【医学课件】显微外科

1、 外科学外科学 河南大学淮河医院骨科主任河南大学淮河医院骨科主任 王王 晓晓 教教 授授 主任医师主任医师 硕导硕导第十六章第十六章 显微外科显微外科概 述 显微外科(microsurgery)是利用手术显微镜或放大镜显示组织细微结构、施行精细的手术称为显微外科。它是 上世纪六十年代才开展的新技术。 这是一种专业的外科技术，现已广泛地应用于手术学科的各个专业，如骨科、手外科、整形外科、神经外科、妇科、泌尿外科、耳鼻喉科和眼科，成为多学科的交叉和边缘学科。 显微外科的优点是在显微镜下能够清楚地观察和识别细微的组织。打个比喻，过去外科手术是在厘米范围内操作；开展到显微外科时代，就在微米范围内操作了

2、。 操作越精细，对组织的损伤反响就越少，并能完成肉眼不能做到的，例如直径1毫米以内的小血管或淋巴管的缝合手术，其疗效也大大提高。 目前它的业务范围包括。“五小(小血管、小淋巴管、小神经、小管道及小器官)等方面的修复或移植手术。 历史 1921年Nylen首次使用手术显微镜为耳硬化的病人进行内耳手术。 1960年Jacobson在手术显微镜下对直径1.63.2mm的小血管进行吻合获得了较高的通畅率，从而使显微外科进入了崭新的开展阶段。 1963年我国陈中伟在世界上首次报告断肢再植成功。 1966年又取得断指再植成功，使再植外科得到了突破性进展。 1966年杨东岳应用显微外科技术成功地进行了世界首

3、例第二足趾移植再造拇指，使显微外科进入了重建外科的阶段。 1972年以来，吻合血管的游离皮瓣、肌肉、骨或骨膜和神经移植相继成功，使吻合血管的组织移植迅速得到全面开展。显微外科技术的临床应用范围日趋扩大。 我国学者在显微外科解剖学和根底理论方面的研究以及手术方法的不断创新，为显微外科的开展作出了重大奉献，我国的显微外科在国际上一直处于领先水平。例： 胫骨上1/3骨折，可致胫后动脉损伤，引起下肢严重血循环障碍，甚至缺血坏死。腿 呢 ？显微外科的设备和器材显微外科的设备和器材显微外科的设备和器材显微外科的设备和器材 手术显微镜或放大镜 手术显微镜种类很多，不同的专科，如眼科、耳鼻喉科、脑外科对手术显

4、微镜有不同的要求。适用于手外科、整形外科、骨科的手术显微镜，应具备以下要求： 1放大倍数在630倍之间自动变化，变倍时保持视野清晰，无需调整焦距。 2工作距离200300mm，可根据需要进行调整。 3具有手术者和助手主、副两套双筒目镜，能各自调节屈光度和瞳孔距离，且视场直径较大。两套双筒目镜处于180对立位，其视场合一，放大后的影像呈正立体像。 4具有同轴照明的冷光源，有足够的亮度，且可予调节。 5显微镜安装在适宜的支架上，操作灵活，轻便。 6具有连接参观镜、照相机和摄像系统的接口，以便教学和参观。 常用的放大镜为望远镜筒式，又称镜组式放大镜。放大倍数为2.56倍，工作距离200300mm，视

5、野直径2040mm，瞳孔距离调节范围为5080mm。这种放大镜使用灵活、方便，适用于缝合直径2mm以上的血管、神经。 显微手术器械应符合以下要求：小型、轻巧，一般长度为1416cm，大局部采用弹簧式把柄，操作轻便、灵活；纤细，特别是器械的尖端；并能紧密接触，夹持细小组织；不反光；无磁性。 常用的显微手术器械有：微血管钳、镊子、剪刀、持针器、血管夹、合拢器、血管扩张器、对抗器、微型冲洗平针头等。其中重要的是：镊子：其尖端应尖而不锐，边缘无棱角，对合好，能牢固地夹住汗毛。可用来提取、别离微细组织和夹提缝线打结。持针器：咬合面宜光滑无齿，宽窄适宜，对合紧密，能稳固地夹持7110显微缝合针线。 剪刀：

6、有弯、直两种，弯剪用来别离组织，直剪用来修剪血管。血管夹：各种不同大小适用于不同口径的血管，要求既能阻断血流，又不损伤血管壁。血管扩张器 是实心、光滑、头呈圆锥形的直角钩。从血管断端插入管腔内扩张血管，防止粗暴的操作，否那么可致血管内膜损伤。 血管缝合对抗器 缝合微血管的过程中常常遇到一个难题，就是血管壁两侧紧贴。 必须使之张开，否那么缝合困难，且缝针极易刺伤或误缝对侧的血管壁。能稳定并扩张血管，并能协助定位和进针。 (三)显微缝合针线 各种不同规格的显微缝合针线，适用于缝合不同口径的血管。 常用的显微缝合针线规格常用的显微缝合针线规格3mm13mm 1mm显微外科根本手术技术显微外科根本手术

