.250.5 1 2 4受体阻滞剂钙拮抗剂英卡胺/氟卡胺莫雷西嗪所有原因的死亡心律失常的死亡或心脏骤停相对危险度相对危险度死亡率 死亡率死亡率 死亡率 - -受体受体阻滞剂治疗高血压的合理性阻滞剂治疗高血压的合理性l安全、有效、价廉l可单独使用或与其他作用机制的抗高血压药物联合使用l尤其适用于伴劳力性心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常和心力衰竭的患者l美托洛尔、普萘洛尔和阿替洛尔已有长期随访结果的临床试验研究和临床使用1997年美国JNC-VI(Arch Intern Med1997,157:2413-2446)1999年WHO/

11、ISH(J Hypertens 1999,17:151-183)1999年中国高血压防治指南（中国医药导刊 2000， 2：3-25）MAPHYMAPHY研究中美托洛尔降低高血压患者总死亡率研究中美托洛尔降低高血压患者总死亡率Wikstrand J, et al. JAMA 1988; 259: 1976-1982时间(年)累积死亡数累积死亡数利尿剂(83/1625)美托洛尔(65/1609)P=0.028降低危险率降低危险率22MAPHY高血压患者中美托洛尔预防动脉粥样硬化高血压患者中美托洛尔预防动脉粥样硬化9080706050403020100012 3 4 5 6 7 8 9 10 11

12、 1970s以来广泛用于治疗高血压 1984年JNC首次推荐（Arch Intern Med 1984, 144:1045-1057） 18年来各权威机构屡屡推荐 1993年美国JNC-V（Arch Intern Med 1993, 153:154-183） 1997年美国JNC-VI（Arch Intern Med 1997, 157:2413-2446） 1999年WHO/ISH（J Hypertens 1999, 17:151-183） 1999年中国高血压防治指南（中国医药导刊 2000, 2:3-25） 英国，加拿大，新西兰，澳大利亚高血压指南美托洛尔在心肌梗死中的作用美托洛尔在心肌

13、梗死中的作用 减少心肌耗氧量，减慢心率，降低体循环血压，减弱心肌收缩力 改善缺血区氧供需失衡 减少室上性心律失常, 提高室颤阈值 缩小梗死面积，防止再梗死 降低急性期和长期死亡率急性心肌梗死诊断和治疗指南中华心血管杂志001;29:705-720Herlitz J, et al. Am J Cardiol 1984; 53: 9D-14D累积死亡数美托洛尔(n=698)安慰剂(n=697)时间(天)P0.024降低总死亡率367060504030201000102030405060708090Olsson G, et al. Am J Cardiol 1985; 5: 1428-1437141

14、2108642048121620242832 36累积猝死发生率(%)美托洛尔美托洛尔(9/154)安慰剂(21/147)时间(月)P0.05猝死率降低59第二项中国急性心肌梗塞临床治疗研究Chinese Cardiac Study II(CCS-2 Study)早期应用早期应用倍他乐克能否进一步改善能否进一步改善急性心肌梗塞病人的病人的临床预后目的 选择发病在选择发病在2424小时以内的确诊或可疑的急性心肌梗塞小时以内的确诊或可疑的急性心肌梗塞病人，探讨联合抗血小板药物（阿斯匹林加氯吡格雷）病人，探讨联合抗血小板药物（阿斯匹林加氯吡格雷）及早期使用及早期使用-受体阻滞剂（静脉及口服倍他乐克）

15、，受体阻滞剂（静脉及口服倍他乐克），是否能降低病人住院期的死亡率及其它严重心血管病是否能降低病人住院期的死亡率及其它严重心血管病事件的发生率事件的发生率试验方法试验方法入选标准 急性心梗病人 发病24小时内治疗： 第一天: 先口服一次抗血小板凝聚药(Aspirin162mg & 氯吡格雷75mg各 1 片), 然后倍他乐克静注5mg 三次，间隔 2-3 分钟, 然后每6h 口服50mg倍他乐克平片 第二天:口服一次抗血小板凝聚药(Aspirin &氯吡格雷各一片 ) 和倍他乐克平片50mg口服一天四次 第三天开始:抗血小板凝聚药(Aspirin &氯吡格雷 ) 和倍他乐克缓释片 200mg 一

