2019年药物配伍相互作用与安全用药讲义

1、培训讲义评价药品的标准 安全、有效、经济、适当审核和调剂处方审核的内容包括对处方用药适宜性进行审核， 即处方用药与临床 诊断的相符性；剂量、用法的审核；剂型与给药途径的审核；处 方中是否有重复给药现象， 是否有潜在临床意义的药物相互作用 和配伍禁忌。四查十对的内容 查处方，对科别、姓名、年龄 查药品，对药名、剂型、规格、数量 查配伍禁忌，对药品性状、用法用量 查用药合理性，对临床诊断。对于临床医生、药师来说，合理用药就是在正确的时间、以正确 的剂量、正确的药物，通过正确的途径给予适合的病人。当医生 为病人处方药物、 药师为病人调配药物时应考虑下列 18 个问题：1. 所处方药物名称（包括国际非

2、专有名称、商品名和别名等）是 否正确2. 处方 2 种或 2 种以上药物时，药物间是否有相互作用3. 了解药物的药代动力学参数（以确定给药剂量及给药间隔）4. 了解药物的安全性 （如治疗窗的大小、 治疗量和中毒量的距离， 是否需要进行血药浓度监测）5. 确定药物的最佳给药途径及服用（使用）时间（餐前、餐后、 吞服、含服等）6. 了解药物的常见不良反应及罕见不良反应， 应知道如何避免或 减少不良反应，出现不良反应后应如何处理7. 了解食物、饮料或运动对所处方药物是否有影响8. 病人是否为老人或儿童 （如是，应考虑换药或是否需调整剂量）9. 病人是否正在妊娠或哺乳 （如是， 应考虑对胎儿或婴幼儿的

3、安 全性）10. 病人对处方所开药物和其他药物的过敏史11. 病人目前伴有的其他疾病，所用药物可否加重伴有疾病12. 病人目前正服用的其他药物（是否与处方所开药物有相互作 用）13. 病人的肝肾功能情况（若有损害，是否需要调整给药剂量）14. 了解药物的剂型并告诉病人不同剂型药物的正确服法 （口服） 或用法（外用）15. 药物对化验结果是否有影响（以便于鉴别假阳性或假阴性）16. 药物对大便、尿液颜色的影响（给病人解释清楚，减少病人 心理负担 ）17. 注射用药物体外配制的配伍禁忌（选择合适的溶媒、不能混 合的药物分别给药等）18. 明确药物治疗所需要的时间，即治疗疗程，也可以说是最佳 停药时

4、间。药师在上述 18 个环节中均可发挥作用。以具体实例说明。 药品名称不规范如：安体舒通， 速尿，消炎痛，氟哌酸， 速效伤风胶囊， 消心痛， 心痛定，扶他林（商品名 ） ，心得安 应使用其通用名称： 螺内酯，呋塞米，吲哚美辛， 诺氟沙星胶囊， 氨加黄敏胶囊，硝酸异山梨酯片，硝苯地平片，1双氯芬酸二乙胺盐凝胶，普萘洛尔。2 遴选的药物不适宜2.1 特殊人群选药不合理如治疗小儿腹泻使用诺氟沙星胶囊 氟喹诺酮类药物有严重中枢神经系统不良反应， 并可能影响未成 年人承重关节的软骨生长， 18 岁以下未成年人应避免使用。2.2 适应症不适宜的临床诊断：高血压 开具处方：泮托拉唑胶囊肠溶胶囊 临床诊断：

5、病毒性感冒 开具处方 ：头孢唑肟3 药品剂型或给药途径不适宜的食管炎、 胃肠炎患者口服庆大霉素注射剂。 或者发热口服柴胡注 射剂。注射剂口服用药不方便，患者依从性差，不如选择片剂或 口服溶液服用更方便、更合理。4 用法、用量不适宜的4.1 剂量过大如口服药物复方雷尼替丁 0.3g Bid ，布洛芬缓释胶囊 0.3g Tid ， 拉西地平片 4mg Tid ，吲哚帕胺片 5mg Bid 。剂量过大可能引起 严重的器官损伤，还有儿童用成人量、老年人未减量使用。 剂量过小如成人Bid 口服罗红霉素胶囊50mg头抱拉定胶囊0.25g、诺氟 沙星胶囊 0.1g 等，这些用量明显不足，违背了应用抗菌药物必

