肾脏疾病的生物化学实验室检查ppt课件

1、第二节肾脏疾病的生物化学实验室检查n肾脏疾病常见的临床表现为排尿异常、物质代谢肾脏疾病常见的临床表现为排尿异常、物质代谢紊乱、泌尿系的疼痛、尿路刺激征、肾性水肿和高紊乱、泌尿系的疼痛、尿路刺激征、肾性水肿和高血压。排尿异常包括尿量异常、蛋白尿、血尿、管血压。排尿异常包括尿量异常、蛋白尿、血尿、管型尿、菌尿、脓尿等。型尿、菌尿、脓尿等。n 肾脏疾病的临床实验室检查工程包括：尿液检查肾脏疾病的临床实验室检查工程包括：尿液检查( (普通性状检查、生物化学检查、尿沉渣显微镜检普通性状检查、生物化学检查、尿沉渣显微镜检查、尿液细菌学检查查、尿液细菌学检查) )、肾功能检查、肾功能检查( (肾脏泌尿功能肾

2、脏泌尿功能检查和肾脏内分泌功能检查检查和肾脏内分泌功能检查) )、尿蛋白和尿酶检查、尿蛋白和尿酶检查、肾脏免疫学检查等。这些检查工程中，部分内容在肾脏免疫学检查等。这些检查工程中，部分内容在临床检验根底学和临床免疫学中引见，本节重点引临床检验根底学和临床免疫学中引见，本节重点引见临床生物化学实验室检查如肾功能检查、尿蛋白见临床生物化学实验室检查如肾功能检查、尿蛋白和尿酶检查等。和尿酶检查等。一、肾脏功能的生物化学检测n肾去除实验n肾小球滤过功能检测n肾血流量测定n肾小管和集合管功能检测n肾功能实验方法的选择 (一一)肾去除实验肾去除实验 当血液流经肾脏时，血浆中的某些物质当血液流经肾脏时，血浆

3、中的某些物质经过肾小球滤过或肾小管处置而排出体外，经过肾小球滤过或肾小管处置而排出体外，这一过程称肾脏对血浆中某些物质的去除这一过程称肾脏对血浆中某些物质的去除或廓清。衡量肾脏去除才干的目的为肾去或廓清。衡量肾脏去除才干的目的为肾去除率，其大小主要由肾小球、肾小管功能除率，其大小主要由肾小球、肾小管功能和肾血流量决议。测定方法称肾去除实验和肾血流量决议。测定方法称肾去除实验(renalclearancetest，C)或肾廓清实验，是或肾廓清实验，是测定肾单位功能最根本的方法之一。测定肾单位功能最根本的方法之一。 1. 肾去除率肾去除率(1)肾去除率：肾去除率表示肾脏在单位时间内肾去除率：肾去除

4、率表示肾脏在单位时间内(min)将多少量将多少量(m1)血浆中的某物质全部去除而由尿排出。血浆中的某物质全部去除而由尿排出。以公式表示如下：以公式表示如下： Cx=某物质单位时间从尿中排出总量某物质在某物质单位时间从尿中排出总量某物质在血浆中的浓度血浆中的浓度=(Ux*V)Px式中：式中：Cx为某物质去除率为某物质去除率(mlmin)、V为每分钟尿为每分钟尿量量(mlmin)、Ux为尿中该物质的浓度为尿中该物质的浓度(mmolL)、 Px为血浆为血浆(清清)中该物质的浓度中该物质的浓度(mmoIL) (2)规范化：由于此公式计算得到的去除值规范化：由于此公式计算得到的去除值是被测者个体的结果，

