王振江医考2009讲义-精神神经系统

1、第一单元神经系统概论  1、运动系统（1）上运动神经元瘫痪解剖生理、临床表现、定位诊断（2）下运动神经元瘫痪解剖生理、临床表现、定位诊断（3）锥体外系损害的临床表现（4）小脑损害的临床表现2.感觉系统（1）浅感觉解剖生理、临床表现、定位诊断（2）深感觉解剖生理、临床表现、定位诊断第一节运动系统一、上运动神经元瘫痪解剖生理、临床表现、定位诊断（一）运动神经元瘫痪解剖生理上运动神经元起自中央前回运动区、运动前区及旁中央小叶皮质的大锥体细胞轴突组成皮质脊髓束与皮质延髓束下行内囊膝部及后肢的前23皮质延髓束在脑干不同平面上交叉（舌下神经核及面神经核下部为对侧支配，其余为双侧支配）止于对侧的脑

2、神经运动核。皮质脊髓束再经大脑脚底中35、脑桥基底部、延髓锥体（在锥体交叉处大部分神经纤维交叉至对侧，形成皮质脊髓侧束；小部分纤维不交叉，形成皮质脊髓前束，在各平面上交叉至对侧）陆续终止于脊髓前角细胞支配效应器运动。（二）临床表现上运动神经元瘫又称痉挛性瘫痪，是由于上运动神经元即中央前回运动区大锥体细胞及下行锥体束（皮质脊髓束、皮质延髓束）病变所致。上运动神经元瘫痪特点：病灶对侧瘫痪。患肢肌张力增高、腱反射亢进、浅反射减弱或消失，出现病理反射，无肌萎缩和肌束震颤，但长期瘫痪后可见失用性肌萎缩。肌电图显示神经传导速度正常，无失神经电位。急性严重病变出现脊髓休克，肌肉牵张反射受抑制呈现软瘫，腱反射

3、减低或消失。可持续数日或数周。深反射亢近见于：A.后根受损B.前角受损C.肌肉病变D.恼或脊髓损害E.后束受损病理反射的出现是由于：A.脊髓反射弧的损害B.神经系统兴奋性增高C.基底节受损D.锥体束损害E.脑干网状结构损害。（三）上运动神经元病变定位诊断（图2-9-1-2）1.皮质运动区局限性病损导致对侧单瘫，刺激性病灶引起对侧躯体相应部位局灶性抽动发作2.皮质下白质为皮质与内囊间投射纤维形成的放射冠，可导致对侧不均等性偏瘫。3.内囊运动纤维最集中，引起三偏征，内囊膝部及后肢前23受累引起对侧均等性偏瘫（中枢性面瘫、舌瘫和肢体瘫），后肢后13受累引起对侧偏身感觉障碍，视辐射受累引起对侧同向性偏

4、盲（图2-9-1-3）。4.脑干一侧脑干病变产生交叉性瘫痪即病灶同侧脑神经瘫，对侧肢体瘫及病变水平以下脑神经上运动神经元瘫。例如：Weber综合征：病灶侧动眼神经瘫，对侧面神经、舌下神经及肢体上运动神经元瘫；Millard-Gubler综合征：病灶侧展神经、面神经瘫，肢体上运动神经元瘫、舌下神经瘫，为脑桥基底部外侧病损；Foville综合征：病灶侧外展神经瘫，双眼向病灶凝视麻痹，对侧偏瘫，为脑桥基底部内侧病损，常见于基底动脉旁正中支闭塞；Jackson综合征：病灶侧周围性舌下神经瘫（伸舌偏向病灶侧、舌肌萎缩），对侧偏瘫，延髓前部橄榄体内侧病损，多因脊髓前动脉闭塞所致。左侧偏瘫、右侧外展神经麻痹

5、和右面神经周围性麻痹时，病变部位在A.右内囊B.右中脑C.右桥脑D.右延髓E.左延髓。5.脊髓半切损害：病变损伤平面以下同侧痉挛性瘫痪及深感觉障碍，对侧痛温觉障碍，病损同节段征象常不明显；横贯性损害：脊髓损伤常累及双侧锥体束，出现受损平面以下两侧肢体痉挛性瘫痪、完全性感觉障碍和括约肌功能障碍等。颈膨大水平以上病变出现四肢上运动神经元瘫，颈膨大病变出现双上肢下运动神经元瘫、双下肢上运动神经元瘫；胸髓病变导致痉挛性截瘫；腰膨大病变导致双下肢下运动神经元瘫。二、下运动神经元瘫痪解剖生理、临床表现、定位诊断下运动神经元瘫又称弛缓性瘫痪。是下运动神经元即脊髓前角细胞或脑干脑神经运动核及其发出的神经纤维病

6、变所致。（一）下运动神经元瘫痪解剖生理（二）临床表现下运动神经元瘫痪肌肉的肌张力降低，腱反射减弱或消失，肌萎缩早期出现，可见肌束震颤，无病理反射。肌电图显示神经传导速度减低和失神经电位。弛缓性瘫痪与痉挛性瘫痪的鉴别见表2-9-1-1。（三）下运动神经元瘫痪的定位诊断1.前角细胞： 瘫痪呈节段性分布，慢性者因部分损伤的前角细胞受病变刺激出现肉眼可识别的肌束震颤或肉眼不能分辨而仅肌电图上可见的肌纤维颤动，无感觉障碍。2.前根： 呈节段性分布弛缓性瘫痪，可伴根痛和节段性感觉障碍。3.神经丛： 引起单肢多数周围神经瘫痪、感觉及自主神经功能障碍。4.周围神经： 瘫痪分布与周围神经支配区一致，可伴相应区域