6、 须遵循最小有效剂量原则，达不到最低抑菌浓度（MIC）,不仅起不到有效的治疗作用，还容易引起细菌生长甚至导致耐药菌产 生。4.2 用法不适宜的如 患者，女， 72 岁，诊断为高胆固醇血症、单纯性肥胖症。处 方：洛伐他汀胶囊20mgx 12粒X 2盒，每日1粒，早餐时服. 由于胆固醇主要在夜间合成，洛伐他汀等他汀类调脂药在睡前 服，有助于提高疗效 洛伐他汀用于轻、中度高胆固醇血症患者，口服常用量为 1 日 1020mg老年患者肝、肾功能减退，洛伐他汀剂量宜减小，可 改用10mg规格。4.3 未遵循药动学规律用药如阿奇霉素 Bid 给药，阿奇霉素属于与浓度有关但作用时间相对 较长的药物，半衰期 3

7、5h48h,且有良好的抗菌后效应，每日 一次用药即可。除头抱曲松外，青霉素类、头抱菌素类和其他 （3内酰胺类、克林 霉素等半衰期较短， 属时间依赖性抗生素， 按照药动学规律需应 一天多次给药。 如果把一天用量一次给予， 不但达不到治疗效果 造成浪费，更可能导致不良反应的发生5. 重复给药成分相同药重复使用或同类药物联合使用， 不仅不会增效， 反而 会加大不良反应的可能性。福辛普利与贝那普利合用，两药均为血管紧张素转换酶抑制剂， 用于治疗高血压，联合用药会加重头晕、咳嗽等不良反应6. 注射剂溶媒选用不当泮托拉唑注射液40mg+10葡萄糖注射液250ml, ivgtt。泮托拉唑溶解后稳定性易受光线

8、、 重金属离子、 氧化性和还原型 成分等多种因素的影响， 尤其是在酸性条件时， 化学结构可发生 破坏性变化，出现变色和聚合现象，在葡萄糖溶液中不稳定，因 此使用时应当每40mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中，并尽快 使用。葡萄糖酸依诺沙星和 0.9%生理盐水配伍 容易出现浑浊7. 联合用药不适宜的治疗胃痉挛呕吐时使用多潘立酮 +普鲁本辛，普鲁本辛能抑制胃 肠蠕动缓解痉挛， 而多潘立酮是通过促进胃蠕动而止吐的， 使得 普鲁本辛的作用减弱或抵消联合用药不适宜的雷尼替丁胶囊 +奥美拉唑胶囊，二者虽然作用机制不同，但最终 结果都是抑制胃酸分泌。 奥美拉唑抑制胃酸分泌作用强、 时间长， 应用时不宜

9、再服用其他抑酸剂，否则易引起胃酸过度抑制 联合用药不适宜头孢唑林合用阿米卡星， 一代头孢菌素与氨基糖苷类药物均有肾 毒性，合用肾毒性增加。这类药物避免合用。头孢唑肟 +地塞米松地塞米松容易掩盖头孢唑肟的过敏症状（皮疹，头痛、眩晕等不良反应）联合用药不适宜辛伐他汀+酮康唑 辛伐他汀主要由肝药酶 CYPA4代谢，而酮康唑 等抗真菌药是肝药酶抑制剂， 合用时由于CYPA4酶的活性被抑制 而使得辛伐他汀的代谢减慢， 血药浓度升高， 大大增加横纹肌溶 解和急性肾衰竭的发生率。二、药物配伍与相互作用1. 药物相互作用的定义2. 药物相互作用的结果及利用3. 药物相互作用的分类4. 列举每类药物相互作用的案

10、例5. 处理药物相互作用的原则药物相互作用定义?指两种或两种以上的药物合并或先后序贯使用时，所引起的药 物作用和效应的变化。?从广义上来讲，药物相互作用分为作用增强或作用减弱，所以 并非都是有害的。?合理用药就是利用药物相互作用有利的一面，而避免不利的一面。?狭义上讲，指不良的药物相互作用。 药物相互作用的不同结果： 相加作用：药物的效应或毒性的相加； 相乘作用：效应大于相加者； 拮抗作用：效应或毒性互相减弱或抵消； 协同作用：相加与相乘的总和 研究目的利用药物相互作用，可以1 ）提高疗效，减少毒副作用外；2 ）进行药物中毒的解救；3 ）防止耐药性的出现。 从而提高医疗质量，达到安全有效地合理

11、用药目的。 目前市场上的许多药品都是复方制剂 , 临床上多药并用非常普遍 药物相互作用的问题相当突出 .据国外报道 , 当合并用药品种数为 2-5 、6-10 、 11-15 、16-20 种 时，不良反应的发生率可分别达 4、 10、28、64%。?所以要求单张处方所开具的药物不能超过 5 种。 发生药物相互作用的高风险人群 ?需长期应用药物维持治疗的病人 ;?多脏器功能障碍者；?接受多个医疗单位或多名医师治疗的病人。 ?患各种慢性疾病的老年人；?发生药物相互作用的高风险药物 ?抗癫痫药物 （ 苯妥英钠 ） ?心血管病药物 （ 奎尼丁、普萘洛尔、地高辛 ） ?口服抗凝药 （ 华法林、双香豆素