7、技术 显微外科手术有两个特点：显微外科手术有两个特点： 光学放大可使肉眼看不清的细光学放大可使肉眼看不清的细小组织清晰可见，提高手术准确性。小组织清晰可见，提高手术准确性。但手术者手和眼的配合，手术者与助但手术者手和眼的配合，手术者与助手的配合需要一个适应过程。手的配合需要一个适应过程。 视野小，操作时手的活动幅度视野小，操作时手的活动幅度稍大，器械就会超出视野，偏离焦距，稍大，器械就会超出视野，偏离焦距，那么会模糊不清。那么会模糊不清。 初在显微镜下手术会不习惯，需要经过一段时间的训练。手术者要坐在舒适的座位，从肘部至小指均放在手术台上，以保持手的稳定性，防止抖动。首先练习在显微镜下使用各种

8、显微手术器械，逐渐习惯在放大和小视野下操作。然后进行各种根本手术操作的训练，如用一橡皮手套片钉于木板上，进行切开、缝合、引线、打结和剪线等。 适应手术显微镜下操作 开始练习时，由于视野较小和视物放大，加上细小器械的操作，练习者可围情绪紧张或不习惯而使手在操作时发抖。防止的方法应首先消除紧张情绪，并将肘、腕部与环、小指靠在手术台上作为支撑点，用拇、食、中指持扭器械进行操作，动作的幅度应按放大倍数而缩小。初学时，有的入习惯用单眼看手术显微镜，这样视物缺乏立体感，影响操作的准确性。因此，应训练使用双眼看目镜，到达视物清晰有立体感，这是使组织对台严密、缝合精确的必要条件。 总之，务必使手和眼在显微镜下

9、密切配合，到达动作协调、得心应手。 再在离体血管上进行血管外膜剥离、残端修整和吻合。最后在大白鼠等活体动物上进行血管吻合。一般经过12个月的正规训练，有一定手术根底的外科医师均能较熟练地掌握显微外科操作。 显微外科根本手术技术包括显微血管、神经、淋巴管和肌腱等的吻合或缝合。其中，显微血管吻合最为常用，要求也最高。 (一)显微血管吻合显微血管吻合有端端吻合和端侧吻合，以端端吻合最为常用。血管端端吻合的根本原那么和方法如下： 1严守无创技术严禁将锐器进入血管腔，不允许用镊子夹持血管壁，以免损伤血管内膜，导致血栓形成。应不断用肝素普鲁卡因或肝素生理盐水(每100ml 0.52普鲁卡因溶液或生理盐水中

10、参加肝素50mg)滴于血管外表，保持血管湿润。 2彻底清创血管于离血管断端510mm处应用血管夹阻断血流，彻底切除损伤的血管残端，使其到达完全正常为止。并用合拢器使两断端靠拢，使血管处于无张力状态。 3切除血管外膜 切除血管断端的血管外膜，以免缝合时将其带人管腔，引起血栓形成。方法是用镊子夹住外膜边缘，向血管断端拉出，于平血管口处将其切除，外膜自然回缩后可见光滑的血管断端。 4血管冲洗扩张肝素生理盐水冲洗吻合口，用血管镊或血管扩张器准确插入血管腔，作轻柔扩张，边扩张边冲洗。 5缝合血管 (1)缝合针数：采用两定点或三定点间断缝合法，要求在到达不漏血的情况下，尽量减少缝合针数。 一般： 直径大于

11、3mm的血管缝1014针； 直径23mm的血管缝810针； 直径12mm的血管缝68针； 直径在lmm以下的血管缝46针。 (2)边距与针距：针距与边距应根据血管的口径、管壁的厚度与管腔的血压而定。一般动脉缝合的边距相当于该血管壁厚度的2倍，针距为边距的2倍。静脉血管由于管壁较薄，边距的比例可比动脉稍大。 (3)进针与出针：进针应尽量与血管壁垂直，使管壁内、外的厚度相等，以便断端间边缘良好对合。出针时应顺缝针的弧度拉出。(4)打结：打结时应将缝线轻轻上提，使管壁轻度外翻，血管内膜到达良好对合。第一个结应松紧适度，打第二、三个结时应紧，以免结扣松脱。 (5)缝合顺序：常用180两定点法，即在血管

12、的上、下方各缝一针，打结作为牵引，根据缝合针数在其前壁顺序均匀加缝24针。然后把血管翻转180，用同样方法缝合后壁。 (6)缝合完毕，放松血管夹，血流通过吻合口。如吻合口漏血不多，用小块湿纱布轻轻压迫片刻，即能自行停止。如吻合口有喷射状出血，不易制止时，应补加缝针。目前直径0.3mm的小血管吻合即时通畅率可达95以上。 (二)显微神经缝合 显微神经缝合有神经外膜缝合法神经束膜(束组)缝合法。 可根据神经损伤的性质和部位予以选用。显微外科的应用范围显微外科的应用范围 显微外科的开展使其应用范围日趋广显微外科的开展使其应用范围日趋广泛，除眼科、耳鼻喉科和神经外科以外，泛，除眼科、耳鼻喉科和神经外科