7、感觉障碍。三、锥体外系损害的临床表现广义的锥体外系统是指锥体系统以外的所有躯体运动系统。在种系发生上，它属于比较古老的部分，在低级脊椎动物（鱼类，两栖类，爬行类，鸟类）是最高级的运动中枢；到了哺乳动物，由于大脑皮质的发育和主管骨骼肌随意运动的锥体系的形成，锥体外系统退居于辅助地位，包括大脑皮层、纹状体、丘脑、丘脑底核、中脑顶盖、红核、黑质、桥核、前庭核、小脑、脑干的某些网状核及其联络纤维。狭义的锥体外系统主要是指纹状体系统，纹状体系统包括：纹状体，红核，黑质及丘脑底核，总称为基底节。纹状体包括尾状核及豆状核，后者又分为壳核和苍白球。尾状核和壳核组织结构相同，在发生学上较新，故合称为新纹状体；苍

8、白球在发生学上较古老，。故称为旧纹状体。大脑皮质（主要是额叶）发出的纤维，直接或通过丘脑间接地止于新纹状体，由此发出的纤维止于苍白球，苍白球发出的纤维分别止于红核，黑质，丘脑底核和网状结构等处。由红核发出的纤维组成红核脊髓束，由网状结构发出的纤维组成网状脊髓束，均止于脊髓前角运动细胞，调节骨骼肌的随意运动（图2-9-1-4）。锥体外系统的主要功能是：调节肌张力，协调肌肉运动；维持和调整体态姿势；担负半自动的刻板动作及反射性的运动，如走路时两臂摇摆等联带动作，表情运动，防御反应，饮食动作等。锥体外系统损伤后主要出现肌张力变化和不自主运动两大类症状：苍白球和黑质病变多表现运动减少和肌张力增高，如帕

9、金森病；尾状核和壳核病变多表现运动增多和肌张力减低，如舞蹈病；丘脑底核病变可发生偏侧投掷运动（图2-9-1-5）。患者女性，67岁，右手抖动、行走缓慢已4年，经过神经科检查后考虑为帕金森病。目前认为该病属于中枢神经系统的A.性染色体遗传病B.脱髓鞘性疾病C.变性病D.血管病E.炎性病变正确答案：C对其治疗有不同的方案，下列不正确的是A.左旋多巴+安坦B.左旋多巴+维生素B6C.美多巴+维生素B2D.左旋多巴+溴隐亭E.美多巴+安坦正确答案：B此病的主要病理生化改变为黑质变性，在纹状体内可以出现A.多巴胺含量显著减少B.多巴胺含量显著增高C.乙酰胆碱含量显著减少D.乙酰胆碱含量显著增高E.高香草

10、酸含量增高正确答案：A四、小脑损害的临床表现小脑是中枢神经系统的一个重要调节中枢，主要功能是维持躯体平衡，调节肌张力及协调随意运动。小脑受损后主要的临床症状是共济失调，平衡障碍和构音障碍，正常的随意运动需要各组肌肉在力量、速度、幅度等方面的准确配合，这种配合依靠小脑进行协调。（一）小脑蚓部损害小脑蚓部与脊髓和前庭神经核有密切联系，管理躯干平衡功能，病变时出现躯干共济失调，即平衡障碍，表现为站立不稳，步幅加宽，左右摇摆，步态蹒跚。（二）小脑半球损害小脑半球的功能主要是确定运动的力量，方向和范围，一切小脑半球病变时表现为同侧共济失调，即指鼻试验和跟膝陉试验不稳准，辨距不良，轮替动作差，肌张力减弱或

11、消失，小脑性语言。意向性震颤见于：A.大脑半球受损B.小脑半球受损C.深部感觉受损D.基底节受损E.前庭神经受损。正确答案：B第二节感觉系统感觉是各种形式的刺激作用于感受器在人脑中的反映。可分为两类：一般感觉： 包括：浅感觉：为皮肤、，粘膜感觉，如痛觉、温度觉和触觉；深感觉：来自肌肉、肌腱、骨膜和关节的本体感觉，如运动觉、位置觉和振动觉；皮质感觉（复合感觉）：包括定位觉、两点辨别觉、图形觉和实体觉等。特殊感觉： 如视觉、听觉、嗅觉和味觉等。一、感觉的解剖生理（一）躯体痛温觉、触觉传导径路皮肤、粘膜感受器脊神经脊神经节（级神经元）沿后根进入脊髓并上升23个节段后角细胞（级神经元）白质前连合交叉至

12、对侧痛温觉纤维组成脊髓丘脑侧束，触觉纤维组成脊髓丘脑前束丘脑腹后外侧核（级神经元）丘脑皮质束内囊后肢后13啼大脑皮质中央后回（图2-9-1-6）。（二）深感觉的传导经路肌肉、肌腱、关节感受器脊神经脊神经节（级神经元）沿后根进入脊髓组成后索薄束核，楔束核（级神经元）内测丘系交叉丘脑腹后外侧核（级神经元）丘脑皮质束内囊后肢后13叶大脑皮质中央后回（图2-9-1-7）。（三）脊髓内感觉传导束排列顺序后索内侧为薄束，是来自躯体下部（腰骶）纤维，外侧为楔束，是来自躯体上部（颈胸）纤维（图2-9-1-8）。脊髓丘脑束与之相反，外侧传导来自下部脊髓节段感觉，内侧传导来自上部脊髓节段感觉，对髓内与髓外病变有定