16、天一次 四星期结束观察-受体阻滞剂对既往心肌梗塞病人二级预防治疗的临床疗效（26项研究，20,000病人） 治疗期间死亡率治疗期间死亡率 -阻滞剂 对照组（n=10452) (n=9860) 827 986 （7.9%) (10.0%） 相对危险度下降相对危险度下降23%（95%可信限：15-30%；P0.0001）-受体阻滞剂对既往心肌梗塞病人二级预防治疗的临床疗效（26项研究，24,000病人） 再梗塞发生率 -受体阻滞剂 对照组 （n=9643) (n=9198) 549 693 （5.7%) (7.5%）相对危险度下降26%（95%可信限可信限：17-34%；P3月时)则一致改善心功能

17、，LVEF明显增加l这种急性药理作用与长期治疗截然不同的效应被认为是内源性心肌功能的“生物学效应”，而且是一种时间依赖性生物学效应。l体外研究和动物实验均表明心功能的改善是由于内源性心肌细胞收缩功能的加强Eichhorn EJ. Am J Med 1992; 92: 527-538神经内分泌细胞因子系统的持续异常激活与心肌重塑之间形成恶性循环 阻断神经内分泌细胞因子的异常激活从而阻断恶性循环 是治疗慢性收缩性心力衰竭的关键慢性收缩性心力衰竭治疗建议慢性收缩性心力衰竭治疗建议中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2002, 30(1):7-23提高扩张型心肌病的左心室射血分数提高扩张型心肌病的左心室

18、射血分数*P0.05* P0.0001#P=0.013 ，与标准治疗比较Hall SA, et al. J Am Coll Cardiol 1995;25:1154-11614035302520左心室射血分数()标准治疗美托洛尔基线第一天第一月第三月*#降低死亡率的新策略：降低死亡率的新策略：MERIT-HFMERIT-HF慢性心力衰竭患者美托洛尔控释剂的随机慢性心力衰竭患者美托洛尔控释剂的随机干预临床试验干预临床试验1MERIT-HF：研究设计：研究设计* 对NYHA分级为III-IV级的患者，推荐起始剂量为每片25mg的盲药半片(12.5mg)逐步加量每天25200mg*R安慰剂观察期安慰

19、剂n=1600美托洛尔控释剂n=1600-202 4 6 8 1269121518212427303336周单盲双 盲月MERIT-HF, AHA nov 9837MERIT-HF Study Group. Lancet 1999, 353(9169):2001-7随访月累积死亡率(%)安慰剂组p = 0.0062 (校正后)p = 0.00009 (原始数据)美托洛尔组相对危险性降低= 34%MERIT-HF 试验结果：总死亡率试验结果：总死亡率03691215182120151050MERIT-HF, AHA nov 9838 最大规模的-受体阻滞剂治疗心力衰竭临床试验 疗效显著而提前终止

20、试验（平均随访1年）+美托洛尔组相对总死亡率降低34%（p=0.00009）+美托洛尔组心血管病相对死亡率降低38%（p=0.00003）+美托洛尔组相对猝死率降低41%（p=0.0002）+美托洛尔组心衰恶化相对致死率降低49%（p=0.0023）+美托洛尔耐受性良好，停药率与安慰剂相似MERIT-HFMERIT-HF 试验结果：结论试验结果：结论MERIT-HF Study Group. Lancet 1999, 353(9169):2001-7l衰竭心脏肾上腺素能活性增加的主要来源是: 心脏神经元衍生的去甲肾上腺素lNE对1受体有较强的激动作用NE对人的1受体的选择性为2受体的20倍 为