12、 ）?口服降糖药 （ 优降糖 ）?抗 AIDS病药（蛋白酶抑制剂:利托那韦）?抗生素及抗真菌药（ 红霉素、利福平、酮康唑 ）?消化道用药：西米替丁、西沙必利 药物相互作用可能有三种作用方式 药物在体外相互作用 （ 药物配伍）； 药物在药代动力学方面相互作用； 药物在药效学方面相互作用。一、药物在体外相互作用（药物配伍） ?是指在药物未进入机体以前，药物相互间发生化学或物理性相 互作用，使药性发生变化，即物理化学性相互作用。 本类反应多发生于液体制剂，如在静脉输液中或注射器内。1 物理配伍禁忌 定义：药物配伍时发生了物理性质的改变， 如果得不到符合 要求的制剂则属于禁忌。物理配伍变化一般属于外观

13、上的变化， 如出现混浊、沉淀、气泡、颜色变化、黏度改变、分层、结晶等现象，如果条件改变还可能恢复制剂的原来形式。例如：甘露醇250ml+地塞米松针5mg甘露醇应该不宜和别的药物配伍，因为它是过饱和溶液，合 用可能导致结晶析出 ，会对患者造成一定的危险，故不推荐临 床将这两种药配伍使用。2 化学配伍禁忌定义：是指药物之间发生了化学反应， 使药物产生了不同程度的 质变化而失效。 化学作用的产生一般表现在产生沉淀、 产生气体、 爆炸或燃烧等现象上，但亦有许多药物的水解、氧化、分解、取 代、聚合、加成等化学反应难以从外观看出来。例如：患者，男，41岁，肾结石。 医嘱： 5%葡萄糖注射液 500 毫升，

14、维生素 C 3.0 克 ，维生素 K1 20 毫克，肌苷 0.5 克， 静脉点滴，每天 1次，连用 3 天。维生素K1与维生素C混合易出现混浊。维生素K1为酮式结 构，具氧化性，与具有还原性烯醇结构的维生素 C配伍，可产生 氧化还原反应，使两者疗效减弱或丧失。 同时由于维生素C具酸 性，肌苷为碱性物质， 两药直接混合， 易产生变色、 浑浊、降效， 所以不宜联用。临床常见药物配伍禁忌1、10葡萄糖酸钙注射液与 25硫酸镁注射液配伍两者直接混合将可能形成不溶性钙盐(CaS04沉淀，同时10%葡萄糖酸钙与地塞米松磷酸钠、 三磷酸腺苷 (ATP) 、胞二磷胆碱、 氨茶碱、维生素 B6 等存在配伍禁忌。

15、2、VitB6、CoA与地塞米松磷酸钠存在配伍禁忌VitB6 与地塞米松磷酸钠两药的浓溶液在同一容器中混合可产 生混浊或沉淀。CoA 与地塞米松磷酸钠直接混合容易产生浑浊、降效或毒性增 加。3、维生素K1，酚磺乙胺（止血敏）存在配伍禁忌维生素K注射液中含7%吐温80,吐温80为大离子型表面活性 剂内含聚氧乙烯基 , 能与含酚羟基化合物氢键结合 , 形成复合物 而使之失效。止血敏分子中含多个酚羟基 , 吐温 80 可使之降效。4、中药注射剂不应与其它药物混合滴注。中药注射剂因制剂工 艺、药品本身性质的影响，贮存和稀释后不稳定，因此使用前应 仔细检查外观，并避免与其它药物混合滴注。二、药物在药代动

16、力学方面相互作用定义 是指一种药物使另一种并用的药物发生药代动力学的改 变，从而使后一种药物的血浆浓度发生改变。药物在 吸收、分布、代谢、排泄 四个环节均可发生相互作用。 一、影响药物的吸收 药物在胃肠道吸收时影响因素：?消化液和 pH 的影响 ?离子的作用 ?胃肠运动的影响?肠吸收功能的影响?间接作用1、影响消化液的分泌或改变 pH 值 ?许多药物进入胃肠道后需在消化液的帮助下崩解后方能吸收， 因此促进或抑制消化液的分泌就会影响药物的崩解和吸收。 改变消化液的 pH 值，直接影响到药物的解离度，影响到药物的 吸收。分子型药物脂溶性高， 易通过生物膜， 而解离型不易通过。例如： 酸性药物水杨酸