5、而个体大小、高矮、是被测者个体的结果，而个体大小、高矮、胖瘦、年龄等均存在较大的差别，以规范胖瘦、年龄等均存在较大的差别，以规范体外表积体外表积(A)1.73m2(国人为国人为1.61m2将结果将结果规范化。规范化。 规范化的去除值：规范化的去除值：Cx=(Ux*V)Px*(1.73A) A值计算：值计算：logA(m2)=0.425log体重体重kg+0.725log身高身高cm-2.144 2肾去除实验运用肾去除实验运用 肾去除实验是反肾去除实验是反映肾功能最直接、最敏感的实验。利映肾功能最直接、最敏感的实验。利用不同物质的去除率可分别测定肾小用不同物质的去除率可分别测定肾小球滤过率、肾小

6、管对各物质的重吸收球滤过率、肾小管对各物质的重吸收和排泌作用、肾血流量等。和排泌作用、肾血流量等。 (二二)肾小球滤过功能检测肾小球滤过功能检测 肾小球功能检测包括肾小球滤过功能检肾小球功能检测包括肾小球滤过功能检测和肾小球屏障功能检查，本节主要讨论测和肾小球屏障功能检查，本节主要讨论肾小球滤过功能的检测。肾小球屏障功能肾小球滤过功能的检测。肾小球屏障功能检查见尿蛋白和尿酶检查部分。检查见尿蛋白和尿酶检查部分。 1肾小球滤过率测定肾小球滤过率测定 GFR尚不能直接测定，必尚不能直接测定，必需经过某物质去除率的方法间接映。运用于需经过某物质去除率的方法间接映。运用于GFR测定的物质有菊粉、肌酐、

7、甘露醇、硫代硫酸钠测定的物质有菊粉、肌酐、甘露醇、硫代硫酸钠和和51Cr-EDTA等，在这些物质中菊粉最为适宜等，在这些物质中菊粉最为适宜(有人以为三碘异苯二酰胺更为理想有人以为三碘异苯二酰胺更为理想)，为目前测，为目前测定定GFR的的“金规范。其去除率金规范。其去除率(125mlmin)可可准确反映肾小球滤过率。但菊粉是外源性物质，准确反映肾小球滤过率。但菊粉是外源性物质，测定方法繁杂。临床上多测定内生肌酐去除率，测定方法繁杂。临床上多测定内生肌酐去除率，它具有简便易行的优点。它具有简便易行的优点。(1)内生肌酐去除率内生肌酐去除率(Ccr)测定：肌酐为肌肉中磷酸测定：肌酐为肌肉中磷酸肌酸的

8、代谢产物，人体肌肉以肌酸的代谢产物，人体肌肉以1mgmin速度将肌速度将肌酐排入血中，严厉控制饮食后，血浆内生肌酐浓酐排入血中，严厉控制饮食后，血浆内生肌酐浓度比较稳定。肌酐主要从肾小球滤过，仅少量由度比较稳定。肌酐主要从肾小球滤过，仅少量由近端小管排泌，不被肾小管重吸收，只需同时测近端小管排泌，不被肾小管重吸收，只需同时测定血和尿中肌酐浓度，并根据每分钟尿量就可按定血和尿中肌酐浓度，并根据每分钟尿量就可按下式计算出内生肌酐去除率。下式计算出内生肌酐去除率。 Ccr：(Ucr*V)Pcr 参考值：根据体外表积规范化后为参考值：根据体外表积规范化后为80-120mlmin1.73m2。临床意义：

9、评价肾小球滤过功能。临床意义：评价肾小球滤过功能。Ccr80mlCcr80mlminmin时，提示肾功能有损伤。时，提示肾功能有损伤。Ccr50-80mlCcr50-80mlminmin为肾功能不全代偿期，为肾功能不全代偿期，Ccr25Ccr2550ml50mlminmin为肾功能不全失代偿为肾功能不全失代偿期，期，Ccr25mlCcr7.0mmol(7.0mmolL)L)，肌酐可不增，肌酐可不增高或轻度增高；肾功能衰竭失代偿期，尿高或轻度增高；肾功能衰竭失代偿期，尿素中度增高素中度增高(17.9-21.4mmol(17.9-21.4mmolL)L)，肌酐也，肌酐也中度增高中度增高(442.0