21、1受体的10倍l衰竭心脏 1/ 2 / 1 约2 : 1 : 1因而：l1肾上腺素能受体通路是最主要的心脏毒性通路l治疗心衰的有益效应主要是拮抗1肾上腺素能受体的效应 Bristow MR. -Adrenergic receptor blockade in chronic heart failure. Circulation, 2000, 101:558-569l选择性1阻滞剂美托洛尔、比索洛尔和非选择性/阻滞剂均可用于治疗心力衰竭目前的重点：l将循证医学的结论应用于临床实践， 将受体阻滞剂尽可能多地应用于有适应证的病人l应根据患者特征/临床经验/药品价格选用一种-受体阻滞剂现阶段：现阶段：慢

22、性收缩性心力衰竭治疗建议慢性收缩性心力衰竭治疗建议中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2002, 30(1):7-23虽然虽然 受体受体阻滞剂阻滞剂有丰富的循证医学证据，已被有丰富的循证医学证据，已被列入国际和各国的心衰、高血压、冠心病和心律列入国际和各国的心衰、高血压、冠心病和心律失常治疗指南的一线药物，但是失常治疗指南的一线药物，但是 受体受体阻滞剂阻滞剂在在临床中的应用远远不足。临床中的应用远远不足。使用使用受体阻滞剂时有很多认知上的障碍受体阻滞剂时有很多认知上的障碍障碍障碍医师为什么不给病人医师为什么不给病人 受体受体阻滞剂治疗阻滞剂治疗? ?对副作用和耐受性的担忧对副作用和耐受性的担忧

23、: :不良事件不良事件美托洛尔美托洛尔 安慰剂安慰剂 差异差异 n=1990n=2001 治疗一年治疗一年感染感染5874-0.8%呼吸困难呼吸困难30270.1%肺水肿肺水肿89-0.1%支气管痉挛支气管痉挛68-0.1%咯血咯血17-0.3%任何呼吸道不良事件任何呼吸道不良事件108121-0.7%Circulation 2002;105:1182-1188. 美托洛尔是1受体选择性阻滞，对在呼吸道占多数的2受体影响较小，故可安全使用医师为什么不给病人医师为什么不给病人 受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗? ?对副作用和耐受性的担忧对副作用和耐受性的担忧: :卡托普利与阿替洛尔：卡托普利与阿替洛

24、尔： 型糖尿病患者临型糖尿病患者临床终点发生率比较（床终点发生率比较（ UKPDS ）临床终点临床终点 绝对危险（每绝对危险（每1000病人年）病人年）P值值卡托普利组卡托普利组相对危险相对危险（95%可信区间）可信区间）卡托普利组卡托普利组（n=400）阿替洛尔组阿替洛尔组（n=358）任何糖尿病有关终点任何糖尿病有关终点53.348.40.431.10（0.861.41）糖尿病有关死亡糖尿病有关死亡15.212.00.281.27（0.821.97）总死亡率总死亡率23.820.80.441.14（0.811.61）心肌梗死心肌梗死20.216.90.351.20（0.821.76）中风中

25、风6.86.10.741.12（0.592.12）外周血管病变外周血管病变1.61.10.591.48（0.356.19）微血管病微血管病13.510.40.301.29（0.802.10）UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998 317(7160):713-20MERIT-HF: 糖尿病病人的危险下降糖尿病病人的危险下降Deedwania P et al. ACC 2002糖尿病病人需要使用受体阻断药时应使用选择性1受体阻滞剂，因为胰岛细胞上的受体属于2亚型，非选择性受体阻滞剂会延缓低血糖的恢复，而选择性1阻滞剂如美托洛尔较少此种作用。另外，

