儿童牙髓病学

1、2Pulpotomy in Primary TeethPulpectomy in Primary Teeth31.1.乳牙硬组织薄，钙化度低，尤其在牙颈乳牙硬组织薄，钙化度低，尤其在牙颈部，牙本质小管粗大，渗透性强。故牙部，牙本质小管粗大，渗透性强。故牙髓易受外界细菌侵犯，临床上闭锁性牙髓易受外界细菌侵犯，临床上闭锁性牙髓炎髓炎chronic closed pulpitischronic closed pulpitis多见。多见。硬组织特点硬组织特点乳牙的牙髓腔形态和牙齿外形一致，与恒牙相比有如下特点乳牙的牙髓腔形态和牙齿外形一致，与恒牙相比有如下特点2.2.乳牙硬组织薄，髓腔与牙体表面距离近

2、，乳牙硬组织薄，髓腔与牙体表面距离近，龋损易达牙髓龋损易达牙髓。4硬组织特点硬组织特点3.3.相对牙体来说，髓腔大，髓角高，以近相对牙体来说，髓腔大，髓角高，以近中颊角尤为明显。中颊角尤为明显。4.4.髓底副根管和副孔多，牙髓感染后易通髓底副根管和副孔多，牙髓感染后易通过 髓 底 副 根 管 和 副 孔 侵 犯 根 分 歧过 髓 底 副 根 管 和 副 孔 侵 犯 根 分 歧furcationfurcation area area ，且此时牙髓可为活髓。，且此时牙髓可为活髓。即：乳牙根尖炎时可为即：乳牙根尖炎时可为活髓活髓。5.5.根和根管的数目。根和根管的数目。5乳牙根和根管乳牙根和根管乳乳

3、 前前 牙：单根牙：单根单根管单根管上乳磨牙：三根上乳磨牙：三根三根管三根管 下第一乳磨牙：二根下第一乳磨牙：二根 下第二乳磨牙：二根下第二乳磨牙：二根2根管型3根管型*4根管型 3根管型4根管型*6乳牙根和根管乳牙根和根管下第一乳磨牙：二根下第一乳磨牙：二根 2根管型3根管型*4根管型 7牙髓组织特点牙髓组织特点1.1.乳牙的牙髓细胞丰富，胶原纤维较乳牙的牙髓细胞丰富，胶原纤维较少且细，根尖部胶原纤维较其少且细，根尖部胶原纤维较其 他部他部位多，亦有增龄性变化。位多，亦有增龄性变化。2.2.乳牙牙髓中部的血管粗细相混，边乳牙牙髓中部的血管粗细相混，边缘部血管细；恒牙牙髓中部血管粗，缘部血管细

4、；恒牙牙髓中部血管粗，边缘部血管细。边缘部血管细。83.乳牙牙髓的神经纤维呈未成熟状，分布比恒牙稀乳牙牙髓的神经纤维呈未成熟状，分布比恒牙稀疏，边缘神经丛少，疏，边缘神经丛少，Raschkow（腊施柯）神经丛（腊施柯）神经丛的神经纤维也少，从神经丛进入造牙本质细胞层的的神经纤维也少，从神经丛进入造牙本质细胞层的神经细胞甚少，进入前期牙本质的神经纤维更少，神经细胞甚少，进入前期牙本质的神经纤维更少，达到钙化牙本质层的神经纤维尤不明显，这是乳牙达到钙化牙本质层的神经纤维尤不明显，这是乳牙感觉不敏感的原因之一。乳牙冠中部组成神经纤维感觉不敏感的原因之一。乳牙冠中部组成神经纤维束的神经纤维多为无髓鞘纤

5、维，即使有髓鞘纤维，束的神经纤维多为无髓鞘纤维，即使有髓鞘纤维，髓鞘也不如恒牙发达。髓鞘也不如恒牙发达。牙髓组织特点牙髓组织特点94.4.乳牙牙髓中的淋巴管的有无是有争乳牙牙髓中的淋巴管的有无是有争议的，至今尚无有力证据证明其存议的，至今尚无有力证据证明其存 在。在。5.5.为完成乳、恒牙的顺利替换，乳牙为完成乳、恒牙的顺利替换，乳牙牙根存在生理性根吸收过程，在该牙根存在生理性根吸收过程，在该过程中牙髓组织会发生改变。过程中牙髓组织会发生改变。牙髓组织特点牙髓组织特点101.1.根吸收的根吸收的初期初期，牙髓尚维持正常结构；，牙髓尚维持正常结构；2.2.根吸收掉根吸收掉1/41/4时时：冠髓无

