初级护师妇产科护理学精品讲义：1001

1、第十章分娩期并发症妇女的护理胎膜早破胎膜早破是指在临产前胎膜自然破裂。常见的分娩期并发症，妊娠满37周后的胎膜早破发生率为10% ;妊娠不满37周的胎膜早破发生率为 2.0% 3.5%。病因1. 机械性刺激 创伤或妊娠后期性交，增加了绒毛、羊膜感染的机会，引起胎膜炎。2羊膜腔内压力升高常见于多胎妊娠、羊水过多等。3. 宫颈内口松弛易于导致感染和前羊膜囊受力不均而发生胎膜早破。4. 下生殖道感染可由细菌、病毒或弓形虫引起。5. 胎膜发育不良 可致胎膜菲薄脆弱而发生破裂。临床表现1. 症状：孕妇突感有较多液体自阴道流出，继而少量间断性排出。当咳嗽、打喷嚏、负重等腹压增加时，羊水即流出。2. 体征：

2、行阴道检查，触不到羊膜囊，上推胎儿先露部可见到流液量增多。3. 并发症：早产、感染和脐带脱垂。辅助检查1. 阴道液酸碱度检查：正常阴道液呈酸性，pH为4.55.5 ;羊水的PH为7.07.5。用pH试纸检查，若流出液pH 6.5时，视为阳性，准确率可达90%。2. 阴道液涂片检查：阴道液干燥片检查有羊齿状结晶出现为羊水，准确率达95%。3. 羊膜镜检查：可直视胎先露部，看不到前羊膜囊，即可确诊为胎膜早破。对母儿的影响1. 对母体的影响 破膜后，阴道内的病原微生物易上行感染，感染程度与破膜时间有关，破膜超过24 小时以上，感染率增加 510倍。破膜有时引起胎盘早剥。羊膜腔感染易发生产后出血。有时

3、常合并胎位 异常与头盆不称。由于突然发生不可自控的阴道流液，孕妇可能会惊慌失措，担心会影响胎儿及自身的健 康，甚至产生恐惧心理。2. 对胎儿的影响 常诱发早产，早产儿易发生呼吸窘迫综合征。出生后易发生新生儿吸入性肺炎。脐带 脱垂、胎儿窘迫、胎儿及新生儿颅内出血及感染，严重者可导致败血症危及胎儿和新生儿生命。预防1. 积极预防和治疗下生殖道感染，重视孕期卫生指导。2. 妊娠后期禁止性交，避免负重及腹部受压。3. 宫颈内口松弛者，应卧床休息，并于妊娠1416周行宫颈环扎术，环扎部位应尽量靠近子宫颈内口水平。治疗原则1. 住院待产，严密注意胎心音变化。胎先露部未衔接者应绝对卧床休息，抬高臀部，避免不

4、必要的肛诊与阴道检查。2严密观察产妇的生命体征，白细胞计数，了解感染的征象。3般于胎膜破裂后12小时即给抗生素预防感染发生 。4. 妊娠V 35周时，给予地塞米松 10mg，静脉滴注，每日1次共2次，以促胎肺成熟。5. 终止妊娠监测胎心NST、阴道检查以确定有无隐性脐带脱垂，若有脐带先露或脐带脱垂应在数分钟内结束分娩；孕期达 35周以上并有分娩发动，可自然分娩；孕龄V37周，已临产，或孕龄达 37周,在破膜1218小时后尚未临产者，均可采取措施，尽快结束分娩。护理措施1. 住院待产胎先露部未衔接者绝对卧床休息，侧卧位，抬高臀部，以防脐带脱垂造成胎儿缺氧或宫内窘迫。2. 密切观察定时观察并记录羊

5、水性状、颜色、气味等；注意胎心率的变化，监测胎动及胎儿宫内安 危；严密观察产妇的生命体征，白细胞计数，了解感染的征象。3. 外阴护理 保持外阴清洁，放置吸水性好的消毒会阴垫于外阴，勤换会阴垫，保持清洁干燥；每日用1:5000稀释络合碘溶液棉球擦洗会阴部2次。4. 遵医嘱用药 遵医嘱给予抗生素预防感染，给予地塞米松促胎肺成熟 5掌握终止妊娠指征。6. 心理护理。7. 健康教育使孕妇重视妊娠期卫生保健，积极预防和治疗下生殖道感染；妊娠后期禁止性交，避免负重及腹部受压；子宫颈内口松弛者，应卧床休息，并于妊娠1416周行子宫颈环扎术，环扎部位应尽量 靠近子宫颈内口水平。产后出血胎儿娩出后24小时内出血

6、量超过 500ml称产后出血。产后出血 是我国居产妇死亡原因的首位病因代表疾病宫缩乏力（是产后出血最常精神过度紧张，产程时间过长或难产、多胎妊娠、羊水过多、巨大儿、子宫肌见原因）瘤、膀胱、直肠过度充盈胎盘因素胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和（或）胎膜残留软产道裂伤急产、子宫收缩过强、产程进展过快、保护会阴不当凝血功能障碍血小板减少症、再生障碍性贫血、重型肝炎、重度妊娠期高血压疾病、重度胎 盘早剥、羊水栓塞、DIC病因（一）子宫收缩乏力 是产后出血的最主要原因，占产后出血总数的70%80%。子宫收缩乏力可由产妇的全身因素，也可由子宫局部因素所致。常见原因有：1.