26、在胰岛素引起的低血糖时，使用非选择的受体阻滞剂可产生严重的心动过缓和血压上升，若使用选择性1阻滞剂，这些不良反应减轻。陈修等主编 心血管药理学第三版，北京：人民卫生出版社2002：274医师为什么不给病人医师为什么不给病人 受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗? ?对副作用和耐受性的担忧对副作用和耐受性的担忧: :是否东亚人种对是否东亚人种对 受体阻滞剂受体阻滞剂耐受性与西方人种有差异耐受性与西方人种有差异？ 治疗组 安慰剂组接受首剂注射率 98.5% 98.6%三支注射完成率 89.8% 96.1%口服片剂完成率 86.5% 92.0%CCS-2区域会议，2002年11月杭州CCS-2 美托洛尔可能

27、的副作用美托洛尔可能的副作用治疗组安慰剂组持续性低血压9.7%5.1%持续心率过缓6.8%2.6%III AVB0.85%0.84%II II AVB0.18%0.15%CCS-2区域会议，2002年11月杭州结论结论 -受体阻滞剂在东西方人群中并无敏感性的种族差异 但-受体阻滞剂的体内代谢有个体差异！ 临床治疗中应个体化，严密监测病人的病情变化为了拯救病人的生命为了拯救病人的生命 为了突显您的医疗质量为了突显您的医疗质量阻滞剂在阻滞剂在HF应用要点应用要点所有的慢性收缩性所有的慢性收缩性HF、NYHA级或级或级伴级伴LVEF40%患者均需终身应用患者均需终身应用阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受

28、。阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA级患者在病情稳定后，在专科医师级患者在病情稳定后，在专科医师指导下也可应用。指导下也可应用。 有液体潴留的患者必须先应用利尿剂，待液体潴留清除、处于体重稳定的有液体潴留的患者必须先应用利尿剂，待液体潴留清除、处于体重稳定的“干干重重”状态方可应用。此时可先用状态方可应用。此时可先用ACEI，也可先用，也可先用阻滞剂，重要的是应尽早使两阻滞剂，重要的是应尽早使两者合用，以改善患者预后。者合用，以改善患者预后。 推荐应用美托洛尔缓释片或平片、比索洛尔或卡维地洛。从极小剂量起始：美推荐应用美托洛尔缓释片或平片、比索洛尔或卡维地洛。从极小剂量起始：美托洛尔缓释

29、片托洛尔缓释片12.5 mg/d或平片或平片6.25 mg每日每日23次，比索洛尔次，比索洛尔1.25 mg/d，卡维，卡维地洛地洛3.125mg每日每日2次。逐渐增加剂量，每次。逐渐增加剂量，每24周剂量加倍。周剂量加倍。 患者对患者对阻滞剂耐受剂量的监测指标是清晨静息心率，应在阻滞剂耐受剂量的监测指标是清晨静息心率，应在5560次次/min，不，不宜低于宜低于55次次/min。 阻滞剂可用于舒张性阻滞剂可用于舒张性HF，尤其适用于伴高血压和左室肥厚、，尤其适用于伴高血压和左室肥厚、MI、有快速性心、有快速性心房颤动而需要控制心室率的患者。房颤动而需要控制心室率的患者。 注意事项：（注意事项

30、：（1）有支气管痉挛性疾病、心动过缓（基础心率低于）有支气管痉挛性疾病、心动过缓（基础心率低于60次次/min）、）、度或以上房室传导阻滞，属禁忌证，不能应用；（度或以上房室传导阻滞，属禁忌证，不能应用；（2）有明显液体潴留，需大量）有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用；（利尿者，暂时不能应用；（3）应用过程中需密切监测有无低血压、液体潴留或）应用过程中需密切监测有无低血压、液体潴留或HF恶化、心动过缓或房室传导阻滞等，并酌情调整剂量。恶化、心动过缓或房室传导阻滞等，并酌情调整剂量。 阻滞剂在高血压中的应用阻滞剂在高血压中的应用（1）阻滞剂是高血压患者的初始及长期使用的降压治疗药物阻滞剂