13、位意义。（四）感觉的节段性支配皮节是一个脊髓后根（脊髓节段）支配的皮肤区域。有31个皮节，与神经根节段数相同。图2-9-l-9示颈、胸、腰、骶神经的节段性分布。胸部皮节的节段性最明显，体表标志如乳头水平为T4，剑突水平为T6，肋缘水平为T8，平脐为T10，腹股沟为T12和L1。每一皮节均由3个相邻的神经根重叠支配（图2-9-1-10），因而，脊髓损伤的上界应比感觉障碍平面高1个节段。（五）神经根纤维在形成神经丛时经重新组合分配，分别进入不同的周围神经，即导致一条周围神经的纤维来自不同的神经根，因此，周围神经的体表分布完全不同于神经根的节段性感觉分布（图2-9-l-ll）。二、感觉障碍的临床表现

14、根据病变性质，感觉障碍可分为两类：（一）刺激性症状感觉径路刺激性病变可引起感觉过敏，也可引起感觉障碍如感觉倒错、感觉过度、感觉异常及疼痛等。（二）抑制性症状感觉径路破坏性病变引起感觉减退或缺失。1.完全性感觉缺失： 同一部位各种感觉均缺失。2.分离性感觉障碍： 同一部位某种感觉缺失，而其他感觉保存。未完待续第十一单元偏头痛 考纲要求：（1）临床表现（2）诊断（3）治疗偏头痛是一组常见的头痛类型，为发作性神经-血管功能障碍，以反复发生的偏侧或双侧头痛为特征。一、临床表现23为女性，1040岁多见，多有家族史。（一）有先兆的偏头痛也称典型偏头痛。典型分4期。1.前驱症状：在先兆发生数小时

15、至一日前，患者感到头部不适、嗜睡、烦躁、抑郁或小便减少。2.先兆期 常先有视觉先兆，视野缺损、闪光等，持续数分或1小时不等。3.头痛期 先兆出现同时或随后出现搏动性头痛，一侧颞、眶后或双额、全头痛。常伴恶心、呕吐、畏光、易激惹等。4.头痛后期 头痛发作后常有疲劳、倦怠、无力和食欲差。（二）无先兆性偏头痛也称普通性偏头痛，为最常见的类型，占偏头痛病人80%。常为双颞部及眶周痛，常有头皮触痛。（三）特殊类型偏头痛1.偏瘫型偏头痛 2.基底型偏头痛 3.复杂性偏头痛：指先兆症状延长的偏头痛。 4.偏头痛等位症：老人及儿童周期性的反复发作的眩晕、呕吐、腹痛、腹泻，不伴头痛。或与头痛交替出现。5.眼肌麻

16、痹型偏头痛 6.晚发型偏头痛 7.偏头痛持续状态 练习题： 偏头痛最常见的类型是A.典型偏头痛B.群集性头痛C.普通偏头痛D.眼肌瘫痪型偏头痛E.基底动脉型偏头痛答案：C普通型和典型偏头痛两者的区别之一，在于后者一定有A.搏动性头痛B.恶心、呕吐C.畏光、畏声D.神经系统检查无异常E.1040分钟先兆症状答案：E二、诊断要点（一）偏头痛发作临床表现、家族史、神经系统查体正常（二）头CT或MRI正常，麦角胺或曲普坦试验治疗有效1.无先兆（普通）偏头痛诊断标准（1）符合下述2-4项，发作至少5次以上。（2）每次发作持续4-72小时。（3）具有至少2项以下特征 单侧性；波动性；中重度，影响日常生活；

17、上楼或日常活动加重。（4）发作期间至少有下列1项 恶心和/或呕吐；畏光和畏声。（5）无其他器质病证据。2.有先兆（典型）偏头痛诊断标准（1）至少有2次下列2项发作。（2）有以下至少3项 有一次或多次局限性大脑皮层或脑干功能障碍先兆症状；至少1个先兆症状持续4分钟或相继2个先兆症状；先兆症状持续<60分钟；头痛在先兆后，间隔<60分钟。（3）至少有无先兆偏头痛5项中的1项。三、治疗方法1.预防发作 避免促发因素如紧张，睡眠不足，精神压力，喧闹声。 饮食要有节制不宜过饱或过饥，也不要摄入高脂肪食物、巧克力或饮酒。 发作时需静卧，保持安静。2.预防性治疗药物 对发作频繁，即每月发作两次者

18、，可选用下列药物： 普萘洛尔（心得安）：自40mg/d起，缓慢增至120mg/d 硝苯地平：30mg/d，或选用其他钙离子通道阻滞剂。 苯噻啶：0.5mg/d起，缓慢增至3mg/d； 抗癫痫药：丙戊酸钠，托吡酯。3.发作时治疗 对不常发作，且不很强烈偏头痛可早期选用镇痛剂如对阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、萘普生等。 对不常发作，但很强烈的偏头痛，可在发作早期给咖啡因麦角胺（含麦角胺1mg和咖啡因10Omg）两片（儿童减半）。若未制止发作，隔半小时或1小时追加12片。每日服量不得超过6片，每周服量不得超过12片。有严重心血管、肝、肾疾病者禁用。 对麦角胺制剂无效的偏头痛患者，可选用5-羟色胺受