10、umol(442.0umolL)L)；尿毒症时尿素；尿毒症时尿素21.4mmol21.4mmolL L，肌酐可达，肌酐可达1.8mmol1.8mmolL L，为，为尿毒症诊断目的之一。尿毒症诊断目的之一。 n血尿素浓度除受肾功能影响外，还遭到蛋白血尿素浓度除受肾功能影响外，还遭到蛋白质分解实践情况影响，如高蛋白饮食、胃肠质分解实践情况影响，如高蛋白饮食、胃肠道出血、口服类固醇激素等都可使血尿素浓道出血、口服类固醇激素等都可使血尿素浓度增高。此外血容量缺乏，除影响尿素从肾度增高。此外血容量缺乏，除影响尿素从肾小球滤过，还可因促进抗利尿激素分泌，添小球滤过，还可因促进抗利尿激素分泌，添加原尿中尿素

11、重吸收，显著升高血尿素。故加原尿中尿素重吸收，显著升高血尿素。故血肌酐测定较血尿素测定更能准确地反映肾血肌酐测定较血尿素测定更能准确地反映肾小球功能，但反响较愚钝；而血尿素升高幅小球功能，但反响较愚钝；而血尿素升高幅度较血肌酐显著，提示为肾前性肾衰。度较血肌酐显著，提示为肾前性肾衰。 3血清尿酸测定血清尿酸测定 尿酸是嘌呤类的终末代尿酸是嘌呤类的终末代谢产物，血清尿酸谢产物，血清尿酸(SUA)主要从肾脏排出，主要从肾脏排出，肾功能减退时肾功能减退时SUA增高。尿酸可由肾小球滤增高。尿酸可由肾小球滤过和肾小管排泌，但大部分被肾小管重吸收，过和肾小管排泌，但大部分被肾小管重吸收，最后仅排出滤过量的

12、最后仅排出滤过量的8。在严重衰竭时可。在严重衰竭时可有部分尿酸从肾小管排泌，慢性尿毒症时有部分尿酸从肾小管排泌，慢性尿毒症时SUA的增高程度不明显。各种缘由所致尿酸的增高程度不明显。各种缘由所致尿酸生成异常增多，如原发性或继发性痛风者，生成异常增多，如原发性或继发性痛风者，SUA可显著升高。可显著升高。 4血半胱氨酸蛋白酶抑制剂血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C测定测定 半胱氨半胱氨酸蛋白酶抑制剂酸蛋白酶抑制剂(cystatin)可分为可分为A、B、C等等几种。其中几种。其中cystatinC(cys C)又称胱抑素，属又称胱抑素，属非糖基化的碱性蛋白质，分子量约非糖基化的碱性蛋白质，分子量约13kD，

13、是，是超家族成员之一，机体内几乎一切的有核细超家族成员之一，机体内几乎一切的有核细胞均能产，产生率多处在相对衡定形状。胞均能产，产生率多处在相对衡定形状。cys C完全经由完全经由肾小球滤过并几乎全部被近曲肾小球滤过并几乎全部被近曲小管重吸收和分解，因此尿中浓度很低，仅小管重吸收和分解，因此尿中浓度很低，仅0.03-0.3mgL。n在血清或血浆中较为稳定，待测血标在血清或血浆中较为稳定，待测血标本低温储存数星期乃至数个月亦不降本低温储存数星期乃至数个月亦不降解，血浓度检测的反复性良好，变异解，血浓度检测的反复性良好，变异系数系数33，且血清中胆红素、血红蛋，且血清中胆红素、血红蛋白和甘油三脂等