31、是高血压患者的初始及长期使用的降压治疗药物之一，可单独使用或与其他类别降压药物联合使用（之一，可单独使用或与其他类别降压药物联合使用（类推类推荐，证据水平荐，证据水平A）。）。（2）对于无并发症的高血压患者，应按照个体化原则选择降压）对于无并发症的高血压患者，应按照个体化原则选择降压药物。一般来说，年轻高血压患者可积极考虑药物。一般来说，年轻高血压患者可积极考虑阻滞剂，而老阻滞剂，而老年单纯收缩期高血压患者通常不首选年单纯收缩期高血压患者通常不首选阻滞剂（阻滞剂（类推荐，证类推荐，证据水平据水平C）。）。（3）对合并以下疾病或情况的高血压患者，应当优先使用）对合并以下疾病或情况的高血压患者，应

32、当优先使用 阻阻滞剂：滞剂：快速性心律失常如窦性心动过速、心房颤动（快速性心律失常如窦性心动过速、心房颤动（类类推荐，证据水平推荐，证据水平C）；）；冠心病如心绞痛、冠心病如心绞痛、MI后（后（类推荐，类推荐，证据水平证据水平A）；）；慢性慢性HF（类推荐，证据水平类推荐，证据水平A）；）；交感交感神经活性增高如高血压发病早期伴心率增快的患者、焦虑紧神经活性增高如高血压发病早期伴心率增快的患者、焦虑紧张等精神压力增加的患者、围手术期高血压、高循环动力状张等精神压力增加的患者、围手术期高血压、高循环动力状态如甲状腺功能亢进的患者（态如甲状腺功能亢进的患者（a类推荐，证据水平类推荐，证据水平C）。

33、）。阻滞剂在高血压中的应用阻滞剂在高血压中的应用4）建议选用无内在拟交感活性、对）建议选用无内在拟交感活性、对1受体选择性较高或兼有受体选择性较高或兼有受体阻滞扩血管作用的受体阻滞扩血管作用的阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔和卡维阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。这些药物对糖、脂代谢、胰岛素敏感性、支气管和外地洛。这些药物对糖、脂代谢、胰岛素敏感性、支气管和外周血管等的不利影响相对较小，可以较安全地应用于合并有周血管等的不利影响相对较小，可以较安全地应用于合并有糖尿病、糖尿病、COPD或外周血管疾病的高血压患者（或外周血管疾病的高血压患者（a类推荐，类推荐，证据水平证据水平C）。）。（5）阻滞剂

34、与长效二氢吡啶类钙拮抗剂合用，是目前推荐的阻滞剂与长效二氢吡啶类钙拮抗剂合用，是目前推荐的降压药物联合方案之一。高血压合并冠心病的患者应联合使降压药物联合方案之一。高血压合并冠心病的患者应联合使用用阻滞剂和阻滞剂和ACEI（或（或ARB），合并慢性），合并慢性HF患者通常应联合患者通常应联合使用使用阻滞剂、利尿剂和阻滞剂、利尿剂和ACEI（或（或ARB）（）（类推荐，证据类推荐，证据水平水平A）。）。（6）对伴代谢综合征或易患糖尿病的高血压患者，一般不推荐）对伴代谢综合征或易患糖尿病的高血压患者，一般不推荐阻滞剂作为初始治疗药物（阻滞剂作为初始治疗药物（b类推荐，证据水平类推荐，证据水平C）；

35、尤）；尤其应避免其应避免 阻滞剂与大剂量噻嗪类利尿剂的联合使用。阻滞剂与大剂量噻嗪类利尿剂的联合使用。 阻滞剂在高血压合并阻滞剂在高血压合并主动脉夹层中的应用主动脉夹层中的应用 1）适应证：）适应证：阻滞剂是主动脉夹层治疗的基本用药，阻滞剂是主动脉夹层治疗的基本用药，不仅在急性期要使用，存活的患者也要长期使用不仅在急性期要使用，存活的患者也要长期使用（类推荐，证据水平类推荐，证据水平C）。确诊为主动脉夹层，无）。确诊为主动脉夹层，无论是否手术，均需先开始论是否手术，均需先开始阻滞剂治疗。怀疑有急性阻滞剂治疗。怀疑有急性主动脉夹层的患者亦应给予主动脉夹层的患者亦应给予阻滞剂或联合使用其他阻滞剂或