19、体激动剂：舒马普坦（英明格）治疗。第十二单元癫痫 （1）概念（2）病因（3）临床表现（4）诊断与鉴别诊断（5）治疗一、概念,病因1.概念癫痫是一种由于神经元突然异常放电所引起的反复发作的短暂的大脑功能失调的慢性疾病。由于所涉及的异常放电神经元的部位不同，临床上可有短暂的运动、感觉、意识、自主神经系统等不同表现。每次发作或每种发作称为痫性发作。慢性疾病，反复发作，突发突止，症状多样，刻板重复2.病因（1）特发性癫痫及癫痫综合征：无明显病因。其主要特点为：发病与年龄相关性强，儿童及有少年期发病；发作相对稀少；脑电图检查背景活动正常；一般无神经系统阳性体征，精神运动发育及智力正常；神经影像

20、学检查无异常；有自愈的倾向，一般于青春期前后痊愈。（2）症状性癫痫及癫痫综合征：有明显病因。如围生期损伤、颅脑损伤、中枢神经系统感染、中毒、脑肿瘤、脑血管疾病、染色体异常、先天畸形、遗传代谢疾病、变性病等。有如下特点：年龄相关性不如原发性强；较为明确的病因；发作相对较多，甚至癫痫连续状态；脑电图检查背景活动欠正常；可有神经系统阳性体征及影像学异常；部分病人有精神运动障碍及智力异常；部分病人难治。（3）隐源性癫痫：临床表现症状性癫痫，但未找出病因。（4）症状关联性癫痫发作：与特殊状态有关，如高热、乏氧、内分泌改变、电解质失调、药物过量、酒精戒断等。去除有关状态即不再发作。诱发因素（一）一般因素高

21、热，过度换气，代谢紊乱，睡眠不足，饱食，内分泌紊乱，精神因素等。（二）特殊因素视听刺激，高频闪光，触，味觉刺激，特殊病例还可由逻辑思维，内脏刺激等引起。真题：症状性癫痫的定义是指A.临床上不能分类的癫痫B.从婴儿起始的癫痫C.抗癫痫药物无法控制的癫痫D.脑部无病损或代谢异常的癫痫E.脑部有病损或代谢异常的癫痫答案：E二、临床表现发作形式1.部分发作（1）单纯部分发作 部分运动性发作；部分感觉性发作；自主神经发作；精神性发作。（2）复杂部分发作 意识障碍；表现意识障碍与自动症；意识障碍与运动症状。2.全身性发作（1）全面性强直-阵挛发作（GTCS）。（2）强直性发作。（3）阵挛性发作。（4）肌阵

22、挛发作。（5）失神发作 典型失神发作，也称小发作；非典型失神发作。（6）失张力发作。（一）部分性发作1.单纯部分性发作（1）部分运动性发作 多起源于局部抽动，涉及一侧面部或肢体远端。临床常见抽搐自一侧拇指沿手指、腕部、肘部、肩部扩展、称为杰克逊（Jackson）癫痫，病灶在对侧中央前回运动区。发作后遗留短暂肢体瘫，称Todd瘫痪。病灶多在中央沟以前。（2）部分感觉性发作 常表现肢体麻木和针刺感，多发生在口角、舌、手指或足趾。病灶多在中央后回。闪光等视幻觉，病灶在枕叶。焦臭味等嗅幻觉，病灶在钩回前部。眩晕发作，病灶在颞叶部。（3）自主神经发作 面部苍白、出汗、立毛，瞳孔散大、呕吐、腹痛、腹泻和排

23、尿感等。病灶多在杏仁核、岛回和扣带回。（4）精神性发作 主要表现包括各种类型的遗忘症（如似曾相识、似不相识、强迫思维等）；情感异常（如无名恐惧、愤怒、忧郁、欣快等）；错觉（如视物变大或变小，感觉本人肢体变化等）；复杂幻觉等。病灶多位于边缘系统。2.复杂部分发作（1）意识障碍 发作有精神性或精神感觉性成分存在，意识障碍常被掩盖，表现类失神（假失神）。以颞叶多见。（2）表现意识障碍与自动症 常见先兆为上腹部异常或情感认知症状，随后出现意识障碍、呆视和动作停止，13分钟。运动表现以协调的不自主活动为特征，称“自动症”。 患者往往先瞪目不动，然后作出无意识动作：例如机械重复原来的动作，或出现其他动作如

24、吸吮、咀嚼，舔舌、清喉、或是搓手、抚面、解扣、脱衣，甚至游走、奔跑、乘车、上船等。病灶多在颞叶，故又称颞叶癫痫。（3）意识障碍与运动症状 发作开始出现意识障碍和各种运动症状。（二）全身性发作1.全面性强直-阵挛发作（GTCS） 简称大发作。分强直期、阵挛期和阵挛后期。（1）强直期 突然意识丧失，全身骨骼肌强直性收缩。（2）阵挛期 肌肉交替性收缩与松弛，最后一次强烈阵挛后抽搐突然终止。（3）痉挛后期 全身松弛，尿失禁，呼吸、心率、血压和瞳孔随之恢复，意识逐渐清醒。2.强直性发作 全身或部分肌肉强烈持续的强直性收缩，不伴阵挛期。3.阵挛性发作 重复阵挛性抽动伴意识丧失，之前无强直期。4.肌阵挛发作