14、物质均对测定无干扰白和甘油三脂等物质均对测定无干扰作用，因此适用于在临床上常规运用。作用，因此适用于在临床上常规运用。 临床意义：血临床意义：血cysC是一种可反映肾小是一种可反映肾小球滤过功能的较为理想的内源性物质，球滤过功能的较为理想的内源性物质，其浓度与肾小球滤过率呈良好的线性其浓度与肾小球滤过率呈良好的线性关系，线性关系显著优于血肌酐，因关系，线性关系显著优于血肌酐，因此能更准确反映此能更准确反映GFR，特别是在肾功，特别是在肾功能仅轻度减退时，敏感性高于血肌酐。能仅轻度减退时，敏感性高于血肌酐。 5氨甲酰血红蛋白测定氨甲酰血红蛋白测定 血液中的尿素较易进血液中的尿素较易进入红细胞内而

15、被分解成铵入红细胞内而被分解成铵(NH4)和氰酸盐和氰酸盐(cyanate)，Hb在氰酸盐的作用下可构成氨甲酰在氰酸盐的作用下可构成氨甲酰血红蛋白血红蛋白(carbamylated hemoglobulin，CarHb)。此反响为不可逆反响，因此随着此反响为不可逆反响，因此随着CarHb在红细在红细胞内不断构成而浓度逐渐增高。血液胞内不断构成而浓度逐渐增高。血液CarHb浓浓度虽与血清尿素浓度有关，但它反响的不是即度虽与血清尿素浓度有关，但它反响的不是即刻的尿素浓度，而是患者近刻的尿素浓度，而是患者近4星期左右期间尿素星期左右期间尿素的平均程度。在鉴别急、慢性肾衰和评价血透的平均程度。在鉴别急

16、、慢性肾衰和评价血透析疗效上，较单次血尿素、肌酐测定更有价值。析疗效上，较单次血尿素、肌酐测定更有价值。 6中分子物质测定中分子物质测定 中分子物质是指血清中分子物质是指血清中分子量在中分子量在2003000的物质，是引起尿的物质，是引起尿毒症患者诸多并发症的主要毒素，包括甲毒症患者诸多并发症的主要毒素，包括甲基胍、胍基乙酸、酚、羟基酚酸、芳香烃、基胍、胍基乙酸、酚、羟基酚酸、芳香烃、吲哚类物质、胺和多胺类等。测定尿毒症吲哚类物质、胺和多胺类等。测定尿毒症患者血清中中分子物质，对于估计疾病的患者血清中中分子物质，对于估计疾病的严重程度及血液透析治疗的效果有一定价严重程度及血液透析治疗的效果有一

17、定价值。目前临床上大多用高效液相层析测定值。目前临床上大多用高效液相层析测定血清中中分子物质总量。血清中中分子物质总量。 (三三)肾血流量测定肾血流量测定 肾血流量肾血流量(RBF)或肾血浆流量或肾血浆流量(RPF)是指单位时间内是指单位时间内流经肾脏的全血或血浆量。可用对氨基马尿酸流经肾脏的全血或血浆量。可用对氨基马尿酸(PAH)或或碘锐特肾去除实验进展测定，但多运用碘锐特肾去除实验进展测定，但多运用PAH。PAH主主要由近端小管排泌排出。当血浆中要由近端小管排泌排出。当血浆中PAH浓度很低浓度很低(40mmolL，FeNa1。而肾前性氮质血症的肾。而肾前性氮质血症的肾小管没有损坏，但血容量

18、缺乏，钠滤过量减少，小管没有损坏，但血容量缺乏，钠滤过量减少，且肾小管最大限制地重吸收钠，以维持血容量，且肾小管最大限制地重吸收钠，以维持血容量，故尿钠浓度故尿钠浓度20mmolI，FeNa25，120min55 临床意义：临床意义：120min排出率降低，阐明肾排出率降低，阐明肾小管排泌功能损害；小管排泌功能损害；50-40为轻度损为轻度损害，害，3925为中度损害，为中度损害，2410为重度损害，为重度损害， 10为严重损害。为严重损害。(2)对氨基马尿酸最大排泄率实验：对氨基马尿酸对氨基马尿酸最大排泄率实验：对氨基马尿酸最大排泄率最大排泄率(TmPAH)，可较好地代表肾小管排泌，可较好地