36、联合使用其他血管扩张剂。血管扩张剂。 （2）药物选择和应用方法：情况紧急时首先需静脉）药物选择和应用方法：情况紧急时首先需静脉给药，使血压尽快降至目标水平，即收缩压给药，使血压尽快降至目标水平，即收缩压110120 mmHg，心率降至安静时，心率降至安静时5060次次/min。如果。如果血压和心率已达到目标值，可改用口服制剂维持治血压和心率已达到目标值，可改用口服制剂维持治疗。疗。 主动脉夹层中的应用方法主动脉夹层中的应用方法1）静脉注射美托洛尔）静脉注射美托洛尔5 mg，35 min内注完，必要时每隔内注完，必要时每隔5 min重复重复1次，次，一般总量一般总量15 mg，静脉注射时要严密监

37、测心率、血压。患者若能耐受静脉，静脉注射时要严密监测心率、血压。患者若能耐受静脉15 mg美托洛尔，则在末次静脉给药后美托洛尔，则在末次静脉给药后15 min，给予口服美托洛尔平片，给予口服美托洛尔平片2550 mg每每6 h 1次，直到次，直到48 h。此后患者应维持治疗，。此后患者应维持治疗，100 mg每日每日2次，或美托洛尔缓释片次，或美托洛尔缓释片50100 mg，可以加至，可以加至200 mg每日每日1次。个体化次。个体化调整剂量，使患者心率和血压尽可能控制在能耐受的较低水平。调整剂量，使患者心率和血压尽可能控制在能耐受的较低水平。 2）艾司洛尔静脉先给负荷剂量）艾司洛尔静脉先给负

38、荷剂量0.5 mg/kg，25 min后迅速起效，后迅速起效， 继以继以0.100.20 mgkg-1min-1静滴，可逐渐增加剂量直至获得满意的治疗反静滴，可逐渐增加剂量直至获得满意的治疗反应。艾司洛尔的最大浓度为应。艾司洛尔的最大浓度为10 mg/ml，静脉滴注的最大剂量为，静脉滴注的最大剂量为0.3 mgkg-1min-1。 3）普萘洛尔静注首剂）普萘洛尔静注首剂0.5 mg，每，每5 min增加增加1mg，早期应用的总量不超，早期应用的总量不超过过0.15 mg/kg，维持剂量为每，维持剂量为每46 h给给26 mg/kg ，随后给予，随后给予2040 mg 口服，每口服，每6 h 1

39、次，根据血压和心率调整剂量。次，根据血压和心率调整剂量。 4）阿替洛尔先静脉注射）阿替洛尔先静脉注射5 mg，5 min后再给后再给5mg。静脉给药。静脉给药12 h后开后开始口服，每日始口服，每日50100 mg。 5）拉贝洛尔初始静注）拉贝洛尔初始静注520 mg，以后每，以后每1015 min静注静注2040 mg，直至血压和心率控制在目标水平或一日总量达到直至血压和心率控制在目标水平或一日总量达到150300 mg。也可以采。也可以采用用0.52.0 mg/min持续静滴。维持治疗：先口服持续静滴。维持治疗：先口服100 mg每日每日2次，次，23 日后改为日后改为200400 mg每

40、日每日2次。次。 在高血压合并在高血压合并ACS中的应用中的应用 高血压急症合并高血压急症合并ACS时时阻滞剂既可减慢心率又可降阻滞剂既可减慢心率又可降低血压，减少心肌需氧量。低血压，减少心肌需氧量。 与静脉硝酸甘油合用，可以有效控制血压和缺血症与静脉硝酸甘油合用，可以有效控制血压和缺血症状。初始治疗可选择短效状。初始治疗可选择短效阻滞剂，如艾司洛尔静脉阻滞剂，如艾司洛尔静脉给药，也可使用美托洛尔静脉制剂，病情缓解后再给药，也可使用美托洛尔静脉制剂，病情缓解后再给予口服制剂。给予口服制剂。 目标血压应目标血压应130/80 mmHg，血压应缓慢下降，舒，血压应缓慢下降，舒张压不要低于张压不要低