25、 突发短促的震颤样肌收缩。5.失神发作 突发短暂的意识丧失和正在进行的动作中断，呼之不应，状如“愣神”。6.失张力发作 姿势性张力丧失。（三）癫痫持续状态是癫痫连续发作之间意识丧失尚未恢复又频繁再发，或癫痫发作持续30分钟以上不自行停止。1.全面性发作持续状态（1）全面强直-阵挛发作持续状态 最危险的癫痫状态，表现强直-阵挛发作发生。（2）强直性发作持续状态 表现不同程度意识障碍，间有强直性发作或其他类型发作。（3）阵挛性发作持续状态 阵挛性发作持续时间较长时可出现意识模糊甚至昏迷。（4）肌阵挛发作持续状态 特发性病人少见。（5）失神发作持续状态 意识水平降低，甚至只表现反应性下降、学习成绩下

26、降。2.部分性发作持续状态（1）单纯部分性运动发作持续状态 部分隐源性患者治愈后可能不再发，某些非进行性器质性病变后期可伴同侧肌阵挛。（2）边缘叶性癫痫持续状态 常表现意识障碍和精神症状。（3）偏侧抽搐状态 伴偏侧轻瘫多发生于幼儿，表现一侧抽搐，伴发作后一过性或永久性同侧肢体瘫痪。真题：复杂部分性发作的病损在A.中央前回B.黑质-纹状体C.颞叶D.枕叶E.小脑答案：C三、诊断原则1.确定是否癫痫发作（1）病史+临床表现：详细而又准确的病史是诊断的主要依据，当患者不能诉述发作经过时，需向目睹者仔细了解发作全过程。如果能见到符合癫痫发作规律的全过程，则更有利于确定癫痫。（2）脑电图：首选辅助检查，

27、对癫痫诊断有很大帮助，尤其结合多种诱发方法，如过度换气、闪光刺激，以及特殊电极如蝶骨电极等，约在80%的患者中发现异常。棘波、尖波、棘 - 慢综合波、尖 - 慢综合波以及爆发性高波幅节律被认为是癫痫波放电波形。各类癫痫的脑电图波型与临床发作之间存在着一定的相互关系，或者说各型癫痫的脑电图都有其相对独立性。如脑电图显示高度失律，临床多为婴儿痉挛；脑电图 3 次/秒棘-慢波综合节律发放，临床多为典型小发作（失神型癫痫）；脑电图 1.5-2.5 次/秒棘-慢综合波发放，临床多为小运动性发作；间歇期脑电图棘波，大多见于大发作和精神运动性发作；脑电图出现阵发性慢活动，大多见于自主神经性发作、大发作或小发

28、作；局灶性癫痫波 80% 以上的为局部性发作或精神运动性发作。脑电图的变化如不是特异性或局灶性变化，一般诊断仍需结合临床现象考虑。（3）排除其他发作性疾病表19-7 癫痫发作与假性癫痫发作的区别临床特点癫痫发作假性癫痫发作发作场合和形式任何情况下，突然及刻板式发作有精神诱因及有人在场时，发作形式多样眼部表现上睑抬起，眼球上串或转向一侧眼睑紧闭，眼球乱动面色发绀苍白或发红瞳孔散大，对光反射消失正常，对光反射存在摔伤，舌咬伤，尿失禁可有无Babinski征常为阳性阴性持续时间及终止方式约12分钟，自行停止可长达数小时暗示治疗无效有效发作时脑电图痫样放电无痫样放电与晕厥相鉴别儿童癫痫和热性惊厥鉴别（

29、4）诊断性治疗2.明确癫发作类型：临床表现+脑电图3.查明癫病因：病史+辅助检查真题：1.诊断癫痫通常主要依靠A.脑电图检查B.神经系统体检C.脑CTD.临床表现E.脑脊液检查答案：D临床上癫痫发作与假性癫痫发作的主要鉴别为发作时有A.全身抽搐B.突然跌倒C.呼吸急促，喉中发出叫声D.双手紧握，下肢僵直E.伴瞳孔散大，对光反应消失答案：E9岁男孩。午餐时突发神志丧失，手中持碗失落，碗打碎后即醒。脑电图示3周秒棘慢波规律性和对称性发放。最可能的诊断是A.复杂部分发作B.部分性发作C.杰克逊（Jackson）癫痫D.失神发作E.不能分类的癫痫发作答案：D四、对症治疗方法1.病因治疗2.药物治疗（1

30、）发作期治疗：放置安全处，保持呼吸道通畅，防止外伤。癫持续状态：在一次癫发作后意识尚未恢复而又连续多次发作。必须迅速终止发作，并保持24小时内不再复发迅速终止发作的治疗： 安定（地西泮）：为首选药物。成人首次静脉注射1020mg，注射速度<25mg/min，于15分钟后重复给药，或用100-200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小时内缓慢静脉滴注 苯妥英钠：成人静脉注射每次150-250mg，注射速度为每12分钟注射50mg，需要时30分钟后可再次静注100-150mg，一日总量不超过500mg。 氯羟安定（劳拉西泮）：静脉注射成人推荐用药剂量4mg，注射速度<2mg/min，

31、于1015分钟后按相同剂量重复给药；仍无效，需采取其他措施。12小时内用量一般不超过8mg。 苯巴比妥：成人静脉注射每次200-250mg，注射速度<60mg/min，必要时6小时重复1次。极量每次250mg，每日500mg。 丙戊酸钠：丙戊酸钠注射液15-30mg/kg静脉推注后，以1mg/kg/h速度静脉滴注维持。 水合氯醛：10%水合氯醛20-30ml加等量植物油保留灌肠。发作控制后应注意减轻脑水肿和对症支持治疗。（2）发作间期治疗：对无明确病因，或虽有明确病因但无法根除病因的，可考虑用药。常用抗癫痫药：丙戊酸钠（是全面发作、典型失神发作首选药，对各型癫痫都有一定疗效）、卡马西平（