17、类药物在酸性环境的吸收较好， 若 合用抗酸剂（抗胆碱药、 H2 受体阻断药、奥美拉唑等） ，减少胃 酸分泌，将会减少水杨酸的吸收。2、离子的络合作用 ?含二价或三价金属离子（钙、镁、铁、铝）的化合物与四环素 类抗生素形成难溶性络合物， 减少抗生素在胃肠道的吸收， 降低 其抗菌效果。?阿司匹林、地高辛、华法林等可与考来烯胺络合，妨碍这些药 物的吸收。3、影响胃排空、肠蠕动速率 胃排空与肠蠕动速率增加，药物很快到达小肠，吸收提前，起效 快，但滞留时间短，可能导致吸收不充分。?胃肠蠕动减慢，药物吸收变慢，起效慢，滞留时间长，吸收完 全。4、影响肠吸收功能 ?损害肠粘膜，使肠吸收功能减退，导致药物吸收

18、不良。例如: 对氨基水杨酸利福平 （ 减弱利福平的吸收） 阿托品类在肠内吸收的药物 （在肠内吸收药物被减慢）5、间接作用 抗生素与抗凝血药合用时，抗生素抑制肠道细菌，减少 Vit K 的 合成，而 Vit K 参与肝脏凝血因子合成，这样就间接增强抗凝血 作用。二、影响药物的分布 ?竞争血浆蛋白结合部位 ?改变组织分布量1 、竞争蛋白结合部位 ?药物与蛋白结合，为结合型，未结合为游离型 ?结合型药物：不能进行分布与转运，不能通过血脑屏障，不被 肝脏代谢，不被肾排泄，不呈药理活性。?当同时应用多种药物时，它们有可能在蛋白结合部位发生竞争， 使某一药被置换出来变成游离型， 使游离型药物浓度升高， 可

19、能 加大了该药的毒性。一般只有当两个高血浆蛋白结合率的药物合用时， 才会发生具有 临床意义的相互作用。假设：A药的血浆蛋白结合率 99%，那么游离型的为1%,而当 A 药因蛋白竞争作用被 B 药又置换下来 1，那么，相当于游离 型 A 药物浓度增加了 1 倍，会导致该药的毒性。?例如：阿司匹林+甲胺喋呤?a粒细胞缺乏增强。磺胺药+甲苯磺丁脲 - 低血糖反应2、改变组织分布量 改变组织血流量，减少肝血流，则药物代谢减少，血浓增加；反 之，则增加代谢，血浓减少。例如：去甲肾上腺素利多卡因 异丙肾上腺素利多卡因 去 甲肾上腺素减少肝脏血流量， 减少利多卡因在其主要代谢部位肝 脏中的分布量， 从而减少

20、该药代谢， 结果使血中利多卡因浓度升 高，反之，异丙肾上腺素增加肝脏的血流量，因而增加利多卡因 在肝中的分布和代谢，使其浓度降低。减少肾血流，则药物排泄减少；反之，则增加。三、影响生物转化过程?酶诱导 一些药物能增加肝微粒体酶合成，加速另一种药的代 谢而干扰该药的作用。 （利福平，保泰松，乙醇（慢性） ，吸烟， 安体舒通） 例如：苯巴比妥双香豆素苯巴比妥苯妥英钠?某些药物经代谢转变为有毒物质，酶诱导后，则加重毒性。 例如：卡马西平异烟肼酶抑制 肝微粒体酶的活性能被某些药物抑制， 使另一药物的代 谢减少，作用加强或延长。 （氯霉素、西咪替丁、奥美拉唑、呋 喃唑酮 、葡萄汁柚 ） 例如 氯霉素双香

21、豆素 西咪替丁华法林四、影响药物的排泄?肾小球滤过 结合型药物不能通过肾小球滤过膜， 游离型药物， 分子大小适当者可经肾小球滤过膜进入原尿， 所以若影响血浆蛋 白结合率，则会影响排泄。?肾小管分泌 有酸性药物载体和碱性药物载体， 当两种相同载体 的药物并用，可出现竞争抑制。如 青霉素丙磺舒 药效学方面药物相互作用?一种药物增强或减弱另一种药物的生理作用或药物效应，而对 药物血药浓度无影响。协同作用拮抗作用协同作用?药物效应的协同作用 药理效应相同或相似的药物，如合用可 发生协同作用，表现为联合用药的效果等于或大于单用效果之 和。?药理作用相同，但是作用部位与作用机制不同的药物合用时，会出现协同作用。例如B-阻断剂+利尿药?协同作用可能导致毒副作用例如 速尿 氨基苷类抗生素拮抗作用?药物效应的拮抗作用药物效应相反，或发生竞争性或生理性拮抗作用的药物合用， 表现为联合用药时的效果小于单用效果之 和。?可用于药