41、于60 mmHg。 血液动力学不稳定的患者如合并有心原性休克或急血液动力学不稳定的患者如合并有心原性休克或急性左心衰竭，应等收缩压稳定且性左心衰竭，应等收缩压稳定且110 mmHg后再小后再小心使用心使用阻滞剂。阻滞剂。 在高血压合并急性左心衰中的应用在高血压合并急性左心衰中的应用 高血压合并急性左心衰竭，应优先选择利尿剂高血压合并急性左心衰竭，应优先选择利尿剂和血管扩张剂如硝普钠或硝酸甘油，通常不用和血管扩张剂如硝普钠或硝酸甘油，通常不用阻滞剂。阻滞剂。 由嗜铬细胞瘤引起的高血压危象合并急性左心由嗜铬细胞瘤引起的高血压危象合并急性左心衰竭，可以使用拉贝洛尔衰竭，可以使用拉贝洛尔10 mg静注

42、，继以静注，继以50200 mg/h静滴维持。静滴维持。 此外，高血压引起的急性左心衰竭伴肺水肿，此外，高血压引起的急性左心衰竭伴肺水肿，如无其他并发症，可尽早使用拉贝洛尔。如无其他并发症，可尽早使用拉贝洛尔。 在高血压合并急性缺血性脑卒中的应在高血压合并急性缺血性脑卒中的应用用 许多患者在发生卒中的第一个许多患者在发生卒中的第一个24 h内血压会自内血压会自行下降。未自行降压的应谨慎地应用降压药物。行下降。未自行降压的应谨慎地应用降压药物。血压明显升高且准备做溶栓治疗的患者，在溶血压明显升高且准备做溶栓治疗的患者，在溶栓之前应该把收缩压降至栓之前应该把收缩压降至185 mmHg以下，舒以下，

43、舒张压降至张压降至110 mmHg以下。以下。 患者如收缩压患者如收缩压220 mmHg 或舒张压或舒张压120 mmHg需降低血压，在卒中后最初需降低血压，在卒中后最初24 h内降低内降低约约15%。 阻滞剂在冠心病应用的要点阻滞剂在冠心病应用的要点 所有的稳定性冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用所有的稳定性冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用阻滞剂；阻滞剂；伴陈旧性伴陈旧性MI、HF或高血压者应优先使用。首选或高血压者应优先使用。首选1受体阻滞剂，受体阻滞剂，口服从小剂量（约相当于目标剂量口服从小剂量（约相当于目标剂量1/4）开始，逐渐递增，使）开始，逐渐递增，使静息心率降至静息心率降至5560

44、次次/min。 阻滞剂抗心绞痛的目标剂量为：美托洛尔平片阻滞剂抗心绞痛的目标剂量为：美托洛尔平片2575 mg每日每日2次，或缓释片次，或缓释片50150 mg每日每日1次；比索洛尔次；比索洛尔510 mg每日每日1次；阿替洛尔次；阿替洛尔12.550 mg每日每日2次；普萘洛尔次；普萘洛尔2080 mg每日每日23次。次。 ST段抬高的段抬高的MI急性期口服急性期口服阻滞剂适用于无禁忌证的所有阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者。静脉应用患者。静脉应用阻滞剂适用于较紧急或严重的状况如急性前阻滞剂适用于较紧急或严重的状况如急性前壁壁MI伴剧烈的缺血性胸痛或显著的高血压，其他处理未能缓伴剧烈的缺血性胸痛或显著的高血压，其他处理未能缓解且无