32、是部分发作首选药）、苯妥英钠（对强直-阵挛发作有效）。治疗原则确诊后，尽早用药；尽快控制发作：长期按时定量服药；根据发作类型选择有效、安全、价廉和来源有保障的药物；合适的药物剂量：小剂量开始，逐渐加至有效控制发作而无明显毒副作用的剂量；单一用药为主，必要时联合用药；换药：严禁突然撤换，至少1周以上交替时间；停药：原发性癫完全控制24年后，EEG示无癫痫波，方可考虑停药，逐渐减量（36月）。3.手术治疗：用于难治性癫，效果欠佳。真题：惊厥性全身性癫痫持续状态静脉注射苯妥英钠时，每12分钟注射速度最多不应大于A.10mgB.20mgC.50mgD.70mgE.100mg答案：C对各型癫痫都有一定疗

33、效的药物是A.乙琥胺B.苯妥英钠C.卡马西平D.丙戊酸钠E.苯巴比妥答案：D惊厥性全身性癫痫持续状态必须从速控制发作，并保持不再复发的时间至少为A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时答案：C第十四单元精神疾病 第一节精神病学总论 Psychiatry（精神病学）=（psyche+iatria）精神障碍§Mental disease（精神疾病）§Psychosis （精神病）精神健康§积极的精神健康§精神健康问题精神病学是临床医学的一个分支，研究各种精神疾病的病因、发病机制、临床表现、病程转归、诊断、治疗和预防。精神病学与临床

34、各科有密切的联系。精神疾病和躯体疾病可互为因果，也可独立并存，影响诊断、治疗、预后，故精神病学的学习对临床医生很重要。精神疾病，目前多使用精神障碍这个术语。它与我们印象中的“精神病”的概念有很大区别。简单说，精神病在精神障碍中仅占一小部分比例。精神障碍：一个临床诊断概念 §一类具有诊断意义的精神方面的问题症状须达到一定的严重程度和持续时间伴有痛苦体验和/或功能损害§表现为认知、情绪、行为方面的改变精神障碍是指精神活动的异常，包括认知感知觉、思维、理解概括推理判断，注意、记忆、计算等等，情感人的七情六欲，喜怒哀乐，意志行为做事动机、目标、动力，又分低级意向和高级意向，饮食男女

35、，工作学习，人生价值等等。这些方面出现了具有临床意义的改变时，就是有了精神障碍。所谓的临床意义指的是症状达到一定的严重程度和持续时间，个体存在痛苦体验或/和功能损害。例如，一个对社交环境产生恐惧心理的人。具有幻觉/妄想/严重精神运动兴奋或抑制症状的一类精神障碍 无论属于何种精神疾病分类，只要出现持续的幻觉、妄想、严重精神运动兴奋或抑制表现者，典型如：§脑和/或躯体疾病所致的（如谵妄状态）§酒、药所致的幻觉、妄想状态§精神分裂症、其他妄想性障碍等§部分情感障碍精神病是指具有某些特殊的异常精神活动的精神障碍，这些异常精神活动包括幻觉、妄想、严重的精神运动性兴

36、奋或抑制，它们也被称作精神病性症状。精神病只占精神障碍的一小部分。精神分裂症、偏执性精神病、严重的躁狂、抑郁都属于精神病的范畴，而很多时候用精神病状态来描述更为准确。例如重度抑郁发展到某个阶段可以出现幻觉、妄想、也可以出现精神运动的抑制，这时我们说患者进入了精神病状态，而一旦抑郁有所缓解，患者就摆脱了这个状态，而多数情况下，抑郁是没有精神病性症状伴随的。多因素综合致病的发病机制生物学因素遗传、感染、外伤心理社会因素应激、人格多数精神障碍病因不明。除器质性精神障碍外，公认的观点是“多因素致病”。多因素可分为两大类：生物学因素和社会心理因素。在某些精神障碍中，如精神分裂症，生物学因素中的遗传因素是

37、重要的致病因素，但不是唯一因素。一些国家的研究也证实儿童期的感染与精神障碍的发病有关。社会心理因素中的人格和应激事件是主要因素。例如精神分裂症患者中常见的个性缺陷有孤僻、固执、敏感多疑；强迫症则常见注重细节、谨小慎微。应激事件也就是对人的心理有影响的生活事件，有大有小，有急有缓，大到地震空难，小到邻里之争。除了急性应激障碍外，应激事件都属于精神障碍的诱发因素。第二节精神障碍症状学 精神活动的异常通过人的言谈举止表达出来。通过观察和交谈所得对病人的表现和体验的描述就是精神症状，而研究这些症状的性质、之间的关系及对诊断的意义等就叫做症状学，也叫精神病理学。这跟我们给肿瘤做切片拿到显微镜下做病理检查

38、，根据肿瘤细胞的性状加已定性，进而做出诊断一样。认知和思维障碍§感知觉障碍§思维障碍形式与内容§注意、记忆、智能§定向力、自知力情感障碍意志和行为障碍我们把精神障碍的常见症状按照认知、情感和意志行为三方面来分别描述。认知方面的症状包括感知觉的障碍，思维的障碍，注意力、记忆力和智能障碍，定向力和自知力障碍。感知觉障碍感觉障碍（ sensation ）： 癔症性感觉缺失知觉障碍（perception） ·错觉（illusion）·幻觉（hallucination）听、视、嗅、味、触、内感受器（内脏、运动）入睡前幻觉反射性幻觉与功能性幻觉、