7、全身因素 产妇精神过度紧张，产程时间过长或难产，造成产妇体力衰竭；临产后过多使用镇静药、麻醉药；产妇合并有急慢性的全身性疾病。2局部因素子宫过度膨胀，如多胎妊娠、羊水过多、巨大儿、巨大胎盘等使子宫肌纤维过度伸展失去弹性；多产妇，反复妊娠分娩，子宫肌纤维受损，结缔组织相对增多；子宫肌水肿，如妊娠期高血 压疾病或严重贫血；子宫肌纤维发育不良，如妊娠合并子宫肌瘤或子宫畸形，影响子宫肌正常收缩； 胎盘影响，如前置胎盘附着子宫下段，子宫肌被动收缩部分不易缩复。胎盘早剥，蜕膜坏死出血，子宫肌 层渗血，胎盘后血肿；膀胱、直肠过度充盈，子宫夹持在膀胱与直肠之间，收缩受影响。（二）胎盘因素 根据胎盘剥离情况，胎

8、盘因素所致产后出血类型有：胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和（或）胎膜残留。以上各种原因均可影响子宫正常收缩而致 产后出血。（三）软产道裂伤 常因急产、子宫收缩过强、产程进展过快、软产道未经充分的扩张、胎儿过大、保护会阴不当、助产手术操作不当、未做会阴侧切或因会阴侧切过小胎儿娩出时致软产道撕裂。软产道裂 伤常见会阴、阴道、子宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道穹隆、子宫下段，甚至盆壁形成腹膜后血肿，阔韧 带内血肿而致大量出血。（四）凝血功能障碍 包括两种情况：其一为妊娠合并凝血功能障碍性疾病：如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎等；其二为妊娠并发症导致凝血功

9、能障碍，如重度妊娠期高血压疾病、重 度胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久均可影响凝血功能，发生弥散性血管内凝血。凝血功能障碍所致的 产后出血常为难以控制的大量出血。以上原因可共存或相互影响。临床表现1. 症状产后出血的主要临床表现为 阴道流血量过多。产妇面色苍白、出冷汗，主诉口渴、心慌、头晕，尤其是子宫出血潴留于宫腔及阴道内时，产妇表现为怕冷、寒战、打哈欠、懒言或表情淡漠、呼吸急促，甚至 烦躁不安，很快转入昏迷状态。软产道损伤造成阴道壁血肿的产妇会有尿频或肛门坠胀感，且有排尿疼痛。2. 体征子宫收缩乏力性出血及胎盘因素所致出血者，子宫轮廓不清，触不到子宫底 ，按摩后子宫收缩变硬，停止按摩又变软，

10、按摩子宫时阴道有大量流血。血液积存或胎盘已剥离而滞留于子宫腔内者，子宫底可升高，按摩子宫并挤压子宫底部刺激宫缩，可促使胎盘和淤血排出。软产道裂伤或凝血功能障碍所致的出血，腹部检查宫缩较好，轮廓较清晰。治疗原则宫缩乏力按摩子宫、缩宫素、纱条填塞法、结扎子宫动脉、直至子宫切除胎盘因素尽快完整娩岀胎盘、若剥离困难有胎盘植入，切忌强行剥离，以切除子宫为宜。胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术软产道裂伤及时准确地修复缝合凝血功能障碍应输新鲜血或成分输血，如发生弥散性血管内凝血应进行抗凝与抗纤溶治疗用一手置于产妇腹部，触摸子宫底部，拇指在子宫前壁，其余4指在子宫后壁，均匀而有节律地按摩子宫，促使子宫收缩。治疗

11、原则针对原因迅速止血，补充血容量纠正失血性休克，防治感染。1因产后子宫收缩乏力造成的大出血可以通过使用宫缩剂、按摩子宫、子宫腔内填塞纱布条或结扎血管等方法达到止血的目的。近年来可采用介入法治疗，髂内动脉或子宫动脉栓塞术，适用于产妇生命体征 平稳时进行。(1) 按摩子宫：第一种方法：用一手置于产妇腹部，触摸子宫底部，拇指在子宫前壁，其余4指 在子宫后壁，均匀而有节律地按摩子宫，促使子宫收缩，是最常用的方法；第二种方法：一手在产妇耻骨联合上缘按压下腹中部，将子宫向上托起，另一手握住子宫体，使其高出盆腔，在子宫底部进行有节律 地按摩子宫，同时间断地用力挤压子宫，使积存在子宫腔内的血块及时排出；第三种

12、方法：一手在子宫 体部按摩子宫体后壁，另一手握拳置于阴道前穹隆挤压子宫前壁，两手相对紧压子宫并做按摩，不仅可刺 激子宫收缩，还可压迫子宫内血窦，减少出血。(2) 应用宫缩剂：可根据产妇情况采用肌内注射缩宫素10U或麦角新碱0.20.4mg，或静脉滴注宫缩剂。也可子宫体直接注射麦角新碱0.2mg，以促进宫缩，减少出血(心脏病、高血压病人慎用麦角新碱)。应用后效果不佳，可采用地诺前列酮0.51mg经腹或直接注入子宫肌层发生强烈收缩而止血。(3) 填塞子宫腔：应用无菌纱布条填塞子宫腔，有明显局部止血作用。适用于子宫全部松弛无力，虽经按摩及宫缩剂等治疗仍无效者。方法为术者一手在腹部固定子宫底，另一手持卵圆钳将