6、变化，根髓尚属：冠髓无变化，根髓尚属正常，但吸收处纤维组织增加，造牙本质正常，但吸收处纤维组织增加，造牙本质细胞排列混乱，细胞扁平化；细胞排列混乱，细胞扁平化；3.3.根吸收掉根吸收掉1/21/2时时：冠髓尚属正常，根髓吸：冠髓尚属正常，根髓吸收处牙髓细胞减少，纤维增加，造牙本质收处牙髓细胞减少，纤维增加，造牙本质细胞变性、消失，且髓腔内壁牙本质有吸细胞变性、消失，且髓腔内壁牙本质有吸收窝；收窝；乳牙牙根吸收时牙髓的改变乳牙牙根吸收时牙髓的改变114.4.根吸收掉根吸收掉3/43/4时时：正常的牙髓细胞减少，：正常的牙髓细胞减少，造牙本质细胞广泛萎缩消失，纤维细胞造牙本质细胞广泛萎缩消失，纤维

7、细胞增加，毛细血管增加，神经纤维渐渐消增加，毛细血管增加，神经纤维渐渐消失，并伴有内吸收；失，并伴有内吸收；5.5.乳牙乳牙脱落时脱落时: : 残存牙髓失去正常组织形残存牙髓失去正常组织形态，无正常牙髓细胞，牙髓肉芽形变，态，无正常牙髓细胞，牙髓肉芽形变，牙冠的牙本质发生内吸收。牙冠的牙本质发生内吸收。乳牙牙根吸收时牙髓的改变乳牙牙根吸收时牙髓的改变12 乳牙萌出后乳牙萌出后1-1.5年；年；前牙前牙1年；后牙年；后牙1.5年年 乳牙脱落前乳牙脱落前3-4年；年； 前牙前牙3年；后牙年；后牙4年年 “年轻乳牙年轻乳牙”13牙根及根尖组织的特点牙根及根尖组织的特点 乳牙萌出后乳牙萌出后1-1.5

8、年牙根完全形成；替换前年牙根完全形成；替换前3-4年牙根开始吸收。乳牙根完全形成到根开年牙根开始吸收。乳牙根完全形成到根开始吸收之间，为始吸收之间，为乳牙根的稳定期乳牙根的稳定期。此时，牙。此时，牙髓病，根尖病的治疗效果较好。髓病，根尖病的治疗效果较好。1. 1. 牙槽骨骨质疏松代谢活跃，对治疗反应良好。牙槽骨骨质疏松代谢活跃，对治疗反应良好。 注意注意：其下方有恒牙胚存在其下方有恒牙胚存在。2. 2. 根尖牙周膜宽，纤维组织疏松，纤维不成束，根尖牙周膜宽，纤维组织疏松，纤维不成束，故乳牙根尖炎易从牙周膜扩散，龈沟袋排脓故乳牙根尖炎易从牙周膜扩散，龈沟袋排脓引流。引流。3. 3. 乳牙根的稳定

9、期。乳牙根的稳定期。乳牙的牙髓状态判断乳牙的牙髓状态判断The diagnosis of pulp status The diagnosis of pulp status in primary teethin primary teeth153. 乳牙牙髓活力测验乳牙牙髓活力测验 Pulp tests in primary teeth 牙髓电测量仪牙髓电测量仪(electrical pulp tester) 乳牙的牙髓状态判断16牙髓温度测量牙髓温度测量(thermal test)174. 叩诊和牙齿动度检查叩诊和牙齿动度检查 Percussion and mobility 乳牙的牙髓状态判断1

10、85. 牙龈肿胀和瘘管牙龈肿胀和瘘管 Abscess and fistulabscess and fistula 乳牙的牙髓状态判断196. X线检查线检查Radiographic InterpretationRadiographic Interpretation 内吸收内吸收 inner resorptioninner resorption 牙髓变性牙髓变性 pulpalpulpal degeneration degeneration 根管钙化根管钙化 calcified masses in canal calcified masses in canal 根分歧部根分歧部 furcation