19、代表肾小管排泌功能，但该法操作费事，不适用于常规开展，仅功能，但该法操作费事，不适用于常规开展，仅用于研讨性质的实验中。静脉滴定用于研讨性质的实验中。静脉滴定PAH，使血中，使血中浓度逐渐到达浓度逐渐到达600mgL，肾脏去除，肾脏去除PAH才干到才干到达最大限制。达最大限制。 计算：计算：TmPAH=尿尿PAH总量总量肾小球滤液肾小球滤液PAH总量总量=UPAHVPPAHCin 参考值：成人参考值：成人6090mgmin 临床意义：反映有功能的肾小管的数量和质量。临床意义：反映有功能的肾小管的数量和质量。 3肾小管和集合管水、电解质调理功能检查肾小管和集合管水、电解质调理功能检查 (1)尿比

20、重与尿渗量测定：尿比重和尿渗量尿比重与尿渗量测定：尿比重和尿渗量都能反映尿中溶质的含量，但尿比重易受溶都能反映尿中溶质的含量，但尿比重易受溶质微粒大小和性质的影响，如蛋白质等分子质微粒大小和性质的影响，如蛋白质等分子量较大的微粒均可使尿比重显著增高；而尿量较大的微粒均可使尿比重显著增高；而尿渗量那么反映尿中各种溶质微粒的总数目，渗量那么反映尿中各种溶质微粒的总数目，而与溶质分子相对分量、微粒体积大小无关，而与溶质分子相对分量、微粒体积大小无关，因此测定尿渗量比尿比重更能反映肾浓缩和因此测定尿渗量比尿比重更能反映肾浓缩和稀释才干。稀释才干。 4肾小管和集合管酸碱调理功能检查肾小管和集合管酸碱调理

21、功能检查 (1)H总排泄量测定总排泄量测定 (2)氯化铵负荷实验氯化铵负荷实验(酸负荷实验酸负荷实验)： (3)HC03-负荷实验负荷实验(碱负荷实验碱负荷实验)： (五五)肾功能实验方法的选择肾功能实验方法的选择肾功能实验的敏感度及其所反映的肾单位功能各有肾功能实验的敏感度及其所反映的肾单位功能各有不同，因此应根据病人的详细情况选用适当的检查不同，因此应根据病人的详细情况选用适当的检查方法。选择时留意以下几点：方法。选择时留意以下几点：必需明确检查的目必需明确检查的目的，是为了早期诊断、估计预后，还是为了察看病的，是为了早期诊断、估计预后，还是为了察看病情。情。按照所需检查的肾脏病变部位，选

22、择与之相按照所需检查的肾脏病变部位，选择与之相应的功能实验，方法运用由简到精、由易到难。应的功能实验，方法运用由简到精、由易到难。欲分别了解左、右肾的功能时，需插入导尿管分别欲分别了解左、右肾的功能时，需插入导尿管分别搜集左、右肾尿液。在评价检查结果时，必需结合搜集左、右肾尿液。在评价检查结果时，必需结合病人的病情和其他临床资料，进展全面分析，最后病人的病情和其他临床资料，进展全面分析，最后作出判别。作出判别。 二、尿蛋白和尿酶检查 n尿蛋白检查n尿酶的检测n尿蛋白和尿酶检查的选择 (一一)尿蛋白检查尿蛋白检查 虽然安康成人约有虽然安康成人约有1015kg24h血浆蛋白流经血浆蛋白流经肾循环，但从尿中排出蛋白总量肾循环，但从尿中排出蛋白总量100mgL或或150mg24h尿，尿，尿蛋白定性实验呈阳性反响称为蛋白尿。蛋白尿是尿蛋白定性实验呈阳性反响称为蛋白尿。蛋白尿是肾脏疾病最常见表现之一，根据发生的病理生理机肾脏疾病最常见表现之一，根据发生的病理生理机制不同，可分为：肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白制不同，可分为：肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、混