手依从性知识培训

1、医务人员手卫生依从性监测医务人员手卫生依从性监测 院感科 王小惠 2014.1.18一、一、 监测目的监测目的1、了解医务人员手卫生执行情况及影响因素，便于医院感染管理部门进行实时干预、教育；2、了解重点部门及面对高危人群时的手卫生执行情况；3、评估我省医疗机构手卫生工作质量持续质量改进的效果；4 、为卫生行政部门制定相关政策提供理论基础。二、二、 监测对象监测对象1、监测科室：监测全院的所有临床科室。 2、监测人员：医师、实习医师、护士、实习护士、护工、保洁工、医技人员等医务人员均为监测对象；三、三、 监测指标监测指标l1、 总手卫生依从率l2、 单项指征的手卫生依从率l3 、床单位日手卫生

2、用品消耗量四、手卫生相关定义I手卫生：手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。控制院内感染最简单、最有效、最经济、最的方法就称。控制院内感染最简单、最有效、最经济、最的方法就是洗手是洗手I洗手：洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。I卫生手消毒：卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。手部暂居菌的过程。I外科手消毒：外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂

3、（皂液）和流动外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。I手卫生的依从性手卫生的依从性: :为医务人员实际手卫生次数与应该手卫为医务人员实际手卫生次数与应该手卫生次数的比例。生次数的比例。I正确的洗手可以减少正确的洗手可以减少30%30%的医院感染发生率的医院感染发生率五、相关原则五、相关原则1、洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：、洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥

4、皂（皂液）和流动水洗手；手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手；2 、WHO推荐的手卫生的推荐的手卫生的5个指征：个指征：接触病人前、清洁/无菌操作前、接触病人后、接触病人血液、体液及分泌物等暴露后、接触病人周围环境后；3、卫生部卫生部手卫生规范手卫生规范中手卫生指征：中手卫生指征：直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后；接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；穿脱隔离衣前后，摘手套后；进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；接触患者周围环境及物品后；处理药物或配餐前；4、医务人员在下列情况时应先洗手，然

5、后进行手卫生消毒：医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行手卫生消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。六、六、 监测方法监测方法l 5.1前期准备工作：前期准备工作：监测开始前对院领导、医务处、护理部及相关重点部门科室主任、护士长说明该项目的意义和方法，取得支持和配合。l 5.2.1 医院感染管理科专职人员职责：医院感染管理科专职人员职责： 掌握手卫生指征；负责组织院内手卫生相关培训；每月组织监测科室临床科主任、护士长进行手卫生依从性督查一次，每次至少20个时机，每月收集监测科室手卫生用品消耗量数据及手卫

6、生依从性监测数据，及时总结分析，提出整改措施，反馈临床；医院感染管理科定期统一将监测数据上报医院感染管理委员会；5.2.2临床科室医院感染管理监控医生临床科室医院感染管理监控医生/监控护士职责：监控护士职责： 掌握手卫生指征；自查本科室手卫生依从性，每月一次，每次至少20个时机，定期总结分析，持续改进，每月25日前将自查数据上报医院感染管理科；监控护士每月25日前收集本科室手卫生用品消耗量数据上报医院感染管理科。l 5.2.3临床科主任临床科主任/护士长：护士长： 掌握手卫生指征；每月参加医院感染管理科组织的手卫生依从性督查；不断提高科室医务人员手卫生依从性。l 5.2.4 医院感染管理委员会

7、：医院感染管理委员会：定期公布手卫生监测数据。l 5.3手卫生依从性调查表：手卫生依从性调查表：见表2、3。l 5.4 手卫生用品消耗量统计表：手卫生用品消耗量统计表：见表4。医院感染管理科专职人员职责l掌握手卫生指征；负责组织院内手卫生相关掌握手卫生指征；负责组织院内手卫生相关培训；培训；l每月组织临床科主任、护士长进行手卫生依每月组织临床科主任、护士长进行手卫生依从性督查一次，每次至少从性督查一次，每次至少2020个时机；个时机；l每月收集监测科室手卫生用品消耗量数据及每月收集监测科室手卫生用品消耗量数据及手卫生依从性监测数据，及时总结分析，提手卫生依从性监测数据，及时总结分析，提出整改措

8、施，反馈临床；出整改措施，反馈临床；临床科室监控医生/监控护士职责l掌握手卫生指征；掌握手卫生指征；l自查手卫生依从性，每月一次，每次至少自查手卫生依从性，每月一次，每次至少2020个时机，总结分析，持续改进，每月个时机，总结分析，持续改进，每月2525日前将自查数据上报医院感染管理科；日前将自查数据上报医院感染管理科；l监控护士每月监控护士每月2525日前收集本科室手卫生用日前收集本科室手卫生用品消耗量数据上报医院感染管理科。品消耗量数据上报医院感染管理科。监测数据统计 监控护士需每月25日以前收集本科室手卫生用品消耗量数据上报医院感染管理科 不同职业手卫生依从率（%）职业职业手卫生指征手卫