39、真性与假性幻觉感知综合障碍（psychosensory disturbance）视物变形症、空间知觉障碍 感知觉障碍中的错觉、幻觉和感知综合障碍是我们需要掌握的。错觉：错误的知觉体验。知觉是对某件事物的各种属性综合感知得出的判断。错觉是把某件事物错误地感知成了另外的事物。这种情况在某些特殊环境和心理背景下的正常人中可以发生。例如成语中的杯弓蛇影、草木皆兵，古诗中的林暗草惊风四句。精神障碍中可见，缺乏特殊意义。感知综合障碍：对事物个别属性的感知发生异常，如大小、形状、时间、空间距离等。如视物显小（大）症、视物变形症、非真实感、旧事如新感。各种幻觉幻觉：虚幻的知觉体验。感知到了本来并不存在的事物。

40、可以发生在任何感觉器官，幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触，运动性幻觉，内脏性幻觉等等。幻听：最常见，最有临床诊断意义。内容：原始性幻听和言语性幻听。言语性幻听中的评论性幻听、议论性幻听、命令性幻听是精神分裂症诊断的重要症状学标准。幻视：生动鲜明、带有恐怖性质的幻视常见于谵妄状态。真性幻觉和假性幻觉：真性知觉来源有明确的定位，知觉体验通过相应的感官获得，生动、鲜明；假性知觉来源缺乏明确的定位，知觉体验不通过相应的感官获得，不生动、不鲜明。功能性幻觉和反射性幻觉：功能性两种知觉出现于同一感官，一真一幻，同生同灭；反射性两种知觉出现于不同感官，一真一幻，同生同灭。可见与正常情况下的幻觉：入睡前和醒觉初幻

41、觉。幻觉可引发思维、情绪、行为方面的反应。例如听到别人议论自己又找不到声音来源的患者进而产生被某种势力监视、跟踪和控制的想法。这就是我们接下来要讲到的思维障碍的一种妄想。思维和思维障碍思维是人类认识活动的最高形式，通过对事物的分析、比较、综合、抽象和概括、推理或判断，从而反映出事物间的内在联系。是一种间接地反映事物本质的认识活动。 思维的特征：具体性、目的性、连贯性、逻辑性、实践性。一个表象（概念）与另一表象（概念）相联系，一个表象（概念）引起另一个表象（概念） ，这样的过程就叫联想。联想是表象（概念）按某些方面的特点相互结合的。思维特征：具体性有内容，言之有物，与抽象、模糊相对应。目的性指向

42、一定的目的，解决问题，与“胡思乱想”相对应。连贯性概念之间相互衔接，与“前言不搭后语”相对应。逻辑性判断推理符合逻辑规律，“有道理”，与荒谬、离奇相对应。实践性正确的思维可以通过客观实践的检验。思维障碍主要分为思维形式障碍和内容障碍两大类。思维障碍思维联想障碍 量与速：思维迟缓、思维奔逸、思维贫乏连贯性：思维松弛、破裂性思维、思维不连贯、思维中断、思维插入、思维云集、病理性赘述逻辑性：病理象征性思维、语词新作、逻辑倒错性思维思维形式障碍又可大致按以下方面分类：量与速度：思维迟缓见于抑郁症；思维奔逸见于躁狂发作；思维贫乏见于精神分裂症。连贯性：思维松弛、中断、云集见于精神分裂症；思维破裂见于精神

43、分裂症和急性躁狂。思维不连贯见于谵妄；病理性赘述见于癫痫、脑器质性、老年性精神障碍。逻辑性：病理象征性思维投胎的故事。思维障碍-2妄想 定义与三个基本特征病理的歪曲信念，病态的推理和判断病态的坚信与事实不符，不为事实纠正自我卷入均涉及切身利益和个人需求个人独有与宗教、迷信、群体信念区别思维内容障碍主要包括妄想、超价观念、强迫观念妄想的种类按发生基础：原发与继发按内容性质：一般与特殊关系妄想、被害妄想 被控制妄想夸大妄想、罪恶妄想 物理影响妄想嫉妒妄想、钟情妄想 思维被洞悉妄想疑病妄想、虚无妄想 非血统妄想原发性妄想与其他任何心理活动或症状缺乏发生上的联系。包括突发妄想、妄想知觉、妄想心境或气氛

44、。对精神分裂症的诊断有重要意义。继发性妄想是以其他病理性心理为背景基础的，如错觉、幻觉、情绪低落或高涨，也可继发于某种特殊的心理状态按内容性质分类中一些特殊的妄想：被控制妄想：患者体验到自己的意志、言行受外力控制，不受自己意志的支配。有异己感、被动感。对精神分裂症有诊断意义。物理影响妄想：患者把自身的一些体验，正常的或病态的，解释为外界特殊仪器或电波造成。属释义性妄想。思维被洞悉感：患者内心所想，不经表达即被人知。非血统妄想：认为父母非亲生，亲生父母另有其人。具有原发性妄想的特点。思维障碍-3强迫观念某一概念或想法、表象等反复出现观念的“属我性” 强迫与反强迫超价观念错误观念主导意识现实基础强