11、furcation area area 根尖周组织根尖周组织 periapicalperiapical tissue tissue 继承恒牙胚继承恒牙胚 succedaneoussuccedaneous tooth bud tooth bud 乳牙的牙髓状态判断20Pulpitis的特点的特点n早期症状不明显，疼痛史的有无不能作为乳牙早期症状不明显，疼痛史的有无不能作为乳牙牙髓炎的牙髓炎的 绝对诊断标准。绝对诊断标准。n一旦出现自发痛，可说明牙髓有广泛的炎症，一旦出现自发痛，可说明牙髓有广泛的炎症，甚至牙髓坏死；无自发痛史不能说明牙髓无炎甚至牙髓坏死；无自发痛史不能说明牙髓无炎症存在。症存在。

12、n乳牙牙髓炎多为慢性过程，出现急性症状时，乳牙牙髓炎多为慢性过程，出现急性症状时，常为慢性炎症急性发作。常为慢性炎症急性发作。nX X线片上应无病变线片上应无病变211. 1. 乳牙根尖炎有时可为乳牙根尖炎有时可为活髓活髓。2. 2. 牙髓炎症细胞可刺激破牙本质细胞、破骨细胞牙髓炎症细胞可刺激破牙本质细胞、破骨细胞活跃，加之钙化度低，易引起活跃，加之钙化度低，易引起根吸收根吸收。特别是。特别是在根的不稳定期，病理性根吸收在根的不稳定期，病理性根吸收+ +生理性根吸收生理性根吸收速度快，临床治疗困难。速度快，临床治疗困难。3. 3. 由于乳牙牙槽骨疏松，血运丰富，骨皮质薄，由于乳牙牙槽骨疏松，血

13、运丰富，骨皮质薄，根尖周感染扩展迅速，达骨膜下，但骨膜下持根尖周感染扩展迅速，达骨膜下，但骨膜下持续时间长，不易局限化，处理不及时可导致间续时间长，不易局限化，处理不及时可导致间隙感染。隙感染。Periapical PeriodontitisPeriapical Periodontitis的特点的特点224. 4. 乳牙慢性根尖炎出现的脓肿和瘘管与牙根形乳牙慢性根尖炎出现的脓肿和瘘管与牙根形态和走向有关，脓肿和瘘管态和走向有关，脓肿和瘘管abscess and abscess and fistulafistula的出现是乳牙慢性根尖炎的可靠诊断的出现是乳牙慢性根尖炎的可靠诊断依据。依据。5.

14、5. 由于乳牙根尖有时可为活髓，故乳牙牙髓炎由于乳牙根尖有时可为活髓，故乳牙牙髓炎和根尖炎的区别主要和根尖炎的区别主要X X线片。线片。6. 6. 乳牙慢性根尖炎可侵犯恒牙胚，一旦恒牙胚乳牙慢性根尖炎可侵犯恒牙胚，一旦恒牙胚succedaneous tooth bud受侵犯是乳牙拔牙的重受侵犯是乳牙拔牙的重要指征。要指征。Periapical PeriodontitisPeriapical Periodontitis的特点的特点乳牙的牙髓治疗乳牙的牙髓治疗Pulp treatment in primary teethPulpotomy in Primary TeethPulpectomy in

15、 Primary Teeth25乳牙冠髓切断术乳牙冠髓切断术 乳牙的牙髓治疗Pulpotomy in Primary TeethPulpotomy in Primary Teeth目的：去处感染的冠髓，保留未目的：去处感染的冠髓，保留未感染的根髓，达到治疗的目的感染的根髓，达到治疗的目的27具体临床情况：具体临床情况：a.a.无自发痛史，临床检查无松动、叩痛、牙龈无自发痛史，临床检查无松动、叩痛、牙龈无红肿无红肿 和瘘管和瘘管b.b.深龋去净腐质露髓或去净腐质极近髓深龋去净腐质露髓或去净腐质极近髓c.Xc.X线片无异常线片无异常适应症：适应症：乳牙的各种早期牙髓炎，感染仅限于冠髓。乳牙的各种早