9、生指征合计合计清洁清洁/ /无菌无菌操作前操作前接触体液等接触体液等后 后接触患者后接触患者后 接触患者前接触患者前接触患者周接触患者周围环境后围环境后护士护士70.7 49.8 80.0 58.9 52.4 77.6 医生医生41.5 31.6 80.6 58.7 42.1 72.1 实习实习/ /进修护士进修护士17.9 11.5 59.6 43.2 38.5 60.2 实习实习/ /进修医生进修医生13.0 24.1 32.1 10.4 19.0 42.1 保洁工保洁工/ /护工护工10.0 15.9 25.9 3.3 27.3 39.6 医技医技/ /其它其它0.0 0.0 10.0

10、3.3 8.3 9.6 职业职业手卫生指征手卫生指征合计合计清洁清洁/ /无菌操无菌操作前作前接触体接触体液等后液等后接触患接触患者后者后接触患接触患者前者前接触患接触患者周围者周围环境后环境后护士护士75.175.1 66.766.7 82.982.9 76.276.2 68.168.1 84.484.4 医生医生59.559.5 60.860.8 82.782.7 56.356.3 46.646.6 71.571.5 实习实习/ /进修护士进修护士39.539.5 36.536.5 46.046.0 25.725.7 30.130.1 58.258.2 实习实习/ /进修医生进修医生29.

11、629.6 41.941.9 34.034.0 26.326.3 17.617.6 46.446.4 保洁工保洁工/ /护工护工7.37.3 30.630.6 21.821.8 5.65.6 41.141.1 35.135.1 医技医技/ /其它其它0.00.0 0.00.0 3.33.3 0.00.0 3.23.2 6.76.7 WHOWHO推荐的手卫生的推荐的手卫生的5 5个指征个指征1.1.接触病人前；接触病人前；2.2.清洁清洁/ /无菌操作前；无菌操作前；3.3.接触病人后；接触病人后；4.4.接触病人血液、体液及分泌物等暴露后；接触病人血液、体液及分泌物等暴露后；5.5.接触病人周

12、围环境后；接触病人周围环境后；1接触患者之前l 原因：保护患者，避免菌落繁殖，防止在某些情况下由于医疗工作人员手上的有害病菌造成对患者的感染。l 时间：靠近接触患者前清洁手。时刻1适用的情景：a)握手之前，抚摸孩子的额头之前。b)帮助患者进行个人护理之前：移动、洗澡、吃东西、穿衣服等。c)提供护理服务和其他非介入性治疗之前：戴氧气罩、进行按摩等。d)进行物理性非介入性检查之前：诊脉、量血压、胸部听诊、记录心电图等。2在清洁/无菌操作之前l 原因：保护患者免受有害病菌的感染，包括介入治疗时来自患者自身的有害病菌。l 时间：在接触一个对患者来说有感染危险的重要这前立即清洁你的手（例如黏膜、非完整皮

13、肤，介入性医疗器具等）时刻2适用的情景：l a)在下述医疗践之前，包括给患者刷牙，滴注眼药水，进行阴道或直肠指检，使用或不使用仪器检查口腔，鼻子和耳朵，使用栓剂/子宫托、吸痰。l b)使用或不使用器具包扎伤口之前，向囊泡涂抹软膏之前，经皮注射/针灸之前。l c)插入介入性医疗器具之前（鼻插管、鼻饲管、气管内插管、导尿管、经皮导管、引流管）或因为饮食、用药、排泄、抽吸或监测的止的而改变/开启一个介入性治疗通路之前。l d)在准备食物、药物、医药产品和消毒物品之前。3可能接触患者体液之后l 原因：保护自身及医疗卫生环境免受患者携带垢有害病菌的感染。l 时间：可能接触患者体液及脱掉手套后立即清洁手。

14、l 时刻3适用的情景：l a) 当接触黏膜和非完整皮肤之后。l b)在经皮注射或针灸之后在插入介入性医疗器具（血管通路、导管、软管、排泄管等）之后；改变/开启一个介入性治疗通路之后。l c)在移除介入性医疗器具之后l d)在去除任何形式的保护物之后（纸巾、辅料、纱布、卫生棉等)l e)在处理完的一份含有有机物质的样本之后，在清除排泄物和任何其他体液后，在清洗任何受污染的表面和物质之后(有污迹的床单、假牙、仪器、尿壶、便盆、侧所等)4接触患者之后l 原因:保护自身及医疗卫生环境免受患者携带的有害病菌的感染;l 时间:在接触患者和她/他身边的环境离开患者身边时，清洁洗手。l 时刻4适用的情景；在离