45、烈情感强迫观念与强制性思维的区别：强迫观念是一个观念反复出现或一个接一个出现；强制性思维是大量观念突然涌入；强迫观念是属我的；强制性思维具有异己感；强迫观念存在反强迫，对强迫观念存在意识上的抵抗；强制性思维不存在反强迫。注意与记忆障碍注意障碍（attention）主动注意、被动注意记忆障碍（memory）识记、保持、再认或回忆记忆减退与增强遗忘症：远事近事、顺行逆行、心因性遗忘（选择性遗忘）错构与虚构注意障碍包括注意增强或减退，注意转移。记忆的三个基本过程类似于电脑的输入、存盘和读取。错构和虚构多见于慢性酒中毒患者智能障碍、自知力精神发育迟滞痴呆全面痴呆与部分痴呆 真性痴呆与假性痴呆Ganse

46、r综合征自知力对自己所患精神疾病的认识和判断能力智能是一个复杂的综合的精神活动功能，智能障碍分为精神发育迟滞和痴呆两大类。精神发育迟滞和痴呆的区别：前者是智能发育受阻，发生于18岁之前，后者是智能发育成熟后的再次受损，发生于18岁之后。精神发育迟滞的分级标准把智商（IQ）作为指标，分为四级：轻度IQ=50-70；中度IQ=35-49；重度IQ=20-34；极重度IQ<20。自知力：精神病患者一般都有自知力的受损。自知力恢复是判断精神疾病痊愈的重要指标之一。情感障碍情感、情绪、心境 正常情感的特性波动性两极性动态平衡情绪是根据个体的生物需要是否得到满足而产生的态度和体验，持续时间较短，具有

47、情境性，伴有生理功能的变化和外部表现，发生较早，人类和动物共有。情感与人的高级社会性需要相联系，如友谊感、爱感、道德感，具有相对的稳定性和长期性，发生较晚，人类特有。常见的情感障碍情感高涨 elation欣快症 euphoria情感低落 depression情感淡漠 apathy焦虑 anxiety恐怖 phobia情感倒错易激惹性irritability 病理性激情情感爆发情感脆弱情感高涨：正性情感活动明显增强，愉悦、亲密、乐观等，相对协调（与认知和行为），有一定感染力。见于躁狂发作。欣快：在协调性和感染力方面有别于情感高涨，傻傻的幸福状。多见于器质性精神障碍，如麻痹性痴呆。情感低落：负性情

48、感活动明显增强，忧郁、沮丧、悲观、愁苦等，相对协调（与认知和行为），有一定感染力，见于抑郁状态。情感淡漠：情感活动强度的减退，对刺激缺乏相应的情感反应。见于慢性精神分裂症和脑器质性精神障碍。焦虑：过分的紧张、担心、忧虑，指向未来，对象模糊、不固定。恐怖：过分的紧张、害怕，对象存在于客观世界，明确、固定，多伴有回避行为。情感脆弱：情感反应性增强，微小刺激可导致情绪大起大落，易感动，易激动。见于脑动脉硬化。情感易激惹：情感反应性增强，表现为易怒，见于神经症、躁狂状态。意志行为与意志行为障碍人在生活和社会实践中，为了达到既定目的而采取的制约和执行计划、克服困难、完成任务的行动，称意志活动。 意志的特

49、征：指向性、目的性、坚强性、自觉性、果断性、自制性意志：个体自觉地确立目标、自觉地采取行动，在行动中克服困难，最终达到目标的心理过程。意志的特征：指向性、目的性、坚强性、自觉性、果断性、自制性意志和行为障碍意志增强意志减退意志缺乏意向倒错精神运动性兴奋精神运动性迟滞缄默木僵违拗症刻板、模仿动作作态精神运动性兴奋：协调性言语动作增多，与思维、情感活动一致，有目的，自身精神活动协调一致。见于躁狂发作。不协调性言语动作增多，与思维、情感活动不一致，缺乏目的，显杂乱。见于青春型精神分裂症。精神运动性抑制：缄默症：意识清楚，不能用口头言语交流。木僵：精神活动全面抑制。紧张性精神分裂症，抑郁性抑郁症，反应

50、性应激障碍、癔症，器质性中枢神经系统病变。腊样屈曲，空气枕头。违拗症：主动违拗反向执行，被动违拗拒绝执行。刻板动作：持续重复、单调无目的。模仿动作：模仿他人、无目的无意义。作态：无目的无意义，动作、姿势古怪、幼稚。意识与意识障碍意识系指人们对环境的反应和判断状况。正常人意识清醒，它对环境具有认识、理解、判断和反应。 意识是精神活动的基础和先决条件，只有在清醒的意识状态下才有认知、记忆、思维等高级神经活动。中枢神经系统特定部位的结构完整与否与人的意识状况直接相关。不同部位和不同程度、不同类型的病变可引起不同的意识障碍。意识：指机体对环境的反应和判断状况。意识是精神活动的基础和先决条件，只有在有意识的情况下下才有认知、记忆、思维等高级神经活动。中枢神经系统不同部位和不同程度、不同类型的病变可引起不同程度的意识障碍。意识障碍系指机体对外界刺激的反应程度降低。嗜睡：指患者睡眠显著增多，对周围事物无主动关心和兴趣，但可被唤醒，唤醒后回答问题正确，停止呼唤后又立即进入睡眠状态。 谵妄或梦境状态：指患者对环境定向能力丧失，对周围刺激可出现错觉、惊恐、或冲动等不正常行为。但对呼唤有应答，回答正确或不正确。与嗜睡相反，睡眠时间可明显减少。谵妄状态是意识障碍中与精神科关系最密切的