16、期牙髓炎，感染仅限于冠髓。Coronal PulpitisCoronal PulpitisPulpotomy in Primary Teeth28Pulpotomy in Primary Teeth禁忌症：禁忌症： 牙髓感染不仅限于冠髓牙髓感染不仅限于冠髓Coronal Coronal PulpPulp，已侵犯根髓，已侵犯根髓Radicular PulpRadicular Pulp，形，形成牙髓弥漫性炎症，甚至侵犯根尖周组成牙髓弥漫性炎症，甚至侵犯根尖周组织。织。29Pulpotomy in Primary TeethPulpotomy in Primary TeethF C F C 冠髓切断

17、术冠髓切断术 Pulpotomy using formocresol戊戊 二二 醛冠髓切断术醛冠髓切断术 Pulptomy using Glutaraldelyde氢氧化钙冠髓切断术氢氧化钙冠髓切断术 Pulpotomy using Calcium Hydroxide方 法FCFC冠髓切断术冠髓切断术Pulpotomy using Pulpotomy using formocresolformocresol乳牙的牙髓治疗31FC Pulpotomy的的演变演变1930年年Sweet首次发表了首次发表了multiple-visit formocresol technique1962年年Doyle

18、发表了发表了two-visit formocresol technique 1965年年Spedding在动物身上首先应用了在动物身上首先应用了5 min formocresol protocol1968年年Redig把把5 min formocresol protocol 用于用于临床临床1970年年Staffon & Han， 1971年年Loos & Han发表发表了稀释了稀释FC（1:5）在动物牙髓切断术实验中成功的）在动物牙髓切断术实验中成功的报告；报告；1975年年Morawa et al把这种方法应用于临床，把这种方法应用于临床，1/5 dilution of formocres

19、ol33FC Pulpotomy的组织改变的组织改变 主要组织学变化为：主要组织学变化为： 一般术后三天内一般术后三天内FCFC接触的牙髓被接触的牙髓被固，嗜酸性变，进而纤维化，三天后固，嗜酸性变，进而纤维化，三天后剩余牙髓逐渐全部纤维化。剩余牙髓逐渐全部纤维化。34FC Pulpotomy的问题的问题 随着随着FCFC法的被广泛应用，人们发现了严法的被广泛应用，人们发现了严重的根内外吸收现象，并逐渐认识到对残留的重的根内外吸收现象，并逐渐认识到对残留的根髓进行彻底的消毒、固定、木乃伊化是不可根髓进行彻底的消毒、固定、木乃伊化是不可能的，未完全固定的根髓会出现肉芽组织性变，能的，未完全固定的根

20、髓会出现肉芽组织性变，造成根内外吸；同时，过度的造成根内外吸；同时，过度的FCFC处理会造成处理会造成FCFC的根外渗透，刺激根尖，造成根外吸收。通常的根外渗透，刺激根尖，造成根外吸收。通常认为这种治疗法残留的根髓处于认为这种治疗法残留的根髓处于半失活状态半失活状态，并伴有慢性炎症，预后中有并伴有慢性炎症，预后中有瘘管和内吸收瘘管和内吸收出现。出现。戊戊 二二 醛冠髓切断术醛冠髓切断术Pulpotomy using Pulpotomy using GlutaraldelydeGlutaraldelyde乳牙的牙髓治疗36Glutaraldelyde的特点：的特点：1.1.对组织的作用是有自限性

21、的，其分子不渗对组织的作用是有自限性的，其分子不渗透出根尖孔，而透出根尖孔，而FCFC中的甲醛分子可透过根中的甲醛分子可透过根尖孔；尖孔；2.2.对组织蛋白的凝固性坏死是不可逆的，且对组织蛋白的凝固性坏死是不可逆的，且立即固定，而立即固定，而FCFC所需时间长，且是可逆的所需时间长，且是可逆的过程；过程；3.3.其毒性低于其毒性低于FCFC最适浓度为最适浓度为2%37FC、Glutaraldelyde冠髓切断术冠髓切断术操作操作要点：要点：1.无痛无痛2.无污染（无菌操作、隔湿无污染（无菌操作、隔湿rubber dam、防止再次、防止再次污染污染.）3.直视下牙髓状况再次确诊（冠髓是否成形、出