15、开患者时最后接触的是患者l a)握手之后，抚摸孩子的额头之前。l b)帮助患者进行个人护理之后：移动、洗澡、l 吃东西、穿衣服等。l c)提供护理服务和其他非介入性治疗之后：l 戴氧气罩、进行按摩等。l d)进行物理性非介入性检查之后：诊脉、l 量血压、胸部听诊、记录心电图等。5接触患者周围环境之后l 原因；保护自身免遭受患者携带病菌的感染，这些病菌可能存在于患者周围环境中的物品表面，保护医疗卫生环境，防止病菌的传播；l 时间；即使未触及患者，接触过患者周围环境中的任何物品或设施后，离开时清洗手l 时刻5适用的情景；未接触患者，但最后接触了患者的周围环境(物品)l a)在打扫完患者周围环境卫生

16、之后；给患者的空床更换床上织物，抓握床边，整理床头桌l b)在护理行为之后；调整灌流速度、解除监测报警信号l c)在接触了物品表面或无生命物体之后(请注意理想的情况是努力避免这些不必要的行为)：靠着床头柜/床边桌。手卫生依从性以观察表情景1：接触患者前-1a 当进入患者周围环境时关键信息 护士在走近患者时采取手卫生措施。在接触物品表面前，她进行干式洗手。因为这些物品是患者区的一部分，在接触患者前，就不需要再采取手卫生措施了。手卫生指征是：“在接触患者之前情景1：接触患者前-1b 在接触患者前的一刻；关键信息 在接触患者前需要采取手卫生措施，以保护患者不因为手的接触而感染其自身周围环境以外的医疗

17、卫生环境中的有害细菌。接触患者周围环境中的物品不一定需要采取严格的手卫生措施，但在接触患者的皮肤前，必须采取严格的手卫生措施。情景1：接触患者前-1c 采取手卫生措施的时间是否正确？关键信息 在走廊里采取手卫生措施后（多余的动作，不符合任何一个推荐采取手卫生措施的指征），护士碰了门把手，因此她的手有可能被医疗卫生环境中的细菌所污染。然后，她在接触患者前未采取任何手卫生措施，手上带的细菌很可能会污染患者。情景1：接触患者前-1d 多次接触患者关键信息 上述一系列行为包括与患者及患者周围环境的多次接触，但没有清洁/无菌操作，也没有体液暴露风险。 在首次接触患者前，只进行了一次正确的手卫生操作。因为

18、护士一直在患者区移动，所以没必要采取进一步的手卫生措施。 在上述行为结束后，护士进行干式洗手，但监督员不应该记录该行为，因为不知道护士是否离开了患者和患者的区域。情景2：清洁/无菌操作前( 2a 医疗实践过程中的清洁/无菌操作)关键信息 护士首次直接接触患者和患者周围环境前，按照指征采取了手卫生措施，然后在进行清洁/无菌操作前，她又采取了一次手卫生措施，保护患者不受自身细菌的污染情景2：清洁/无菌操作前( 2b 只有清洁/无菌操作)关键信息 清洁/无菌操作是本情景的首要指征，也是非常独特的一个指征。护士与患者没有直接接触。情景3：可能接触患者体液后( 3a 医疗实践过程中发生体液暴露风险后（未

19、采取）关键信息 接触患者体液之后、再次接触患者或患者周围环境，或接触医疗卫生环境中任何物品之前，必须立即采取手卫生措施，以避免细菌扩散。 任何可能造成体液接触的医疗实践活动都构成风险，因为有的接触是肉眼看不见的。情景3：可能接触患者体液后-3b 医疗过程中发生体液暴露风险后（100% 依从性）关键信息 护士在接触患者体液之后及时采取了正确的手卫生措施。她的手没有被明显弄脏，所以她不需要洗手（只需要干式洗手）。情景3：可能接触患者体液后-3c 接触患者体液后（洗手）关键信息 护士在接触患者体液之后和最后一次接触患者之后及时采取了正确的手卫生措施（一次机会中出现两个手卫生指征，这种情况下只需采取一

20、次手卫生措施）。 她采取的手卫生措施是洗手。当手明显被弄脏后，建议用肥皂和水洗手。情景4：接触患者之后关键信息 推车不是患者周围环境的一部分，因此，在接触患者之后，接触病历和推车之前，应采取手卫生措施。情景5：接触患者周围环境之后-5a 患者周围环境关键信息 虽然与患者没有接触，但是与患者周围环境中的表面和物品接触后，还是要采取手卫生措施。情景5：接触患者周围环境后-5b 不是患者周围环境！关键信息 本场景与5a非常相似。但是，虽然助理护士一开始无意接触患者，但后来情况发生变化，需要与患者直接接触，所以她必须采取手卫生措施。 因为助理护士接触了患者，下一个手卫生指征不再是接触患者周围环境之后，而是接触患者之后情景6：医疗过程被打断-6a 医疗过程被打断（未采取手卫生措施）关键信息 医疗过程被打断（医生到走廊上接电话，走出了患者周围环境）。因此，她应该在离开患者后采取手