13、以外，显微外科在再植、移植和修复重建外科显微外科在再植、移植和修复重建外科方面主要应用于以下几方面：方面主要应用于以下几方面： (一一) 断肢断肢(指指)再植再植 断肢断肢(指指)再植是显再植是显微外科临床应用的重要内容，显微血管微外科临床应用的重要内容，显微血管吻合技术的提高，使我国断肢吻合技术的提高，使我国断肢(指指)再植再植一直处于国际领先水平。一直处于国际领先水平。3999999 (二)吻合血管的组织移植 吻合血管的组织移植是显微外科应用最多、最广的领域。主要包括： 1吻合血管的皮瓣和肌皮瓣移植 皮瓣即皮肤及其附着的皮下组织块，肌皮瓣即肌肉及覆盖其上的皮瓣的复合组织块。两者均包含有完整

14、的动、静脉血管系统，当其移植于受区时，与受区的接受动、静脉血管吻合、可立即恢复皮瓣或肌皮瓣的血液供给。 皮瓣移植用于修复创伤、烧伤及肿瘤切除后的皮肤缺损伴有重要深部组织(如肌腱、骨、关节)外露者；严重瘢痕挛缩畸形，瘢痕切除，矫正畸形后，深部组织外露或需行深部组织修复者；经久不愈的慢性溃疡。某些器官再造，如拇指再造等。肌皮瓣还可用于肌肉缺损、坏死或无法修复的肌肉失神经支配，将其肌肉的神经与受区相应神经缝合，可到达恢复和重建肌肉功能之目的。 2吻合血管神经的肌肉移植 带有完整动、静脉血管系统和神经支配的肌瓣，移植于受区，分别与受区动、静脉和神经吻合，恢复其血液供给和重建神经支配，可为受区提供一定的

15、肌肉动力。可用于修复肌肉缺损、坏死和失神经支配。肌瓣的供区很多，根据其需要选用。 3吻合血管的骨和骨膜移植 吻合血管的骨移植，即将带有完整动、静脉系统的骨块，移植于受区，并与受区的动、静脉相吻合，重建移植骨的血液供给。采用具有血液供给的大块骨移植修复大段骨缺损，使传统骨移植爬行替代生长过程转变为骨折的直接愈合过程，大大缩短了愈合时间。常用的骨移植供区有：腓动、静脉蒂的腓骨；旋髂深动、静脉蒂的髂骨以及旋肩胛动、静脉蒂的肩胛骨等。带着完整动、静脉血管蒂的骨膜移植，治疗骨不连接和小范围骨缺损亦有良好效果。 4吻合血管的大网膜移植 可用来修复创伤或肿瘤切除后皮肤软组织缺损，有深部肌腱、骨与关节外露，不

16、适于应用游离皮片、邻近皮瓣或其他吻合血管的皮瓣修复者。移植大网膜覆盖创面，并于其上行游离皮片移植。移植的大网膜有良好的血液循环。 近年来，显微外科技术水平不断提高，可进行复合组织移植和组合组织移植。 (三)吻合血管的足趾移植再造拇指或手指 目前足趾移植已成为再造拇指的首选方法。它所再造的拇指不仅外形比其他方法为好，而且感觉和运动功能十分良好。采用足趾移植可以再造不同程度的拇指或手指缺损，可以再造局部手指或一个手指，亦可再造多个手指。 我国足趾移植再造拇指和手指，无论在手术种类、数量、技术水平和普及程度方面均处于国际领先水平。(四)周围神经显微修复 显微外科技术使神经外膜缝合法或神经束(束组)膜

17、缝合法更加准确地对合，提高手术效果。 (五)吻合血管的小器官移植 显微外科的开展，实验性小动物器官移植能为异体器官移植的研究提供更多的动物模型。目前常用的有心、肝、肾、小肠、胰和肢体等大鼠或小鼠移植模型。 血管缝合后血流不畅通的原因和处理方法 1.血管吻合端痉挛：注意纠正血容量缺乏引起的低血压，排除局部寒冷刺激等因素。假设经过温暖的生理盐水、34硫酸镁浴液或留 粟碱溶液湿敷无效，可采用液压扩张。 2血管受压和牵拉：可因血管行径不直或邻近的组织压迫引起，因为小血管的动脉压很低，轻度的外力就足以阻断其循环。可缝合其周围组织作固定和保护血管不受压迫。 3血栓形成：一经确定为血栓形成，应毫不犹豫地切开探查。取出血栓后如发现内膜不完整，那么宜切除不完整局部再行吻合或作血管移植修复。切不可用挤压的方法把血栓挤脱。以免造成远端的栓塞，处理更加困难。或由于挤压暂时把血块压扁，造成循环的假象，最后血管还是堵塞。抗凝血治疗 血管畅通