22、血直视下牙髓状况再次确诊（冠髓是否成形、出血情况、去除冠髓后能否止情况、去除冠髓后能否止 血）血）4.操作中注意冷却，尽量减少对牙髓的刺激。创面操作中注意冷却，尽量减少对牙髓的刺激。创面的充分止血，去净牙本质碎屑和牙髓残片的充分止血，去净牙本质碎屑和牙髓残片5.药浴时切忌棉球过饱和药浴时切忌棉球过饱和6.盖髓剂置于根管口处，不要放在髓底上，切忌向盖髓剂置于根管口处，不要放在髓底上，切忌向牙髓方向加压牙髓方向加压7.充填中的防微漏（双层垫底、充填材料的选择、充填中的防微漏（双层垫底、充填材料的选择、预成冠的应用）预成冠的应用）3839术后医嘱：避免咬伤软组织术后医嘱：避免咬伤软组织4142434

23、546474849505152 临床成功指标：临床成功指标：n患牙无不适主诉患牙无不适主诉no subjective symptomsn牙齿无扣痛牙齿无扣痛no no tenderness to percussiontenderness to percussion n无异常动度无异常动度no excessive tooth mobility n牙龈无红肿和瘘管牙龈无红肿和瘘管no abscess or fistula FC、Glutaraldelyde冠髓切断术冠髓切断术术后术后评估评估53FC、Glutaraldelyde冠髓切断术冠髓切断术术后术后评估评估 X X线成功指标：线成功指标：n

24、牙根无内外吸收牙根无内外吸收no inner or external root resorptionn根分歧和根尖无病变根分歧和根尖无病变no deterioration of bone in periapical and furcation arean恒牙胚继续发育d e v e l o p i n g o f permanent tooth bud54甲醛蒸汽对人类有致癌作用甲醛蒸汽对人类有致癌作用 国际癌症研究中心国际癌症研究中心（International Agency for Research on Cancer-IARC, June, 2004）n甲醛甲酚与鼻咽癌有正相关性甲醛甲酚

25、与鼻咽癌有正相关性n可能与上呼吸道其它部位的肿瘤有关，例如鼻可能与上呼吸道其它部位的肿瘤有关，例如鼻粘膜和鼻旁窦。粘膜和鼻旁窦。 氢氧化钙活髓切断术氢氧化钙活髓切断术Vital Pulpotomy using Calcium Vital Pulpotomy using Calcium HydroxideHydroxide乳牙的牙髓治疗氢氧化钙活髓切断氢氧化钙活髓切断术后组织学变化术后组织学变化n凝固性坏死层；凝固性坏死层；n炎症浸润带；炎症浸润带；n正常牙髓。正常牙髓。57术前片58术后三个月59术后六个月术后六个月术后三个月术后三个月术后六个月616263Dentin BridgeDenti

26、n BridgeGeneral DentinGeneral Dentin65乳牙根管治疗术乳牙根管治疗术 Pulpectomy in Primary Teeth乳牙的牙髓治疗目的：去除感染物质，维持牙齿于去除感染物质，维持牙齿于功能状态直到正常脱落，不给恒牙列功能状态直到正常脱落，不给恒牙列和儿童带来危害。和儿童带来危害。乳牙根管治疗术乳牙根管治疗术 Root Canal Treatment适应症：适应症：各型急慢性牙髓炎、根尖炎和牙髓坏死各型急慢性牙髓炎、根尖炎和牙髓坏死乳牙根管治疗术乳牙根管治疗术 Root Canal Treatment69 禁忌症：禁忌症：1.1.根吸收在三分之一以上；根吸收在三分之一以上；2.2.根尖周广泛的病变，或病变波及恒牙胚；根尖周广泛的病变，或病变波及恒牙胚；3.3.髓底较大的穿孔；牙源性囊肿和滤泡囊肿髓底较大的穿孔；牙源性囊肿和滤泡囊肿的存在；的存在；4.4.根管弯曲不通。根管弯曲不通。乳牙根管治疗术乳牙根管治疗术 Root Canal Root Canal TreatmentTreatment71乳牙根管充填材料的要求乳牙根管充填材料的要求1.1.对根尖组织无刺激性，